糾正糾正措施和預(yù)防措施

1、糾正糾正措施和預(yù)防措施第1頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二概 念GB/T19000:2000 idt ISO9000：2000 質(zhì)量管理體系 基礎(chǔ)和術(shù)語中對(duì)糾正、糾正措施和預(yù)防措施的定義 第2頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二概念規(guī)定的水平持續(xù)改進(jìn)糾正措施糾正預(yù)防措施第3頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二如何對(duì)不合格進(jìn)行糾正售后不合格服務(wù)/更換確認(rèn)不合格在顧客處查庫退回不合格品檢查現(xiàn)場(chǎng)半成品/成品，制造不合格？Yes檢查庫房采購產(chǎn)品/成品返工返修降級(jí)使用讓步偏離許可No采購件不合格供應(yīng)商內(nèi)部查庫供方組織顧客要點(diǎn)1：不合格

2、品要全面追溯，防止遺漏；要點(diǎn)2：已經(jīng)追溯的不合格品應(yīng)做好標(biāo)識(shí)，防止非預(yù)期使用；確定不合格影響范圍追回已交付產(chǎn)品/在途產(chǎn)品內(nèi)部不合格第4頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二在管理方面如何進(jìn)行糾正：例子：將失效的文件從現(xiàn)場(chǎng)收回；對(duì)編制錯(cuò)誤的文件進(jìn)行修訂完善；對(duì)遺漏的工作在xx日期前完成；第5頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二糾正、糾正措施和預(yù)防措施的區(qū)別 類別項(xiàng)目糾正糾正措施預(yù)防措施對(duì)象已發(fā)生的不合格已發(fā)生的不合格潛在的不合格要求消除不合格現(xiàn)象消除產(chǎn)生不合格的原因消除產(chǎn)生不合格的原因工作方法遏制、返工、返修、更換、報(bào)廢糾正尋找根本原因針對(duì)根本原因采取措

3、施通過理論計(jì)算、數(shù)理統(tǒng)計(jì)、經(jīng)驗(yàn)判斷發(fā)現(xiàn)潛在的不合格第6頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二感冒糾正糾正措施預(yù)防措施打針吃藥，感冒痊愈出門帶傘，有備無患經(jīng)常鍛煉、增強(qiáng)體制不會(huì)再淋雨避免其它疾病現(xiàn)象：出現(xiàn)感冒癥狀，身體不適Example 例子之一第7頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二問題感 冒現(xiàn)象身體出現(xiàn)感冒癥狀，感覺不適糾正打針吃藥，消除感冒癥狀第一層原因淋 雨第二層原因天氣下雨在室外活動(dòng)沒帶傘第三層原因不可避免，無法采取措施上下班或有事要辦理沒看天氣預(yù)報(bào)對(duì)策不可避免，無法采取措施每天收看天氣預(yù)報(bào)并帶傘Example 例子之一第8頁，共77頁，202

4、2年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二不合格：A商店的玻璃門被撞破了糾正糾正措施預(yù)防措施更換一塊新的玻璃為了不再發(fā)生，在新玻璃上用白筆畫了一個(gè)眼睛在新商店裝修時(shí)，也在玻璃門上用白筆畫一個(gè)眼睛（舉一反三）在玻璃門前加裝防滑墊Example 例子之二第9頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二Example 例子之三一天五位好朋友聚餐，正享受著美味佳肴，正熱烈地聊著天 AB第10頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二突然大家發(fā)現(xiàn)朋友A左臉黑了，于是趕緊告訴他并擦干凈了，并繼續(xù)享用晚餐。請(qǐng)注意，面對(duì)問題“左臉黑了”大家都沒有問個(gè)為什么，之后會(huì)發(fā)生什么呢？ABAE

5、xample 例子之三第11頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二過了兩分鐘，大家驚奇地發(fā)現(xiàn)朋友A的左臉又黑了！這次擦干凈后大家才想起來要問左臉為什么會(huì)黑？于是現(xiàn)原來朋友A的左手是黑的，他喜歡邊吃邊用手摸下臉，因此臉黑了。發(fā)現(xiàn)這個(gè)原因后大家又繼續(xù)興高采烈地聊天了。請(qǐng)注意：雖然這次教訓(xùn)讓大家問“左臉為什么會(huì)黑”并找到是由于左手黑的原因，但是大家沒有接著問“為什么左手會(huì)黑”這第二個(gè)為什么，因此下面又會(huì)發(fā)生什么呢？ABAExample 例子之三第12頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二沒過三分鐘，朋友A的左臉又黑了，這下大家受不了了，趕緊順藤摸瓜發(fā)現(xiàn)還是由于

6、他的左手黑的原因?qū)е?，但這次大家才想起來還要問一下為什么他的左手會(huì)黑，找了半天才發(fā)現(xiàn)原來是A左邊的朋友B右肩上有黑灰，A還喜歡邊吃邊拍B右肩從而使左手粘上黑灰并傳到臉上，發(fā)現(xiàn)這個(gè)原因后大家趕緊又將朋友B的右肩擦干凈，又回到美餐的享用中。請(qǐng)注意：大家又忘了問第三個(gè)“為什么”，即為什么朋友B的右肩會(huì)有黑灰？Example 例子之三第13頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二 ABAExample 例子之三第14頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二因此，五分鐘后大家又發(fā)現(xiàn)朋友A的左臉又黑了！這下大家都快瘋了！一檢查還是由于朋友B的右肩有黑灰所致。明明剛才擦干

7、凈了，怎么又有黑灰呢？這時(shí)大家才想起來剛才應(yīng)該還要問問第三個(gè)“為什么”，即為什么朋友B的右肩會(huì)有黑灰？而要找到這個(gè)“為什么”的原因則困難得多，但最終大家還是找到了：原來是那個(gè)裝黃酒的壺，這個(gè)用來裝黃酒的壺經(jīng)常要在火上加熱，因而壺底結(jié)滿了黑灰，而朋友B身后的空間很小，因此侍者拎著壺倒酒時(shí)就將壺底的黑灰蹭到了朋友B的右肩上，從而導(dǎo)致朋友A拍其右肩時(shí)左手粘上黑灰并摸到左臉上。 Example 例子之三第15頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二 ABAExample 例子之三第16頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二找到了這個(gè)根本原因后，采取了增加朋友B身后

8、行走空間、擦干凈壺底及倒酒時(shí)杜絕壺蹭到人的措施后，朋友A的臉就再也沒有黑過了！ Example 例子之三第17頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二看到了吧：1、由于我們沒有堅(jiān)持問“為什么”問下去，導(dǎo)致可憐的朋友A的左臉重復(fù)地黑了三次。同樣，在工作中由于我們未堅(jiān)持問“為什么”，就導(dǎo)致了同樣的質(zhì)量事故或安全隱患重復(fù)地出現(xiàn)。2、只有找到根本原因后，可憐的朋友A的左臉就再也沒有黑過了。同樣，在工作中我們只有堅(jiān)持問“為什么”直至找到根本原因采取相應(yīng)的糾正預(yù)防措施，質(zhì)量事故或安全隱患就不會(huì)重復(fù)出現(xiàn)了。3、其實(shí)找到根本原因并不難，我們被要求通常要問五個(gè)為什么，但實(shí)際上也許問不到五個(gè)為什

9、么就會(huì)找到根本原因，例如上面這個(gè)例子我們就只問了三個(gè)為什么。盡管如此，我們面對(duì)問題一定要堅(jiān)持問為什么，直至找到根本原因?yàn)橹梗xample 例子之三第18頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二既然針對(duì)根本原因的糾正措施很重要，那么如何從不合格現(xiàn)象分析到根本原因呢？推薦采用康明斯公司從三個(gè)方面進(jìn)行五個(gè)為什么分析的根本原因分析法第19頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二What is Root Cause Analysis?什么是根本原因分析法 摘要：根本原因分析法能解答工作中的難題。根本原因分析法（RCA）是一種發(fā)現(xiàn)故障的首要或根本原因的逐步分析方法。每

10、臺(tái)設(shè)備故障的發(fā)生都有許多原因。導(dǎo)致故障發(fā)生的過程是一個(gè)遞進(jìn)的過程。而一個(gè)根本原因分析法調(diào)查活動(dòng)則會(huì)循著最終故障直至找到真正的根本原因進(jìn)行因果分析，非常類似偵探破案。第20頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二 根本原因分析法是一種“問題”解決方法。根本原因分析法與康明斯七步工作法直接相輔相成。根本原因分析法能找到故障的首要根本原因，而非其表面現(xiàn)象。有許多方法我們可以用來找到根本原因。如魚刺圖（ 因果分析圖），頭腦風(fēng)暴，因果矩陣圖，五個(gè)為什么等）What is Root Cause Analysis?什么是根本原因分析法第21頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分

11、，星期二Why Root Cause Analysis Makes Sense 為什么根本原因分析法有意義我們所有人都對(duì)重復(fù)性出現(xiàn)的問題痛恨不已，但經(jīng)常是束手無策。原因很簡(jiǎn)單，問題就出在我們自己，解決問題只是停留在表面，沒有“打破砂鍋問到底”，沒有找到根本原因，因而最終形成了問題臨時(shí)性消除后又出現(xiàn)再消除再出現(xiàn)的惡性循環(huán)。下面這個(gè)例子很生動(dòng)地說明了由于找不到根本原因?qū)е聠栴}是如何重復(fù)發(fā)生的：第22頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二Why Root Cause Analysis Makes Sense為什么根本原因分析法有意義根本原因分析法的步驟、流程根本原因分析法最常見的

12、一項(xiàng)內(nèi)容是，提問為什么會(huì)發(fā)生當(dāng)前情況，對(duì)可能的答案進(jìn)行頭腦風(fēng)暴并記錄。然而，再逐一對(duì)每個(gè)答案為一個(gè)為什么，并記錄下原因。 根本原因分析法的目的就是要努力找出問題的作用因素，并對(duì)所有的原因進(jìn)行分析。 這種方法通過反復(fù)問一個(gè)為什么，更加明確問題本身，直到發(fā)現(xiàn)根本原因。 找到根本原因后，就要進(jìn)行下一個(gè)步驟：評(píng)估消除根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。 這是另一個(gè)獨(dú)立的過程，一般被稱之為糾正措施。 當(dāng)我們?cè)趯ふ腋驹虻臅r(shí)候，必須要記住對(duì)每一個(gè)業(yè)已找出的原因也要進(jìn)行評(píng)估，給出改正的辦法，因?yàn)檫@樣做也將有助于整體改善和提高。第23頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二EFFEC

13、T效果MACHINE機(jī)器METHOD方法MEASUREMENT測(cè)量MANPOWER人MATERIAL 材料ISHIKAWA DIAGRAM魚刺圖Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具 第24頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具頭腦風(fēng)暴：得到好點(diǎn)子的最好辦法就是收集許多點(diǎn)子并從最合適的點(diǎn)子中試出最好的。腦風(fēng)暴時(shí)：首先從靜靜地思考開始勿批評(píng)或點(diǎn)評(píng)想快捷的話,就得指望好點(diǎn)子點(diǎn)子越多越好勿解釋說明 避免急著試圖找出問題的解決方法鼓勵(lì)由發(fā)散性思維進(jìn)而升華到聚斂性思維如下這些話語很有

14、害： The boss will NEVER go for it.”頭永遠(yuǎn)不會(huì)同意“If it aint broke dont fix it”沒壞就不要去管它“Yes, BUT.”說的對(duì)，但是“Weve always done it THIS way.”我們一直是這么做的第25頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二 因果分析矩陣是一個(gè)列舉因果并一一對(duì)應(yīng)的圖表，如下是一個(gè)例表Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具第26頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二Root Cause Analysis - 5 Whys根本原因分析法

15、五個(gè)為什么利用問“五個(gè)為什么”去深化原因分析并輔以頭腦風(fēng)暴方法五個(gè)為什么舉例： 我的汽車總是沒油為什么會(huì)經(jīng)常性地沒油 因?yàn)槿加托孤?為什么會(huì)燃油泄漏 因?yàn)槿加凸苈酚卸礊槭裁慈加凸苈酚卸?因?yàn)楣苈芬呀?jīng)腐蝕了為什么會(huì)腐蝕 因?yàn)楣苈防匣?橡膠脆化為什么膠管脆化因?yàn)闊o定期更換的預(yù)防性維護(hù)規(guī)定第27頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二Root Cause Analysis, cont.根本原因分析法（續(xù)） 根本原因分析法所解決的是要找到任一不合格的根本原因。如：?jiǎn)栴}：提供給顧客的產(chǎn)品由于活栓斷而散架了原因是活栓斷了 糾正措施：換掉斷了的活栓我們這么做，分析出根本原因并解決了嗎第28

16、頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二Root Cause Analysis, cont. 根本原因分析法 （續(xù)）答案當(dāng)然是否定的。顧客已經(jīng)知道活栓斷了。 這里所要做的是從如下方面找出活栓斷背后的根本原因通過金相分析會(huì)得到什么信息？是否因?yàn)槟骋贿^程更改而導(dǎo)致上述失效？而且?guī)缀跏菍?duì)每一問題都會(huì)有不止一個(gè)根本原因如果發(fā)現(xiàn)一個(gè)線索則順著這一線索一直跟蹤下去第29頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二When is Root Cause Analysis appropriate?何時(shí)實(shí)施根本原因分析法當(dāng)需要制定糾正措施的時(shí)候當(dāng)客戶要求掌握問題的時(shí)候當(dāng)要采取彌補(bǔ)措

17、施而需要根本原因分析法時(shí)當(dāng)涉及到工藝、生產(chǎn)或其要求時(shí)需要理解及定義問題的時(shí)候作為現(xiàn)場(chǎng)檢查、取證活動(dòng)的一部分時(shí)第30頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二How do we determine effective RCA? 如何有效開展根本原因分析法在做根本原因分析法時(shí)我們用到了一些有效的工具沒有是否開展相應(yīng)的驗(yàn)證并作為頭腦風(fēng)暴、圖表分析活動(dòng)的一部分所開展的試驗(yàn)是否再現(xiàn)了失效模式是否改進(jìn)了系統(tǒng)或程序以消除根本原因是否更新了FMEA及控制計(jì)劃第31頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二Examples and Application 舉例及應(yīng)用 在顧客處做試

18、驗(yàn)時(shí)水泵失效 水泵失效軸承失效（可視）金屬疲勞失效（通過金相分析）缺乏潤(rùn)滑（感溫變色試驗(yàn)）潤(rùn)滑油箱干了缺乏相應(yīng)加油程序?yàn)槭裁礊槭裁礊槭裁礊槭裁礊槭裁吹?2頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二Examples and Application舉例及應(yīng)用問題描述：由于不小心被鐵錘砸了導(dǎo)致拇指受傷這是個(gè)問題描述還是只是個(gè)表面現(xiàn)象描述？如果不是真正的問題描述，那么我們?cè)撊绾巫髅枋鋈绻脝栁鍌€(gè)為什么方法會(huì)是什么樣的結(jié)果呢第33頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二Root Cause Analysis 根本原因分析根本原因分析法就是永遠(yuǎn)不要只滿足于表面現(xiàn)象根本原因

19、分析法應(yīng)該指出如何通向根本原因的思路和方法確保根本原因分析法提出的行動(dòng)計(jì)劃在解決方案的實(shí)施中得以貫徹問題得到“解決”后還要進(jìn)行后續(xù)的跟蹤和評(píng)估以確保分析成果得到充分運(yùn)用以下是詳細(xì)的“從三個(gè)方面進(jìn)行五個(gè)為什么分析”的例子和應(yīng)用第34頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二三個(gè)方面是：1、為什么會(huì)產(chǎn)生不合格？2、為什么會(huì)沒有檢測(cè)出不合格？3、為什么會(huì)流出不合格？第35頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二檢測(cè)A為什么？設(shè)備加工順序錯(cuò)亂為什么？設(shè)備故障為什么？絲錐夾具脫開主軸為什么？修改加工程序中的編碼（是完善程序而并非簡(jiǎn)單的將數(shù)據(jù)改回正確的值）工位主軸未攻絲糾

20、正措施A為什么會(huì)發(fā)生漏攻？人，機(jī)，材料、法某工序孔漏攻加工程序出現(xiàn)一個(gè)編碼錯(cuò)誤為什么會(huì)產(chǎn)生不合格的舉例第36頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二控制措施BWhy?以前類似產(chǎn)品的故障數(shù)據(jù)沒有系統(tǒng)的收集Why?FMEA中對(duì)于質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)偏低Why?控制計(jì)劃中沒有規(guī)定該項(xiàng)目要檢查Why?修訂FMEA控制程序，對(duì)以往產(chǎn)品的質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，并明確工作流程檢驗(yàn)指導(dǎo)書中沒有規(guī)定該項(xiàng)目要檢查為什么未能檢測(cè)到這個(gè)問題檢測(cè)缺少相應(yīng)的職責(zé)分配和工作流程為什么沒有檢測(cè)出不合格舉例（續(xù)）第37頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二C為什么在最終交付前零件反反復(fù)復(fù)返工4次了W

21、hy?為什么不合格發(fā)生后零件有7個(gè)月未交付了Why?為什么諸如零件擺放不正確（盡管首道工序執(zhí)行了）、在不合格品返工時(shí)零件又丟了Why?為什么派專人管理不合格品返工區(qū)域，對(duì)不合格品返工進(jìn)行100%的終檢不合格品控制流程失效Corrective Action C為什么不合格的流入到裝配線上不合格品控制零件問題太多為什么會(huì)流出不合格舉例（續(xù)）第38頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二確定根本原因的注意事項(xiàng)一、在實(shí)踐中，每一層原因往往將產(chǎn)生若干個(gè)下一層原因，形成金字塔結(jié)構(gòu)，如下圖所示：我們常常聽到的：不投入新設(shè)備就無法達(dá)到要求我們常常聽到的：到了一段時(shí)間本來就是要壞的買車需要大量

22、的投入，成本高屬于常識(shí)、公理、經(jīng)驗(yàn)和必然規(guī)律的范疇淋雨感冒沒帶傘沒有小轎車沒有看天氣預(yù)報(bào)天要下雨第39頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二在多個(gè)根本（末端）原因中間，應(yīng)按照以下原則進(jìn)行篩選：1、選擇成本最低的，摒棄經(jīng)濟(jì)性差的；2、選擇組織自身可以控制的，摒棄理想化和具體操作實(shí)施起來困難的；3、摒棄屬于常識(shí)、公理、經(jīng)驗(yàn)和必然規(guī)律范疇內(nèi)的，因?yàn)槲覀兏緹o法改變它，只能利用它。第40頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二二、分析到什么樣的程度，才算是找到根本原因了呢？1、一定要分析到可以直接采取措施的程度，如“缺少相應(yīng)的職責(zé)分配和工作流程”。2、當(dāng)下一層原因

23、是公理或必然規(guī)律時(shí)，就可以停止分析。如“加工程序出現(xiàn)一個(gè)編碼錯(cuò)誤”。注：以上兩條要聯(lián)合應(yīng)用。不一定非要分析5層，有時(shí)3層就夠了，也可能分析到7層才能找到根本原因；第41頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二制定糾正措施的三個(gè)誤區(qū)需要防止陷入將“現(xiàn)象”作為“原因”的誤區(qū)，如以下分析過程就是錯(cuò)誤的：1、感冒身體出現(xiàn)感冒癥狀，感覺不適身體內(nèi)有病毒打針吃藥，消滅病毒問題解決；（體內(nèi)產(chǎn)生病毒是人體的正常生理機(jī)能，對(duì)產(chǎn)生病毒的原因沒有展開分析）2、某產(chǎn)品在顧客處發(fā)生后工程不良A尺寸不合格嚴(yán)格控制A尺寸問題解決；（由于對(duì)A尺寸不合格的原因沒有做進(jìn)一步分析，使得“嚴(yán)格控制A尺寸”變成口號(hào)和

24、空話，實(shí)際無法操作）以上兩個(gè)例子中，黑體字部分均為現(xiàn)象，根據(jù)現(xiàn)象制定措施不能防止問題再次發(fā)生。第42頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二需要防止陷入“對(duì)策”和“原因”不能對(duì)應(yīng)的誤區(qū)，如以下對(duì)策制定就是錯(cuò)誤的：1、產(chǎn)品的一種主要售后故障未納入FMEA分析FMEA小組成員對(duì)售后故障的模式?jīng)]有系統(tǒng)收集將該主要故障納入FMEA分析；第43頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二防止陷入將“原本就應(yīng)該完成的工作”當(dāng)做對(duì)策的誤區(qū)，如以下對(duì)策制定就是錯(cuò)誤的：1、某工序當(dāng)日首自檢記錄未按要求填寫未按三檢制要求填寫質(zhì)量記錄按作業(yè)指導(dǎo)書要求執(zhí)行三檢制并填寫質(zhì)量記錄；2、在顧

25、客處由于產(chǎn)品漏序, 造成1件后工程不良操作者未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)指導(dǎo)書要求操作者嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)指導(dǎo)書要求； 原本就應(yīng)該完成的工作沒有完成，說明原有的管理流程已經(jīng)出現(xiàn)問題，所以不能再用原有的流程作為控制措施第44頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二對(duì)于執(zhí)行性不好造成的問題，應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行考慮：1、是否是因?yàn)楝F(xiàn)有管理制度不完善或有漏洞造成未按要求執(zhí)行；2、確認(rèn)是“未執(zhí)行”還是“執(zhí)行的操作性差”，如果是不易操作，應(yīng)從改善操作條件的角度加以考慮；3、如果以上兩條均不適用，可謹(jǐn)慎采用“培訓(xùn)”的方法，且應(yīng)保留培訓(xùn)的記錄。同時(shí)，應(yīng)從 “舉一反三”的角度加以考慮，查找同類產(chǎn)品/工序是否存在

26、相近似的問題，一并加以解決。注意：“舉一反三”的對(duì)策是糾正措施的范疇，而不屬于預(yù)防措施。第45頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二也可以問4個(gè)問題1) 程序是自動(dòng)的嗎?2) 有程序文件/作業(yè)指導(dǎo)書嗎？3) 員工經(jīng)過培訓(xùn)了嗎？4) 員工是否遵循程序？5）培訓(xùn)合格的員工，并且遵守了程序，但仍然犯錯(cuò)，那么工序上有沒有防錯(cuò)（防呆）？第46頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二防錯(cuò)（防呆）介紹第一節(jié) 防錯(cuò)法概述防錯(cuò)法日文稱PKKA-YOKE,又稱愚巧法、防呆法。意即在過程失誤發(fā)生之前即加以防止。是一種在作業(yè)過程中采用自動(dòng)作用、報(bào)警、標(biāo)識(shí)、分類等手段，使作業(yè)人員不

27、特別注意也不會(huì)失誤的方法。第47頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二失誤原因原因歸類所占比例忘記人77.8%對(duì)過程/作業(yè)不熟悉人缺乏工作經(jīng)驗(yàn)人故意失誤人疏忽人行動(dòng)遲緩人缺乏適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)指導(dǎo)方法11.1%突發(fā)事件設(shè)備11.1%從上表可以看出，在導(dǎo)致失誤的原因中，人占了絕大部分（77.8%），其次為作業(yè)方法和設(shè)備原因。第48頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二一、對(duì)待失誤的兩種出發(fā)點(diǎn) 人為失誤所占的比重很大，這是很多質(zhì)量學(xué)者和公司管理層很早就認(rèn)識(shí)到的，長(zhǎng)期以來，一直被各大公司沿用的防止人為失誤的主要措施是“培訓(xùn)與懲罰”，即對(duì)作業(yè)者進(jìn)行大量培訓(xùn)，管理人員每每

28、勸戒作業(yè)者工作要更加認(rèn)真和努力,確實(shí),通過培訓(xùn),可以避免相當(dāng)一部分人為失誤，比如由對(duì)過程/作業(yè)不熟悉，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)、缺乏適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)指導(dǎo)所導(dǎo)致的失誤。但由于人為疏忽、忘記等所造成的失誤卻很難防止。經(jīng)長(zhǎng)期以來的大量實(shí)踐及質(zhì)量學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：懲罰與教育相結(jié)合的防錯(cuò)方式并不怎么成功。1、傳統(tǒng)的失誤防止方式第49頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二一、對(duì)待失誤的兩種出發(fā)點(diǎn)（1）全檢產(chǎn)品但不增加作業(yè)者負(fù)擔(dān)。（2）必須滿足poka-yoke規(guī)定操作要求，作業(yè)過程方可成。（3）低成本。（4）實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)失誤，實(shí)時(shí)反饋。 POKA-YOKE防錯(cuò)法具有以下特點(diǎn)：兩類防錯(cuò)模式的比較比較可知，傳統(tǒng)防錯(cuò)

29、方式通過培訓(xùn)和懲罰解決了部分失誤，而POKA-YOKE可以從根本上解決失誤問題。第50頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二二、POKA-YOKE的四種模式POKA-YOKE針對(duì)不同的過程和失誤類別，分別采用不同的防錯(cuò)模式，分別是：1、有形POKA-YOKE防錯(cuò)。3、編組和計(jì)數(shù)式POKA-YOKE防錯(cuò)。2、有序POKA-YOKE防錯(cuò)。4、信息加強(qiáng)POKA-YOKE防錯(cuò)。第51頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二第二節(jié) 防錯(cuò)技術(shù)與工具防錯(cuò)法是一門技術(shù), 有一系列技術(shù)和工具用于各類過程的錯(cuò)誤防止. 一、防錯(cuò)思路下表列明了不同的防錯(cuò)思路及其策略 第52頁，共

30、77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二防錯(cuò)思路目 標(biāo)方 法評(píng)價(jià)消除消除可能的失誤通過產(chǎn)品及制造過程的重新設(shè)計(jì),加入poka-yoke方法最好替代用更可靠的過程代替目前的過程以降低失誤運(yùn)用機(jī)器人技術(shù)或自動(dòng)化生產(chǎn)技術(shù)較好簡(jiǎn)化使作業(yè)更容易完成合并生產(chǎn)步驟，實(shí)施工業(yè)工程改善較好檢測(cè)在缺陷流入下工序前對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)并剔除使用計(jì)算機(jī)軟件,在操作失誤時(shí)予以告警；采用標(biāo)識(shí)防止誤用較好減少將失誤影響降至最低采用保險(xiǎn)絲進(jìn)行過載保護(hù)等好第53頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二1、消除失誤 削除失誤是最好的防錯(cuò)方法。 因?yàn)槠鋸脑O(shè)計(jì)角度即考慮到可能出現(xiàn)的作業(yè)等失誤并用防錯(cuò)方法進(jìn)行預(yù)防

31、。 這是從源頭防止失誤和缺陷的方法，符合質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)性原則, 是防錯(cuò)法的發(fā)展方向。第54頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二例：錄音帶上若錄有重要的資料想永久保存時(shí)，則可將側(cè)邊防再錄孔之一小塊塑料片剝下，便能防止再錄音。 第55頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二臺(tái)式?jīng)_壓機(jī)的雙啟動(dòng)按鈕, 只有同時(shí)按下兩側(cè)按鈕, 沖頭才會(huì)落下, 按下單側(cè)按鈕, 沖頭不會(huì)動(dòng)作, 這就防止了由于作業(yè)員失誤造成的人身傷害和產(chǎn)品缺陷。第56頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二電動(dòng)工具、附件, 說明書及合格證作為一個(gè)一體化包裝送至客戶, 但總是發(fā)生漏裝或錯(cuò)裝

32、事件. 在對(duì)裝配線員工進(jìn)行培訓(xùn)及懲罰后效果均不明顯.設(shè)計(jì)專用包裝模板, 每位包裝員工人手一個(gè). 模板設(shè)計(jì)成凹型,如果少了一件, 模板中相對(duì)應(yīng)的位置就是空的, 可以立即發(fā)現(xiàn)。第57頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二開銀行保險(xiǎn)箱時(shí)，須以顧客之鑰匙與銀行之鑰匙，同時(shí)插入鑰匙孔，才能將保險(xiǎn)箱打開。 第58頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二砂箱（上下箱）定位銷，防止錯(cuò)箱。 第59頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二個(gè)人計(jì)算機(jī)與監(jiān)視器(monitor)或打印機(jī)之連結(jié)線用不同之形狀設(shè)計(jì),使其能正確連接起來。 第60頁，共77頁，2022年

33、，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二2、替代法 替代法是對(duì)硬件設(shè)施進(jìn)行更新和改善， 使過程不過多依賴于作業(yè)人員，從而降低由于人為原因造成的失誤(占失誤的部分)。這種防錯(cuò)方法可以大大防低失誤率，為一種較好的防錯(cuò)方法，缺點(diǎn)在于投入過大，另外由于設(shè)備問題導(dǎo)致的失誤無法防止。 第61頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二抽水馬桶之水箱內(nèi)設(shè)有浮球，水升至某一高度時(shí)，浮球推動(dòng)拉桿，切斷水源。 第62頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二電梯超載時(shí)，門關(guān)不上，電梯不能上下，警告鐘也鳴起。 第63頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二廚房?jī)?nèi)之快鍋內(nèi)壓力過大時(shí)，則“液壓閥”就開啟，使鍋內(nèi)之壓力外液以免造成爆炸之危機(jī)。 第64頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二3、簡(jiǎn)化 簡(jiǎn)化是通過合并、削減等方法對(duì)單個(gè)作業(yè)流程進(jìn)行簡(jiǎn)化，流程越簡(jiǎn)單、出現(xiàn)操作失誤的概率越低。因此，簡(jiǎn)化流程為較好的防錯(cuò)方法之一，但流程簡(jiǎn)化并不能完全防止人為缺陷的產(chǎn)生。第65頁，共77頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)31分，星期二復(fù)雜工序的拆分，如福特T型車首創(chuàng)的汽車裝配流水線，即使是新員工，經(jīng)過簡(jiǎn)單的培訓(xùn)也