拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復拇指軟組織缺損

1、拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復拇指軟組織缺損【摘要】目的介紹拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復拇指軟組織缺損的手術(shù)方法。方法2022年4月至2022年5月，對21例患者用拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣，分別修復拇指腹、背側(cè)及橈側(cè)軟組織缺損。皮瓣設(shè)計在拇指橈側(cè)，以指側(cè)正中線為軸線，其蒂部轉(zhuǎn)折點在軟組織缺損區(qū)近端0.51.0處，不能超過拇指指間關(guān)節(jié)。皮瓣面積最大4.03.0，最小2.01.5，吻合指神經(jīng)17例。結(jié)果21例皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪624個月，外形美觀，質(zhì)地柔軟，吻合指神經(jīng)的指腹兩點分辨覺為68，其余為812。結(jié)論拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣具有操作簡便、質(zhì)地良好、血供可靠等優(yōu)點，是修復拇指軟組織缺損的較好方法。【關(guān)鍵詞

2、】指損傷拇指筋膜皮瓣拇指皮膚軟組織缺損在臨床上比擬多見，往往伴有肌腱和骨組織的外露，目前可供修復的方法很多，各有其相應(yīng)的指征及優(yōu)缺點。2022年4月至2022年5月，我們應(yīng)用拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣，對21例拇指皮膚軟組織缺損進展修復，療效滿意。1資料與方法1.1一般資料本組21例，其中男15例，女6例；年齡1956歲，平均32歲。右拇指軟組織缺損14例，左側(cè)7例。均有指骨或肌腱的外露，創(chuàng)面最大面積4.03.0，最小2.01.5。致傷原因：切割傷7例，擠壓傷6例，撕脫傷8例。1.2皮瓣的設(shè)計以拇指甲根的橈側(cè)緣與第1掌骨頭橈背側(cè)緣的連線為皮瓣的軸心線。根據(jù)受區(qū)的部位、缺損面積的大小及形狀、皮瓣軸心點

3、距受區(qū)近端的間隔 ，以軸心線為中心設(shè)計皮瓣。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點宜設(shè)在拇指指間關(guān)節(jié)的近側(cè)，不能超過拇指指間關(guān)節(jié)1，或距軟組織缺損區(qū)近端0.51.0的軸心線上2，否那么會影響皮瓣的血運。受區(qū)近端與蒂部旋轉(zhuǎn)點之間的間隔 為筋膜蒂所需的長度。皮瓣遠端呈尖角形狀，蒂寬為0.51.0，攜帶1.5寬的皮下組織及深筋膜蒂。皮瓣切取的范圍，近端可達遠側(cè)腕橫紋，皮瓣的寬度根據(jù)創(chuàng)面的大小而定，最寬可達3.0；皮瓣長度為皮膚缺損區(qū)長度再加0.51.0。1.3手術(shù)步驟手術(shù)在臂叢神經(jīng)麻醉下進展，上肢上氣壓止血帶。清創(chuàng)后根據(jù)樣布設(shè)計皮瓣，并用美蘭標記好創(chuàng)面的大校先在拇指軟組織缺損區(qū)最近端至皮瓣遠端作皮膚切口，沿真皮下向兩側(cè)切開皮

4、膚，并做適當?shù)膭e離，然后游離并切取皮瓣。拇指近節(jié)在腱周膜淺面，切斷骨皮韌帶時應(yīng)在指固有神經(jīng)血管束淺面，魚際部在魚際肌膜的深面并攜帶肌膜，以保證皮瓣血供不受破壞。術(shù)中盡量將手背靜脈包含在皮瓣內(nèi)，以利于靜脈的回流。筋膜蒂寬度不小于1.5，皮瓣形成后逆轉(zhuǎn)180后覆蓋受區(qū)。修復指腹缺損時，可將皮瓣內(nèi)的橈神經(jīng)淺支向近端游離一段，以便與指神經(jīng)斷端縫合，吻合神經(jīng)可恢復手指皮瓣的感覺。供皮區(qū)創(chuàng)面小于2.0時可直接縫合，大于2.0時可將創(chuàng)面適當縮小，于前臂尺側(cè)取中厚皮片植皮修復皮瓣供區(qū)。取皮瓣時關(guān)鍵是不損傷拇指橈側(cè)指固有動脈及神經(jīng)。1.4術(shù)后處理術(shù)后患者口服小劑量阿司匹林，應(yīng)用廣譜抗生素預防感染。局部患者應(yīng)用抗

5、凝、解痙和脫水藥物。2周左右拆線，并逐漸加強手指的功能鍛煉。2結(jié)果本組21例皮瓣全部成活，僅2例皮瓣邊緣出現(xiàn)張力性水皰，撤除蒂部局部縫線，給予換藥后治愈，外觀及功能滿意。21例病人中吻合指神經(jīng)17例。臨床隨訪624個月，吻合神經(jīng)的皮瓣兩點區(qū)分覺達68，其余達812。拇指皮瓣質(zhì)地柔軟，外形美觀，供區(qū)各關(guān)節(jié)活動根本正常。3討論3.1皮瓣的應(yīng)用解剖拇指指背動脈有2支，即拇指橈側(cè)指背動脈和拇指尺側(cè)指背動脈。拇指橈側(cè)指背動脈在鼻煙窩處自橈動脈主干發(fā)出，位置較恒定，發(fā)出后斜穿拇短伸肌腱行至第1掌指關(guān)節(jié)背側(cè)，并發(fā)出細小分支，終止于拇指近節(jié)橈側(cè)。這些分支分布于第1掌骨背側(cè)、大魚際橈側(cè)及拇指近節(jié)橈背側(cè)。拇指橈掌

6、側(cè)固有動脈在近節(jié)中部、近節(jié)指骨頸部及甲根部發(fā)出分支與指背動脈分支相吻合。拇指橈掌側(cè)固有動脈與拇指橈側(cè)指背動脈之間形成筋膜血管網(wǎng)是拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣血供來源的解剖學根底3，4。魚際部橈側(cè)和掌側(cè)皮膚的感覺分別受橈神經(jīng)淺支和正中神經(jīng)皮支支配，拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣的皮膚切取主要在大魚際橈側(cè)，因此皮瓣中可含橈神經(jīng)淺支，將該神經(jīng)與受區(qū)指神經(jīng)縫合有利于皮瓣感覺功能的恢復2。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2皮瓣的優(yōu)缺點拇指軟組織缺損的修復是一個綜合分析的過程，特別是指腹皮膚的缺損，應(yīng)進展感覺功能的恢復，同時盡量取與指腹質(zhì)地相近的皮瓣。傳統(tǒng)的手術(shù)方法可采用腹部皮瓣、鄰指皮瓣、交臂皮瓣等修復，這些方法雖然平安、可靠

7、，但術(shù)后手指需長時間固定在非功能位，療程長，并需作二次手術(shù)。而示指背島狀皮瓣雖然蒂部較長，血管蒂位置固定，但修復拇指末節(jié)或偏橈側(cè)的軟組織缺損有一定的困難，并且對示指供區(qū)造成明顯破壞，供區(qū)需植皮修復，造成二次創(chuàng)傷，因此不提倡應(yīng)用示指背側(cè)島狀皮瓣修復拇指末節(jié)軟組織缺損。應(yīng)用拇指掌側(cè)推進皮瓣，雖然恢復指端良好的感覺功能和外觀，但皮瓣推進的范圍有限，一般不宜用于修復超過2.0以上的創(chuàng)面。術(shù)后如不積極進展功能鍛煉，可發(fā)生手指屈曲攣縮畸形5。應(yīng)用拇指橈側(cè)指動脈逆行島狀皮瓣修復指腹缺損6必須犧牲1條指固有動脈；應(yīng)用指背、掌背逆行筋膜皮瓣修復，手術(shù)操作簡便、皮瓣血供良好，但供區(qū)跨越掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，手術(shù)瘢痕

8、對拇指的伸屈功能和外形有一定的影響4；應(yīng)用游離趾甲瓣或趾腹皮瓣修復拇指軟組織缺損，其功能和外觀均佳，但操作復雜、時間長，難度比擬大，并且手術(shù)有一定的風險。因此，對于拇指近、末節(jié)軟組織缺損，尤其是指掌側(cè)、背側(cè)和橈側(cè)軟組織缺損，應(yīng)首選拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣2。應(yīng)用拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復拇指皮膚軟組織缺損，具有如下優(yōu)點：a)皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，用該皮瓣修復的拇指外形佳，既飽滿又不顯得臃腫；b)皮瓣由指掌側(cè)固有動脈、指背動脈、橈神經(jīng)淺支伴行動脈形成的血管網(wǎng)共同供血，血供豐富；)修復指腹時可將皮瓣內(nèi)的橈神經(jīng)淺支與指神經(jīng)斷端吻合，有利于指腹感覺功能恢復；d)皮瓣取自拇指橈側(cè)方，對拇指的屈伸功能、外觀影響

9、較?。籩)不犧牲指固有動脈及神經(jīng)，皮瓣轉(zhuǎn)移隨意靈敏。手術(shù)操作簡便易行，療程短。其缺點主要有：當甲床有缺損時，不能同時重建指甲；當皮瓣寬度大于2時，供區(qū)跨掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)的手術(shù)瘢痕，對拇指的屈曲與外形可能有一定的影響。3.3皮瓣切取中的考前須知a)術(shù)前充分理解拇指皮膚軟組織缺損情況及指固有動脈有無損傷；b)皮瓣的旋轉(zhuǎn)點不能超過拇指指間關(guān)節(jié)，或要在距軟組織缺損區(qū)近端0.51.0的軸心線上，以確保皮瓣的血供。皮瓣軸線以拇指近節(jié)指骨橈側(cè)緣與第1掌骨頭橈背側(cè)緣的連線為宜；)皮瓣設(shè)計時在遠端增加設(shè)計一個三角形瓣，但必須保存1.5寬的皮下組織及深筋膜蒂，同時盡量將拇指指背靜脈包含在皮瓣內(nèi)，以利于靜脈的回流；d)皮瓣的面積應(yīng)比創(chuàng)面稍大，以防止和創(chuàng)