內(nèi)科學(xué)胃食管反流病

1、胃食管反流病胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease, GERD）是指胃十二指腸 內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，根據(jù)是否導(dǎo)致食管黏膜糜爛、潰瘍，分為反 流性食管炎。（reflux esophag it is，RE）及非糜爛性反流?。╪onerosive reflux disease，NERD）。GERD也可引起咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害，出現(xiàn)食管 外癥狀。GERD是一種常見病，發(fā)病率隨年齡增加而增加，男女發(fā)病無明顯差異。中國 人群GERD病情較美國等西方國家輕，NERD較多見。【病因和發(fā)病機(jī)制】GERD是由多種因素造成的以LES功能障礙為主的胃食管動(dòng)力

2、障礙性疾病，直 接損傷因素是胃酸、胃蛋白酶及膽汁（非結(jié)合膽鹽和胰酶）等反流物。（一）抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常賁門失弛緩癥手術(shù)后、食管裂孔疝、腹內(nèi)壓增高（如妊娠、肥胖、腹水、嘔 吐、負(fù)重勞動(dòng)等）及長期胃內(nèi)壓增高（如胃擴(kuò)張、胃排空延遲等），均可使LES 結(jié)構(gòu)受損；上述部分原因、某些激素（如縮膽囊素、胰高血糖素、血管活性腸肽 等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣通道阻滯劑、地西泮）等可引 起LES功能障礙或一過性LES松弛延長；當(dāng)食管的清除能力和黏膜屏障不足以抵 抗反流物的損傷時(shí)，則可致病。（二）食管清除作用降低常見于導(dǎo)致食管蠕動(dòng)和唾液分泌異常的疾病或病理生理過程，如干燥綜合征 等。食管裂孔

3、疝時(shí)，部分胃經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔，除改變LES結(jié)構(gòu)，也可降低 食管對反流物的清除，導(dǎo)致GERD。（三）食管黏膜屏障功能降低長期吸煙、飲酒等刺激性食物或藥物將使食管黏膜不能抵御反流物的損害?！静±怼縍E患者，胃鏡下可見糜爛及潰瘍；組織病理學(xué)改變可有：復(fù)層鱗狀上皮細(xì) 胞層增生；固有層內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤；食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮 替代，稱之為Barrett食管。部分NERD患者食管鱗狀上皮細(xì)胞間隙增寬，此病 理變化可部分解釋其臨床癥狀?！九R床表現(xiàn)】GERD的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，主要表現(xiàn)如下。（一）食管癥狀1典型癥狀 燒心和反流是本病最常見和典型的癥狀。反流是指胃內(nèi)容物在 無惡心和不用力的情

4、況下涌入咽部或口腔的感覺，含酸味或僅為酸水時(shí)稱反酸。 燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。燒心和反流常在餐后 1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重，部分患者燒心和反流癥狀可在夜 間入睡時(shí)發(fā)生。2非典型癥狀胸痛由反流物刺激食管引起，發(fā)生在胸骨后。嚴(yán)重時(shí)可為劇 烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，有時(shí)酷似心絞痛，可伴有或 不伴有燒心和反流。由GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常見病因之一。吞咽 困難或胸骨后異物感，見于部分患者，可能是由于食管痙攣或功能紊亂所致，癥 狀呈間歇性，進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生；少數(shù)患者吞咽困難是由食管狹窄引 起，呈持續(xù)或進(jìn)行性加重。（二）食

5、管外癥狀由反流物刺激或損傷食管以外的組織或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮 喘。對一些病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在GERD，伴有 燒心和反流癥狀有提示作用，但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘為首發(fā)或 主要表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。一些患者訴咽部 不適，有異物感或堵塞感，但無吞咽困難，稱為癔球癥，目前也認(rèn)為與GERD相 關(guān)。（三）并發(fā)癥1上消化道出血 食管黏膜糜爛及潰瘍可以導(dǎo)致嘔血和（或）黑便，伴有不 同程度的缺鐵性貧血。2食管狹窄食管炎反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄。3Barrett食管 其腺癌的發(fā)生率較正常人高10 20倍?！緦?shí)驗(yàn)室

6、及其他檢查】（一）胃鏡是診斷RE最準(zhǔn)確的方法，并能判斷RE的嚴(yán)重程度和有無并發(fā)癥，結(jié)合活檢 可與其他原因引起的食管炎和其他食管病變（如食管癌等）作鑒別。胃鏡下RE 分級（洛杉磯分級法）如下：正常：食管黏膜沒有破損；A級：一個(gè)或一個(gè)以上 食管黏膜破損，長徑小于5mm； B級：一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，長徑大于5mm， 但沒有融合性病變；C級：黏膜破損有融合，但小于75%的食管周徑；D級：黏 膜破損融合，至少達(dá)到75%的食管周徑。正常食管黏膜在胃鏡下呈均勻粉紅色，當(dāng)其被化生的柱狀上皮替代后呈橘紅 色，此為Barrett食管，多發(fā)生于胃食管連接處的齒狀線近端，可為環(huán)形、舌 形或島狀。（二）24小時(shí)食管

7、pH監(jiān)測應(yīng)用便攜式pH記錄儀監(jiān)測患者24小時(shí)食管pH值，提供食管是否存在過度 酸反流的客觀證據(jù)，是診斷GERD的重要方法。（三）食管X線鋇餐該檢查對診斷RE敏感性不高，對不愿接受或不能耐受胃鏡檢查者，X線鋇餐 有助于排除食管癌等其他食管疾病。（四）食管測壓可測定LES的壓力、顯示頻繁的一過性LES松弛和評價(jià)食管體部的功能。當(dāng) GERD內(nèi)科治療效果不好時(shí)，可作為輔助性診斷方法?！驹\斷與鑒別診斷】GERD的診斷是基于：有反流癥狀；胃鏡下發(fā)現(xiàn)RE；食管過度酸反流 的客觀證據(jù)。如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可作出GERD的初步臨床診斷。 胃鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有RE并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成

8、立。對 有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，監(jiān)測24小時(shí)食管pH，如證實(shí)有食管過度酸反流， 診斷成立。由于24小時(shí)食管pH監(jiān)測需要一定儀器設(shè)備且為侵入性檢查，常難于在臨床 常規(guī)應(yīng)用。因此，臨床上對疑診為本病而內(nèi)鏡檢查陰性患者常用質(zhì)子泵抑制劑 （pro ton pump inhib it or， PPI）做試驗(yàn)性治療（如奧美拉唑每次20mg，每天2 次，連用714天），如有明顯效果，本病診斷一般可成立。對癥狀不典型患者， 常需結(jié)合胃鏡檢查、24小時(shí)食管pH監(jiān)測和試驗(yàn)性治療進(jìn)行綜合分析來作出診斷。雖然GERD的癥狀有其特點(diǎn)，臨床上仍應(yīng)與其他病因的食管病變（如真菌性 食管炎、藥物性食管炎、食管癌和食管賁門失

9、弛緩癥等）、消化性潰瘍、膽道疾 病等相鑒別。胸痛為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸 痛進(jìn)行鑒別。還應(yīng)注意與功能性疾病如功能性燒心、功能性胸痛、功能性消化不 良作鑒別?！局委煛磕康脑谟诳刂瓢Y狀、治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。（一）藥物治療1促胃腸動(dòng)力藥 如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，這類藥物可能通過 增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能、促進(jìn)胃排空，從而達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反 流及減少其在食管的暴露時(shí)間。由于這類藥物療效有限且不確定，因此只適用于 輕癥患者，或作為與抑酸藥合用的輔助治療。抑酸藥 有效降低損傷因素的作用，是目前治療本病的主要措施，對初次 接受治療的患者或有食

10、管炎的患者宜以PPI治療，以求迅速控制癥狀、治愈食管 炎。_ （l）PPI:詳見本篇第一章和第五章，這類藥物抑酸作用強(qiáng)，療效優(yōu)于組胺H2 受體拮抗劑（Histamine 2 receptor antagonist，H RA），適用于癥狀重、有嚴(yán)2重食管炎的患者。一般按治療消化性潰瘍常規(guī)用量，療程48周。對個(gè)別療效不 佳者可加倍劑量或與促胃腸動(dòng)力藥聯(lián)合使用，并適當(dāng)延長療程。（2） H RA :如雷尼替丁、法莫替丁等（詳見本篇第一章和第五章）。HRA能減 少24小時(shí)胃酸分泌的50%70%,但不能有效抑制進(jìn)食刺激引起的胃酸分2泌，因 此適用于輕、中癥患者?？砂粗委熛詽兂Ｒ?guī)用量，分次服用，療程8

11、12 周。增加劑量可提高療效，同時(shí)亦增加不良反應(yīng)。3抗酸藥 僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)緩解癥狀用。（二）維持治療GERD具有慢性復(fù)發(fā)傾向，為減少癥狀復(fù)發(fā)，防止食管炎復(fù)發(fā)引起的并發(fā)癥， 可給予維持治療。停藥后很快復(fù)發(fā)且癥狀持續(xù)者，往往需要長程維持治療；有食 管炎并發(fā)癥如食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管者，需要長程維持治療。PPI 和HRA均可用于維持治療，PPI效果更優(yōu)。維持治療的劑量因患者而異，以調(diào)整2至患者無癥狀之最低劑量為適宜劑量；對無食管炎的患者也可考慮采用按需維持 治療，即有癥狀時(shí)用藥，癥狀消失時(shí)停藥。（三）抗反流手術(shù)治療抗反流手術(shù)是不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)，目的是阻止胃內(nèi)容反流入食管?？狗?流手術(shù)的療效與PPI相當(dāng)，但術(shù)后有一定并發(fā)癥。因此，對于那些需要長期使用 大劑量PPI維持治療的患者，可以根據(jù)患者的意愿來決定抗反流手術(shù)。對確診由 反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病的患者，PPI療效欠佳者，可考慮抗反流手術(shù)。（四）治療并發(fā)癥1食管狹窄除極少數(shù)嚴(yán)重瘢痕性狹窄需行手術(shù)切除外，絕大部分狹窄可行 胃鏡下食管擴(kuò)張術(shù)。擴(kuò)張術(shù)后予以長程PPI維持治療可防止狹窄復(fù)發(fā)，對年輕患 者亦可考慮抗反流手術(shù)。2.Barrett食管 應(yīng)使用PPI及長程維持治療,定期隨訪是目前預(yù)防Barrett 食管癌變的唯一方法。早期識別不典型增生，發(fā)現(xiàn)重度不典型增生或早期食管癌 應(yīng)及時(shí)手術(shù)切