甲亢.演示文稿課件

1、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（ hyperthyroidism ）目的要求 熟悉甲狀腺激素過(guò)多時(shí)的病理生理改變。了解本病的病因分類(lèi)和發(fā)病機(jī)制 掌握臨床表現(xiàn)，包括特殊臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷 掌握藥物治療的機(jī)理及原則。了解核素治療和手術(shù)治療的適應(yīng)癥，以及甲亢危象的處理原則概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥 ( 甲亢 ) 系各種病因所致甲狀腺激素分泌過(guò)多，導(dǎo)致的臨床綜合征。在各種病因中，以 Graves 病 ( 又稱(chēng)毒性彌漫性甲狀腺腫 ) 為最常見(jiàn)，其次是自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)及多結(jié)節(jié)件甲狀腺腫伴甲亢 ( 又稱(chēng) Plummer 病 ) ，其他病因所致甲亢較少見(jiàn)。Graves病-定義Graves?。ê?jiǎn)稱(chēng)GD），又稱(chēng)毒性彌漫性

2、甲狀腺腫，是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼以及較少見(jiàn)的脛前粘液性水腫或指端粗厚等。Graves病-病因和發(fā)病機(jī)制 GD發(fā)病的免疫學(xué)機(jī)制： GD的發(fā)病與甲狀腺興奮性自身抗體的關(guān)系十分密切。TSH和TSH受體抗體（TRAb）均可與TSH受體結(jié)合。TRAb可分為兩類(lèi)，即甲狀腺興奮性抗體（Thyroid stimulating anti-body ,TSAb）和TSH阻斷（結(jié)合）性抗體（TSH-binding antibody, TBAb）。TSAb與TSH受體結(jié)合后，主要通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶-cAMP和（或）磷脂酰肌醇-Ca2+ 兩

3、個(gè)級(jí)聯(lián)反應(yīng)途徑產(chǎn)生與TSH一樣的生物學(xué)效應(yīng)，T3、T4合成和分泌增加導(dǎo)致GD。TBAb與TSH受體結(jié)合則阻滯TSH與TSH受體結(jié)合，并抑制TSH受體后的信息傳遞。GD浸潤(rùn)性突眼（infitrating exophthalmos）主要與細(xì)胞免疫有關(guān)。Graves病-病理 甲狀腺多呈不同程度的彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，或伴峽部腫大甲狀腺內(nèi)血管增生、充血，使其外觀呈鮮牛肉色或豬肝色濾泡增生明顯，呈立方形或高柱狀浸潤(rùn)性突眼者的球后組織中常有脂肪浸潤(rùn)，纖維組織增生，粘多糖和GAG沉積，透明質(zhì)酸增多，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。Graves病-臨床表現(xiàn) 甲狀腺毒癥表現(xiàn) 甲狀腺腫： 眼征： 高代謝癥候群 精神、神經(jīng)系統(tǒng)

4、 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 肌肉骨骼系統(tǒng) 生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng) 程度不等彌漫性、對(duì)稱(chēng)性甲狀腺腫大 單純性浸潤(rùn)性 單純性突眼的常見(jiàn)眼征有（1）stellwag征、von graefe征、Joffroy征、mobius征等 浸潤(rùn)性除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫?？魞?nèi)軟組織腫脹、增長(zhǎng)和眼肌的明顯病變使眼球明顯突出，活動(dòng)受限Graves病-特殊的臨床表現(xiàn)和類(lèi)型原有甲亢癥狀的加重高熱（39以上）心率快（140-240次/分），可伴房顫或房撲煩躁不安、呼吸急促、大汗、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉；休克.嗜睡.譫妄.昏迷 部分患者可伴有心力衰竭或肺水腫 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常升高

5、血游離T3（FT3）、游離T4（FT4）、總T4（TT4）升高 ；血TSH顯著降低 甲狀腺危象Graves病-實(shí)驗(yàn)室檢查三 大 類(lèi) 檢 查甲狀腺激素測(cè)定甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺影像學(xué)檢查 Graves病-實(shí)驗(yàn)室檢查(2) 血清游離 T3(FT3) 、游離 T4(FT4) FT3、 FT 4水平不受 TBG 影響，是診斷甲亢的重要指標(biāo)。 1 、甲狀腺激素測(cè)定 在一般情況下，甲亢病人血清 TT3、 TT4、 FT3、 FT4是平行升高，部分病人可僅表現(xiàn) TT3、 TT3升高，而 TT4、 FT4正常，或呈相反變化，則分別提示為 T3甲亢或 T4甲亢 Graves病-實(shí)驗(yàn)室檢查(3) 血清促甲狀腺激

6、素 (TSH) 以放射免疫分析法檢測(cè) TSH 水平是診斷甲亢最敏感的指標(biāo)。甲亢病人升高的 T3、 T4反饋性抑制垂體 TSH 分泌，致 TSH 水平明顯低于正常范圍下限或測(cè)不出。正?；蚋哂谡７秶?，提示為垂體性甲亢 (TSH 甲亢 ) 1 、甲狀腺激素測(cè)定 Graves病-實(shí)驗(yàn)室檢查(4) 甲狀腺 131 碘攝取率 (RAIU) RAIU 是診斷甲亢的有用指標(biāo)，但不能反映病情輕重和療效。甲亢病因不同， RAIU 可顯示不同變化，如碘甲亢、藥源性甲亢、亞急性甲狀腺炎所致甲亢， RAIU 不是增高而是降低。 1 、甲狀腺激素測(cè)定 Graves病-實(shí)驗(yàn)室檢查(5) T3抑制試驗(yàn)、 TRH 興奮試驗(yàn)

7、1 、甲狀腺激素測(cè)定 Graves病-實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺自身抗體 TSH 受體抗體 (TRAb) ，包括甲狀腺興奮性抗體 (TSAb) 和甲狀腺阻斷性抗體 (TSBAb) 是診斷 GD 的重要指標(biāo)。甲狀腺球蛋白抗體 (TGAb) 、微粒體抗體 (TMAb) 滴度顯著增高對(duì)橋本甲亢診斷有重要價(jià)值。 Graves 病 TmAb 、 TGAb 增高程度不及前者。 2 、甲狀腺自身抗體Graves病-診斷與鑒別診斷 功能診斷： GD的診斷：Graves 病 有陽(yáng)性家族史和 ( 或 ) 罹患其他自身免疫性疾病。腫大的甲狀腺有震顫或血管雜音。有突眼、脛前粘液性水腫、杵狀指 ( 趾 ) 或其中之一者。 TSA

8、b 陽(yáng)性， TMAb 、 TGAb 升高。Graves病-診斷與鑒別診斷(1) 單純性甲狀腺腫：無(wú)甲亢癥狀，甲狀腺攝131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制試驗(yàn)可被抑制。T4正常或偏低，T3正常或偏高，TSH（STSH或uTSH）正常或偏高。TRH興奮試驗(yàn)正常。血TSAb、TGAb和TPOAb陰性。甲亢應(yīng)與下列疾病鑒別： Graves病-診斷與鑒別診斷 (3) 其他 以消瘦、低熱為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與結(jié)核、惡性腫瘤相鑒別；腹瀉者應(yīng)與慢性結(jié)腸炎相鑒別；心律失常應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病、冠心病相鑒別；突眼應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤、慢性肺心病等相鑒別。甲亢應(yīng)與下列疾病鑒別： Graves病-治療治療方法有三種 抗甲狀腺藥物

9、 (ATD) 治療 甲狀腺大部切除術(shù) 放射性碘治療 Graves病-治療ATD 治療：ATD 開(kāi)始治療劑量應(yīng)根據(jù)病情輕重決定 抑制甲狀腺激素合成和釋放的藥 MTU 或PTU 300 450mg d ，或 MMI 或 CMZ 30 40mg d ，分 2 3 次口服，待臨床癥狀控制或 T3 、 T4恢復(fù)正常后開(kāi)始減量。療程 1.5 2 年或更長(zhǎng)。 Graves病-治療ATD 治療：適應(yīng)證（1）病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大者；（2）年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者；（3）術(shù)前準(zhǔn)備；（4）甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；（5）作為放射性131I治療

10、前后的輔助治療。副作用：主要有粒細(xì)胞減少（MTU多見(jiàn)，MMI次之，PTU最少），嚴(yán)重時(shí)可致粒細(xì)胞缺乏癥。此外，藥疹較常見(jiàn)，可用抗組胺藥控制，不必停藥。 抑制甲狀腺激素合成和釋放的藥 Graves病-治療2.碘劑 ： 僅用于甲亢手術(shù)治療前準(zhǔn)備及甲亢危象的治療。常用復(fù)方碘溶液。碘化物對(duì)碘的有機(jī)化有短期急性抑制效應(yīng)，使甲狀腺激素合成減少，并抑制甲狀腺激素釋放。起效快，但這種作用不能持久，長(zhǎng)期應(yīng)用可使癥狀加重或復(fù)發(fā)。 抑制甲狀腺激素合成和釋放的藥 Graves病-治療適應(yīng)證（1）中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)，或不原長(zhǎng)期服藥者；（2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；（4

11、）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。禁忌證（1）較重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼者；（2）合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)者；（3）妊娠早期（第3個(gè)月前）及晚期（第6個(gè)月后）；（4）輕癥可用藥物治療者。 甲狀腺大部切除術(shù)： Graves病-治療術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前必須用抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制，心率小于80次/分，T3、T4正常。于術(shù)前7-10天開(kāi)始加服復(fù)方碘口服溶液，每次3-5滴，每日3次，以減少術(shù)中出血。并發(fā)癥 可發(fā)生創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷，暫時(shí)性或永久性甲狀帝腺功能減退、甲狀腺功能減退（約10%-15%）及突眼癥惡化等。 甲狀腺大部切除術(shù)： Graves病-治療

12、131 碘選擇性破壞甲狀腺組織，以永久減少甲狀腺激素的合成。這是治療甲亢最簡(jiǎn)便、持久緩解率最高的方法。 131 碘治療： Graves病-治療適應(yīng)證（1）中度甲亢、年齡在25歲以上者；（2）對(duì)抗甲狀腺藥有過(guò)敏等反應(yīng)而不能繼用，或長(zhǎng)期治療無(wú)效，或治療后復(fù)發(fā)者；（3）合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；（4）某些高功能結(jié)節(jié)??；（5）非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。 131 碘治療： Graves病-治療并發(fā)癥（1）甲狀腺功能減退。（2）放射性甲狀腺炎。見(jiàn)于治后7-10日，個(gè)別可誘發(fā)危象。故必須在131I治療前先用抗甲狀腺藥治療。放射性碘治療可引起甲狀腺自身抗原的大量釋放，應(yīng)用

13、糖皮質(zhì)激素有助于抑制免疫反應(yīng)。（3）突眼的變化不一。多數(shù)患者的突眼有改善；部分患者無(wú)明顯變化；極少數(shù)患者的突眼惡化。導(dǎo)致不同結(jié)果的原因未明。 131 碘治療： Graves病-治療 甲亢危象的防治 防治感染、手術(shù)及 131 碘治療前以藥物控制甲亢癥狀是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵，一旦發(fā)生則應(yīng)緊急采取以下?lián)尵却胧?) 降低血循環(huán)中甲狀腺激素水平及其作用的藥物 2) 對(duì)癥支持治療 并發(fā)癥的治療 應(yīng)用大劑量 ATD ， PTU 列為首選；碘劑：普萘洛爾口服或靜脈注射給予糖皮質(zhì)激素靜脈注射必要時(shí)可行腹膜透析或血漿置換療法Graves病-治療 浸潤(rùn)性突眼 目前尚無(wú)滿(mǎn)意的治療方法，但不少浸潤(rùn)性突眼可獲自發(fā)性緩解

14、，維持甲狀腺功能在正常范圍是治療浸潤(rùn)性突眼的重要措施 眼睛局部采取保護(hù)性措施。對(duì)嚴(yán)重的浸潤(rùn)性眼病，可用免疫抑制劑或球后放射治療。對(duì)上述療法無(wú)效而病情進(jìn)展迅速者可行眼眶減壓術(shù)。 并發(fā)癥的治療 思考題 甲亢性心臟病的診斷依據(jù)？ 甲狀腺功能檢查有哪些？分別適用于什么情況？ 簡(jiǎn)述甲亢的典型臨床表現(xiàn)有哪些？ 簡(jiǎn)述甲亢危象的處理措施？ 甲亢藥物治療的適應(yīng)證？ 甲亢藥物治療的主要副作用有哪些？ 甲亢放射131I治療的并發(fā)癥有哪些？ 甲亢手術(shù)治療的適應(yīng)證有哪些？ 病案分析 張 X X，女性，45歲，1999年 10月 12日入院。 主訴：怕熱、多汗、心慌、消瘦1個(gè)月。 現(xiàn)病史：1個(gè)月前無(wú)誘因感覺(jué)怕熱，多汗，易

15、怒，無(wú)力，心慌，手抖，多食善饑，消瘦，體重減輕10余千克，大便次數(shù)增加，每天 35次，為不成形便。睡眠不佳，多夢(mèng)，月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量減少。發(fā)病以來(lái)沒(méi)有癱瘓發(fā)作，無(wú)多飲、多尿及頸前疼痛，未覺(jué)眼球突出，沒(méi)有眼痛、畏光、流淚、復(fù)視。未曾服用甲狀腺片和含碘藥物。 家族史：母親20年前患甲亢，手術(shù)后已愈。家族中未發(fā)現(xiàn)糖尿病病人。 體格檢查：血壓 18.78.0kPa（ 14060mmHg），脈搏 120次分，體溫370，身高160 m，體重50 kg。精神緊張，多言善動(dòng)，皮膚潮濕多汗。雙目有神，突眼度：左 17mm，右 18mm，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，雙眼輻輳不良。甲狀腺不大，未觸及結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛，未聞及血管雜音。心界不大，心率120次分，第一心音亢進(jìn)，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。肝脾不大。雙下肢無(wú)浮腫，手顫陽(yáng)性，雙膝反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。病案分析 實(shí)驗(yàn)室檢查：FT3 2 64 urn。lL（正常值2363 pmolL），F(xiàn)T4685pmolL（正常值103245 pmolL），TSH 0002mUL（正常值 0440mUL），TPOAb 10 IUml（正常值 35 IUml）， TGAb 20 IUml（正常值40IUml） TRAb 47UL（正常值 15UL）。