甲亢.演示文稿課件

1、甲狀腺機能亢進癥（ hyperthyroidism ）目的要求 熟悉甲狀腺激素過多時的病理生理改變。了解本病的病因分類和發(fā)病機制 掌握臨床表現，包括特殊臨床表現，診斷和鑒別診斷 掌握藥物治療的機理及原則。了解核素治療和手術治療的適應癥，以及甲亢危象的處理原則概述甲狀腺功能亢進癥 ( 甲亢 ) 系各種病因所致甲狀腺激素分泌過多，導致的臨床綜合征。在各種病因中，以 Graves 病 ( 又稱毒性彌漫性甲狀腺腫 ) 為最常見，其次是自主性高功能甲狀腺結節(jié)及多結節(jié)件甲狀腺腫伴甲亢 ( 又稱 Plummer 病 ) ，其他病因所致甲亢較少見。Graves病-定義Graves?。ê喎QGD），又稱毒性彌漫性

2、甲狀腺腫，是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼以及較少見的脛前粘液性水腫或指端粗厚等。Graves病-病因和發(fā)病機制 GD發(fā)病的免疫學機制： GD的發(fā)病與甲狀腺興奮性自身抗體的關系十分密切。TSH和TSH受體抗體（TRAb）均可與TSH受體結合。TRAb可分為兩類，即甲狀腺興奮性抗體（Thyroid stimulating anti-body ,TSAb）和TSH阻斷（結合）性抗體（TSH-binding antibody, TBAb）。TSAb與TSH受體結合后，主要通過腺苷酸環(huán)化酶-cAMP和（或）磷脂酰肌醇-Ca2+ 兩

3、個級聯反應途徑產生與TSH一樣的生物學效應，T3、T4合成和分泌增加導致GD。TBAb與TSH受體結合則阻滯TSH與TSH受體結合，并抑制TSH受體后的信息傳遞。GD浸潤性突眼（infitrating exophthalmos）主要與細胞免疫有關。Graves病-病理 甲狀腺多呈不同程度的彌漫性、對稱性腫大，或伴峽部腫大甲狀腺內血管增生、充血，使其外觀呈鮮牛肉色或豬肝色濾泡增生明顯，呈立方形或高柱狀浸潤性突眼者的球后組織中常有脂肪浸潤，纖維組織增生，粘多糖和GAG沉積，透明質酸增多，淋巴細胞及漿細胞浸潤。Graves病-臨床表現 甲狀腺毒癥表現 甲狀腺腫： 眼征： 高代謝癥候群 精神、神經系統(tǒng)

4、 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 肌肉骨骼系統(tǒng) 生殖系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng) 程度不等彌漫性、對稱性甲狀腺腫大 單純性浸潤性 單純性突眼的常見眼征有（1）stellwag征、von graefe征、Joffroy征、mobius征等 浸潤性除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結膜充血水腫?？魞溶浗M織腫脹、增長和眼肌的明顯病變使眼球明顯突出，活動受限Graves病-特殊的臨床表現和類型原有甲亢癥狀的加重高熱（39以上）心率快（140-240次/分），可伴房顫或房撲煩躁不安、呼吸急促、大汗、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉；休克.嗜睡.譫妄.昏迷 部分患者可伴有心力衰竭或肺水腫 白細胞總數及中性粒細胞常升高

5、血游離T3（FT3）、游離T4（FT4）、總T4（TT4）升高 ；血TSH顯著降低 甲狀腺危象Graves病-實驗室檢查三 大 類 檢 查甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺影像學檢查 Graves病-實驗室檢查(2) 血清游離 T3(FT3) 、游離 T4(FT4) FT3、 FT 4水平不受 TBG 影響，是診斷甲亢的重要指標。 1 、甲狀腺激素測定 在一般情況下，甲亢病人血清 TT3、 TT4、 FT3、 FT4是平行升高，部分病人可僅表現 TT3、 TT3升高，而 TT4、 FT4正常，或呈相反變化，則分別提示為 T3甲亢或 T4甲亢 Graves病-實驗室檢查(3) 血清促甲狀腺激

6、素 (TSH) 以放射免疫分析法檢測 TSH 水平是診斷甲亢最敏感的指標。甲亢病人升高的 T3、 T4反饋性抑制垂體 TSH 分泌，致 TSH 水平明顯低于正常范圍下限或測不出。正?；蚋哂谡７秶?，提示為垂體性甲亢 (TSH 甲亢 ) 1 、甲狀腺激素測定 Graves病-實驗室檢查(4) 甲狀腺 131 碘攝取率 (RAIU) RAIU 是診斷甲亢的有用指標，但不能反映病情輕重和療效。甲亢病因不同， RAIU 可顯示不同變化，如碘甲亢、藥源性甲亢、亞急性甲狀腺炎所致甲亢， RAIU 不是增高而是降低。 1 、甲狀腺激素測定 Graves病-實驗室檢查(5) T3抑制試驗、 TRH 興奮試驗

7、1 、甲狀腺激素測定 Graves病-實驗室檢查甲狀腺自身抗體 TSH 受體抗體 (TRAb) ，包括甲狀腺興奮性抗體 (TSAb) 和甲狀腺阻斷性抗體 (TSBAb) 是診斷 GD 的重要指標。甲狀腺球蛋白抗體 (TGAb) 、微粒體抗體 (TMAb) 滴度顯著增高對橋本甲亢診斷有重要價值。 Graves 病 TmAb 、 TGAb 增高程度不及前者。 2 、甲狀腺自身抗體Graves病-診斷與鑒別診斷 功能診斷： GD的診斷：Graves 病 有陽性家族史和 ( 或 ) 罹患其他自身免疫性疾病。腫大的甲狀腺有震顫或血管雜音。有突眼、脛前粘液性水腫、杵狀指 ( 趾 ) 或其中之一者。 TSA

8、b 陽性， TMAb 、 TGAb 升高。Graves病-診斷與鑒別診斷(1) 單純性甲狀腺腫：無甲亢癥狀，甲狀腺攝131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制試驗可被抑制。T4正?；蚱停琓3正?；蚱?，TSH（STSH或uTSH）正?；蚱?。TRH興奮試驗正常。血TSAb、TGAb和TPOAb陰性。甲亢應與下列疾病鑒別： Graves病-診斷與鑒別診斷 (3) 其他 以消瘦、低熱為主要表現者，應與結核、惡性腫瘤相鑒別；腹瀉者應與慢性結腸炎相鑒別；心律失常應與風濕性心臟病、冠心病相鑒別；突眼應與眶內腫瘤、慢性肺心病等相鑒別。甲亢應與下列疾病鑒別： Graves病-治療治療方法有三種 抗甲狀腺藥物

9、 (ATD) 治療 甲狀腺大部切除術 放射性碘治療 Graves病-治療ATD 治療：ATD 開始治療劑量應根據病情輕重決定 抑制甲狀腺激素合成和釋放的藥 MTU 或PTU 300 450mg d ，或 MMI 或 CMZ 30 40mg d ，分 2 3 次口服，待臨床癥狀控制或 T3 、 T4恢復正常后開始減量。療程 1.5 2 年或更長。 Graves病-治療ATD 治療：適應證（1）病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大者；（2）年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病等而不宜手術者；（3）術前準備；（4）甲狀腺次全切除后復發(fā)而不宜用131I治療者；（5）作為放射性131I治療

10、前后的輔助治療。副作用：主要有粒細胞減少（MTU多見，MMI次之，PTU最少），嚴重時可致粒細胞缺乏癥。此外，藥疹較常見，可用抗組胺藥控制，不必停藥。 抑制甲狀腺激素合成和釋放的藥 Graves病-治療2.碘劑 ： 僅用于甲亢手術治療前準備及甲亢危象的治療。常用復方碘溶液。碘化物對碘的有機化有短期急性抑制效應，使甲狀腺激素合成減少，并抑制甲狀腺激素釋放。起效快，但這種作用不能持久，長期應用可使癥狀加重或復發(fā)。 抑制甲狀腺激素合成和釋放的藥 Graves病-治療適應證（1）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復發(fā)，或不原長期服藥者；（2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；（4

11、）結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。禁忌證（1）較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；（2）合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術者；（3）妊娠早期（第3個月前）及晚期（第6個月后）；（4）輕癥可用藥物治療者。 甲狀腺大部切除術： Graves病-治療術前準備 術前必須用抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制，心率小于80次/分，T3、T4正常。于術前7-10天開始加服復方碘口服溶液，每次3-5滴，每日3次，以減少術中出血。并發(fā)癥 可發(fā)生創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經損傷，暫時性或永久性甲狀帝腺功能減退、甲狀腺功能減退（約10%-15%）及突眼癥惡化等。 甲狀腺大部切除術： Graves病-治療

12、131 碘選擇性破壞甲狀腺組織，以永久減少甲狀腺激素的合成。這是治療甲亢最簡便、持久緩解率最高的方法。 131 碘治療： Graves病-治療適應證（1）中度甲亢、年齡在25歲以上者；（2）對抗甲狀腺藥有過敏等反應而不能繼用，或長期治療無效，或治療后復發(fā)者；（3）合并心、肝、腎等疾病不宜手術，或術后復發(fā)，或不愿手術者；（4）某些高功能結節(jié)??；（5）非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。 131 碘治療： Graves病-治療并發(fā)癥（1）甲狀腺功能減退。（2）放射性甲狀腺炎。見于治后7-10日，個別可誘發(fā)危象。故必須在131I治療前先用抗甲狀腺藥治療。放射性碘治療可引起甲狀腺自身抗原的大量釋放，應用

13、糖皮質激素有助于抑制免疫反應。（3）突眼的變化不一。多數患者的突眼有改善；部分患者無明顯變化；極少數患者的突眼惡化。導致不同結果的原因未明。 131 碘治療： Graves病-治療 甲亢危象的防治 防治感染、手術及 131 碘治療前以藥物控制甲亢癥狀是預防危象發(fā)生的關鍵，一旦發(fā)生則應緊急采取以下搶救措施：1) 降低血循環(huán)中甲狀腺激素水平及其作用的藥物 2) 對癥支持治療 并發(fā)癥的治療 應用大劑量 ATD ， PTU 列為首選；碘劑：普萘洛爾口服或靜脈注射給予糖皮質激素靜脈注射必要時可行腹膜透析或血漿置換療法Graves病-治療 浸潤性突眼 目前尚無滿意的治療方法，但不少浸潤性突眼可獲自發(fā)性緩解

14、，維持甲狀腺功能在正常范圍是治療浸潤性突眼的重要措施 眼睛局部采取保護性措施。對嚴重的浸潤性眼病，可用免疫抑制劑或球后放射治療。對上述療法無效而病情進展迅速者可行眼眶減壓術。 并發(fā)癥的治療 思考題 甲亢性心臟病的診斷依據？ 甲狀腺功能檢查有哪些？分別適用于什么情況？ 簡述甲亢的典型臨床表現有哪些？ 簡述甲亢危象的處理措施？ 甲亢藥物治療的適應證？ 甲亢藥物治療的主要副作用有哪些？ 甲亢放射131I治療的并發(fā)癥有哪些？ 甲亢手術治療的適應證有哪些？ 病案分析 張 X X，女性，45歲，1999年 10月 12日入院。 主訴：怕熱、多汗、心慌、消瘦1個月。 現病史：1個月前無誘因感覺怕熱，多汗，易

15、怒，無力，心慌，手抖，多食善饑，消瘦，體重減輕10余千克，大便次數增加，每天 35次，為不成形便。睡眠不佳，多夢，月經周期正常，月經量減少。發(fā)病以來沒有癱瘓發(fā)作，無多飲、多尿及頸前疼痛，未覺眼球突出，沒有眼痛、畏光、流淚、復視。未曾服用甲狀腺片和含碘藥物。 家族史：母親20年前患甲亢，手術后已愈。家族中未發(fā)現糖尿病病人。 體格檢查：血壓 18.78.0kPa（ 14060mmHg），脈搏 120次分，體溫370，身高160 m，體重50 kg。精神緊張，多言善動，皮膚潮濕多汗。雙目有神，突眼度：左 17mm，右 18mm，眼瞼無浮腫，結膜無充血，雙眼輻輳不良。甲狀腺不大，未觸及結節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音。心界不大，心率120次分，第一心音亢進，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肝脾不大。雙下肢無浮腫，手顫陽性，雙膝反射亢進，雙側巴賓斯基征陰性。病案分析 實驗室檢查：FT3 2 64 urn。lL（正常值2363 pmolL），FT4685pmolL（正常值103245 pmolL），TSH 0002mUL（正常值 0440mUL），TPOAb 10 IUml（正常值 35 IUml）， TGAb 20 IUml（正常值40IUml） TRAb 47UL（正常值 15UL）。