糖尿病病人護(hù)理(3)課件

1、關(guān)于糖尿病病人的護(hù)理 (3)第一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1一、概念 定義：糖尿病 是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。 長期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧５诙?，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2流行病學(xué)全世界人口約65億糖尿病病人2.85億中國人口約13億中國糖尿病患者約9千萬,居世界第一位。第三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3二、糖尿病的分類 1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特

2、殊類型糖尿病第四張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4臨床表現(xiàn)第五張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月5臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群1. 典型癥狀：“三多一少”，視力模糊； 皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致。 女性外陰搔癢 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等2. 多數(shù)病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診3. 反應(yīng)性低血糖4. 圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高5. 健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高第六張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月6多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿第七張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月7六、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并

3、發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足急性并發(fā)癥第八張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月8酮癥酸中毒(DKA) 1、概念：糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之。 (特點：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒) 2、誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、應(yīng)激等。急性并發(fā)癥第九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月9酮癥酸中毒(DKA)：3、臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來糖尿病癥狀加重；初期：糖尿病多飲（ polydispsia）、多尿(

4、polyuria)癥狀加重。繼之疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。 中期：代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。血糖可高達(dá) 30mmmol/L或以上，尿酮強(qiáng)陽性。 晚期：病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（ PH4.8mmol/L（50mg/dl） PH 7.35 尿：糖（） 酮（）急性并發(fā)癥第十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月11高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）病死率高達(dá)40%。多見于5070歲。誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥

5、物使用等。臨床表現(xiàn)： 嚴(yán)重高血糖 脫水 血滲透壓增高而無顯著的酮癥酸中毒。 神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷。實驗室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl） 血鈉可在155mmol/L 血漿滲透壓可達(dá)330460 mmol/L 急性并發(fā)癥第十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月12高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）病死率高達(dá)40%。多見于5070歲。誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。臨床表現(xiàn)： 嚴(yán)重高血糖 脫水 血滲透壓增高而無顯著的酮癥酸中毒。 神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷。實驗室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl

6、） 血鈉可在155mmol/L 血漿滲透壓可達(dá)330460 mmol/L 急性并發(fā)癥第十三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月13糖尿病高滲性昏迷是一種因嚴(yán)重高血糖、高血鈉、高滲透壓所致的脫水但無酮癥的綜合癥,病情危重,病死率較高,國外早期報告死亡率高達(dá)40-70%.第十四張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14感染皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥、皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染， 以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。急性并發(fā)癥第十五張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月15

7、大血管病變1.大中動脈的粥樣硬化： 冠狀動脈受累冠心病腦動脈受累腦血管疾病2型DM主要死亡原因肢體動脈粥樣硬化下肢痛、感覺異常、壞疽腎動脈腎功能受損截肢慢性并發(fā)癥第十六張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月16微血管病變病理改變： 1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織 2、微血管病變： 微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚慢性并發(fā)癥第十七張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月17微血管病變心?。?糖尿病心肌病：心肌內(nèi)微血管病變和心肌代謝紊亂導(dǎo)致心肌廣泛性灶性壞死，稱。 可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心臟自主神經(jīng)功能紊亂可引起心律失常。慢性并發(fā)癥第十八張，PPT共七十

8、七頁，創(chuàng)作于2022年6月18（2）周圍神經(jīng)為最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。神經(jīng)病變（3）自主神經(jīng)病變a 心血管 體位性低血壓、心律失常b 消化系統(tǒng) 胃消化障礙至腹脹c 膀胱受累 尿潴流、尿失禁d 生殖系統(tǒng) 陽痿、性功能障礙e其他 包括出汗及皮膚溫度異常、未察覺的低血糖及瞳孔改變（1）中樞神經(jīng)病變第十九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月19糖尿病足概念：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。 慢性并發(fā)癥第二十張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月

9、200級:有危險因素，無潰瘍1級：淺潰瘍，無感染2級：深潰瘍感染3級：深潰瘍感染骨病變或膿腫4級：局限性壞疽5級：全足壞疽Wagner分級第二十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月21七、實驗室檢查1.尿糖測定： 腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到810mmol/L，尿糖陽性。 陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2.血糖測定： 正常空腹血糖范圍為3.96.1mmol/L?？崭寡谴笥?.0mmol/L，餐后2小時血糖大于11mmol/L 是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。 第二十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月223、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）OGT

10、T: 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。準(zhǔn) 備：試驗前 3 天每日進(jìn)食碳水化合物200 g， 禁食10 小時以上方 法： 將75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服第一口糖后 2 小時取靜脈血測定血糖水平 第二十三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月23糖化血紅蛋白A1和糖化血漿清蛋白 糖化血紅蛋白A1測定科反映取血前8-12周血糖的總水平，果糖胺測定可反映糖尿病病人近2-3周內(nèi)血糖的總水平。意義：糖尿病控制情況的監(jiān)測指標(biāo)之一，但不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。血漿胰島素和C 肽測定 第二十四張，PPT共七

11、十七頁，創(chuàng)作于2022年6月24糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1：糖尿病癥狀+任意時間血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以確診2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以確診3：糖尿病癥狀+OGTT試驗中2小時血糖值 11.1mmol/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測一次，予以證實，診斷才能成立! 第二十五張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月25術(shù)語解釋：1.空腹：指810小時內(nèi)無任何熱量攝入2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕3.空腹血漿血糖(FPG)：正常值 3.96.1mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖調(diào)節(jié)受損(

12、IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl )5.空腹血漿血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)7.7mmol/L ( 139mg/dl ) 為正常 7.口服葡萄糖耐量減低(IGT) 7.811.0mmol/L (140199 mg/dl ) 為減低 8.口服葡萄糖耐量11.1mmol/L( 200mg/dl )，考慮糖尿病補(bǔ)充說明： 1.在急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下出現(xiàn)的血糖升高，不能診斷為糖尿病。 2.兒童糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。第二十六張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月26九、糖尿病的治療

13、 原則：早期治療、綜合治療、治療措施個性化 目的： 使血糖達(dá)到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥 延長壽命，降低死亡率 五架馬車健康教育飲食治療運(yùn)動治療藥物治療血糖監(jiān)測第二十七張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月27磺酰脲類格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑口服降糖藥分類促胰島素分泌劑胰島素增敏劑第二十八張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月28第二十九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月29胰島素治療胰島素的主要作用1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能 3）抑制糖原分解和糖的異生 4）抑制脂肪的分解 第三十張，PP

14、T共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月30適應(yīng)癥： 1 型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心肌梗塞、腦血管意外 外科圍手術(shù)期 妊娠與分娩 經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者 繼發(fā)性糖尿病第三十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月31治療措施第三十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月323.治療原則和治療方法1型糖尿病的治療：維持晝夜基礎(chǔ)胰島素水平約需全天胰島素的40%50%，剩余部分用于每餐前。 基礎(chǔ)胰島素方法：睡前和晨起注射中效胰島素。每天注射1 2次長效胰島素。 強(qiáng)化治療：餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效或長效胰島素。 2型糖尿病的治療

15、：胰島素作為補(bǔ)充治療。 空腹血糖(FPG ) 11.1 mmol/L者可每天注射2次中效胰島素，或加用速效胰島素，或用預(yù)混制劑（3:7諾和筆） FPG 13.916.7 mmol/L者按1型糖尿病的強(qiáng)化治療。 第三十三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月334. 胰島素治療時早晨空腹血糖高的原因： 夜間胰島素不足 黎明現(xiàn)象（ down phenomenon ）：夜間血糖控制良好，無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為胰島素拮抗激素分泌增加。 Somogyi 現(xiàn)象 : 夜間曾有低血糖，未發(fā)覺，繼而發(fā)生低血糖后反跳性高血糖。鑒別方法：夜間多次（于 0 、 2 、 4 、 6

16、、 8 時）測血糖第三十四張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月34胰 島 素 泵可根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設(shè)定一個持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)人工胰 一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.通過植入的葡萄糖感受器隨時監(jiān)測血糖變化,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素第三十五張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月35酮癥酸中毒急救原則： 1. 盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。 2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點，控制高血糖輸液 最為重要，補(bǔ)液量按體重的10%估計 先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰島素（按 34 g葡萄糖

17、加1U胰島素）。胰島素治療 持續(xù)靜滴小劑量速效胰島素 劑量為0.1U/kg.h，必要時，可首次予1020U iv糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 積極補(bǔ) K，慎重補(bǔ)堿 補(bǔ)堿指征：pH 7.1，CO2CP 10 mmol/L處理誘因和防治并發(fā)癥 積極抗感染和休克，保護(hù)腦、腎功能。密切觀察，加強(qiáng)護(hù)理第三十六張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月36糖尿病足的治療0級定期隨訪，加強(qiáng)宣傳教育，預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生。1級徹底清創(chuàng)。適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管、活血化瘀藥物以改善微循環(huán)；應(yīng)用B族維生素、神經(jīng)生長因子等藥物，以改善末梢神經(jīng)功能。2級徹底清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素控制感染。3級廣泛清創(chuàng)，切開、引流化膿組織，聯(lián)合應(yīng)用抗生素

18、。4級高壓氧、血管腔閉塞大于50的患者，可用血管重建或置換。新法：血管成形術(shù)加自體骨髓干細(xì)胞移植5級 截肢手術(shù)、康復(fù)治療。第三十七張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月37糖尿病病人的護(hù)理第三十八張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月38常用護(hù)理診斷1. 營養(yǎng)失調(diào) 低于/高于機(jī)體需要量2. 有感染的危險3. 潛在并發(fā)癥(potential complication) 酮癥酸中毒 、高滲性昏迷、低血糖反應(yīng)。4.有體液不足的危險5.知識缺乏第三十九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月39營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo) 病人多飲、多尿、多食的癥狀緩解，體重增加，血糖正常或趨于正常水平 第四十張，PP

19、T共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月40營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施 1)飲食護(hù)理 2)休息與運(yùn)動 3)口服降糖藥物護(hù)理 4)胰島素治療的護(hù)理 第四十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月41飲食護(hù)理原則合理控制總熱能，以達(dá)到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時定量進(jìn)餐第四十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月42制定合理的總熱量 以個人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實際體重、活動強(qiáng)度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱量成人：達(dá)到并維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要第四十三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月43簡單估算理想體重標(biāo)準(zhǔn)體重（

20、公斤）=身高（厘米）-105標(biāo)準(zhǔn)：體重 10%；肥胖：體重 標(biāo)準(zhǔn)體重 20%消瘦：體重 6.6mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動； 血糖6.0mmol/L左右，應(yīng)先進(jìn)食1015g碳水化合物再運(yùn)動； 血糖16.7mmol/L（300mg/dl）時, 應(yīng)測定血、尿酮體血糖監(jiān)測時間每餐前餐后2小時睡前出現(xiàn)低血糖癥狀時如有空腹高血糖，應(yīng)檢測夜間的血糖 第六十四張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月64有感染的危險 護(hù)理措施1、飲食合理2、皮膚護(hù)理3、呼吸道、口鼻腔護(hù)理4、泌尿道護(hù)理5、糖尿病足(diabetic foot， DF) 的護(hù)理第六十五張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月65糖尿病足的護(hù)理評

21、估危險因素1.既往足有潰瘍史2.有神經(jīng)病變的癥狀和體征3.有缺血性血管病變的癥狀和體征4.有嚴(yán)重的足畸型5.其他：視力下降、膝或髖關(guān)節(jié)或脊柱炎6.個人因素：經(jīng)濟(jì)條件差、拒絕治療和護(hù)理等第六十六張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月66糖尿病足的護(hù)理1.足部的觀察與檢查每天查足：顏色、溫度的改變，有無雞眼、甲癬等。足感覺測試：第六十七張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月67糖尿病足的護(hù)理2.選擇合適鞋襪3.保持足部清潔4.預(yù)防外傷5.促進(jìn)肢體血液循環(huán)： 保暖，不用熱水袋，避免燙傷。 按摩，由下向上。 戒煙。 適度運(yùn)動步行，腿部運(yùn)動 第六十八張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月68

22、潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒病情觀察1. 患者逐漸出現(xiàn)疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐。2.呼吸加速，呼氣時有酮味(爛蘋果樣氣味)。3.隨著失水加重出現(xiàn)脫水表現(xiàn)4.嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克5.實驗檢查異常。第六十九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月69急救護(hù)理措施 1. 絕對臥床休息，立即配合搶救治療。2.快速建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，糾正酮癥癥狀。3、預(yù)防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷護(hù)理。4.飲食護(hù)理 禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食。 第七十張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月70健康教育指導(dǎo)：自我監(jiān)測和自我護(hù)理能力技能：監(jiān)測血糖、尿糖、注射胰島素知識：飲食、鍛煉、用藥、防治并發(fā)癥指導(dǎo)家屬：了解DM知識、協(xié)助病人的治療定期復(fù)診攜帶糖尿病卡片，以備急需第七十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月71第七十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月721胰島素治療最主要的不良反應(yīng)有： A.低血糖 B.胰島素過敏