疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)課件

1、 疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià) 疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)課件預(yù)后是一個(gè)古老的話(huà)題。兩干多年前 ，希波克拉底撰寫(xiě)過(guò)論文論預(yù)后。希波克拉底認(rèn)為 ：要通過(guò)臨床觀察和分析來(lái)判斷疾病預(yù)后；“ 對(duì)于醫(yī)生，最要緊的是關(guān)心其預(yù)見(jiàn)能力的培養(yǎng) ”。治療預(yù)后的情況，是衡量醫(yī)術(shù)水平高低的一種尺度 。 預(yù)后是一個(gè)古老的話(huà)題。兩干多年前 ，希波克拉底撰寫(xiě)過(guò)論文論預(yù)后問(wèn)題包括三個(gè)方面：Qualitative aspect （會(huì)發(fā)生什么結(jié)果）Quantitative aspect（可能性有多大）Temporal aspect （多久會(huì)發(fā)生） 危險(xiǎn)因素影響因素 保護(hù)因素預(yù)后問(wèn)題包括三個(gè)方面：如何理解疾病的預(yù)后：預(yù)后（Prognosis):

2、 是指疾病發(fā)生后對(duì)其將來(lái)發(fā)展為各種不同后果的預(yù)測(cè)或事前估計(jì)。通常以概率表示，如治愈率、復(fù)發(fā)率、5年生存率等。Prognosis:A prediction of the future course of disease following its onset.預(yù)后研究：就是關(guān)于疾病各種結(jié)局發(fā)生概率及其影響因素的研究。 如何理解疾病的預(yù)后： 自然預(yù)后預(yù)后 干擾后的預(yù)后-治療效果 自然預(yù)后是在未經(jīng)治療的情況下， 對(duì)某種疾病發(fā)展過(guò)程及其后果的預(yù)測(cè)。在627個(gè)病種中， 自然預(yù)后良好的病種約占15.1 %，自然預(yù)后不良的病種占55.6%， 其余病種自然預(yù)后不定。 自然預(yù)后疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)課件要求：專(zhuān)業(yè)

3、知識(shí)患者的疾病特征預(yù)后文獻(xiàn)提供的科學(xué)證據(jù)，進(jìn)行綜合性判斷和估計(jì)，使預(yù)測(cè)結(jié)果盡可能接近病人的實(shí)際情況predict patients future as closely as possible.要求：專(zhuān)業(yè)知識(shí)患者的疾病特征預(yù)后文獻(xiàn)提供的科學(xué)證據(jù)，進(jìn)行常見(jiàn)的預(yù)后：痊愈 recovery 死亡death 緩解remission 復(fù)發(fā)recurrence好轉(zhuǎn)improvement 惡化exasperation后遺癥sequela 并發(fā)癥complication 致殘handicap 生存率survival rate喪失工作能力disability (disability adjusted life y

4、ear DALY)生存質(zhì)量下降（quality adjusted life year QUALY 質(zhì)量調(diào)整壽命年）常見(jiàn)的預(yù)后：一、預(yù)后研究的目的1、了解某種疾病的發(fā)展趨勢(shì)和后果，以及對(duì)人類(lèi)的危害性，幫助臨床醫(yī)師作出治療決策 對(duì)無(wú)特殊治療的疾病，了解其自然轉(zhuǎn)歸；對(duì)有治療方法的疾病，研究干預(yù)后的轉(zhuǎn)歸。一、預(yù)后研究的目的2、研究影響疾病預(yù)后的各種因素，發(fā)現(xiàn)估計(jì)預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo),尋找改善疾病預(yù)后的措施多數(shù)疾病的預(yù)后因素是可以被發(fā)現(xiàn)和研究的，并有可能進(jìn)行干預(yù)。 主要器官的功能 病情的輕重 并存癥2、研究影響疾病預(yù)后的各種因素，發(fā)現(xiàn)估計(jì)預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo),尋找某些因素與疾病密切相關(guān)，如年齡、性別、病情、病程等預(yù)

5、后因素相同疾病的預(yù)后因素不同，結(jié)局不一樣例：肺癌年齡、細(xì)胞學(xué)類(lèi)型、浸潤(rùn)范 圍、手術(shù)、肺功能、并發(fā)癥某些因素與疾病密切相關(guān)，如年齡、性別、病情、病程等預(yù)后因素3、識(shí)別、解答疾病預(yù)后的問(wèn)題，爭(zhēng)取病人和家屬的合作，以利病人的康復(fù) 病人及家屬的問(wèn)題 有無(wú)危險(xiǎn)性 能存活多長(zhǎng)時(shí)間有無(wú)并發(fā)癥能否復(fù)發(fā)有無(wú)后遺癥對(duì)工作和生活的影響3、識(shí)別、解答疾病預(yù)后的問(wèn)題，爭(zhēng)取病人和家屬的合作，以利病人預(yù)后因素：prognostic factor 某特定病人所具有的特征，這些特征能用來(lái)更正確的預(yù)計(jì)病人結(jié)果事件，該特征稱(chēng)之為預(yù)后因素。幾種常見(jiàn)的預(yù)后因素： 年齡 性別 病情 病程 并發(fā)癥 生活能力等預(yù)后因素：prognostic

6、 factor 病情、診治時(shí)間 病程、合并癥 個(gè)人特征 預(yù)后 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地 身體素質(zhì) 位、家庭因 素 疾病特有因素 預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的區(qū)別1、概念：預(yù)后因素(prognostic factors)在已經(jīng)患病的病人中與疾病結(jié)局有關(guān)的因素。危險(xiǎn)因素(risk factors)作用于健康人，能增加患病危險(xiǎn)性的因素。預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的區(qū)別2、結(jié)果：預(yù)后因素預(yù)計(jì)疾病的結(jié)局危險(xiǎn)因素是否發(fā)病3、發(fā)生率的不同危險(xiǎn)因素低概率事件，一個(gè)臨床醫(yī)生很難對(duì)暴露后的危險(xiǎn)性進(jìn)行確切估計(jì)，這有賴(lài)于專(zhuān)題研究的結(jié)果。預(yù)后因素相對(duì)頻繁的事件，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生?？梢栽谝欢ǔ潭壬线M(jìn)行估計(jì)。2、結(jié)果：4、兩者的關(guān)系（1）某因素只是危險(xiǎn)

7、因素，與預(yù)后關(guān)系不大 例：吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素，但不是重要的預(yù)后因素。 （2）某因素可同時(shí)是危險(xiǎn)因素又與預(yù)后有關(guān)（預(yù)后因素） 例：年齡既是心肌梗死的危險(xiǎn)因素又與預(yù)后有關(guān)。 不良口腔衛(wèi)生是牙周疾病的危險(xiǎn)因素同時(shí)與預(yù)后有關(guān)。 （3）某種因素只是疾病的預(yù)后因素，而與該病的發(fā)生關(guān)系不大，不是危險(xiǎn)因素。 例：急性心梗的預(yù)后與梗死部位、是否合并心衰的有關(guān)。4、兩者的關(guān)系 死亡健康 急性心肌梗死發(fā)作 結(jié)局：恢復(fù) 再梗死危險(xiǎn)性 預(yù)后危險(xiǎn)因素 預(yù)后因素年齡（中老年） 年齡（50歲以上者預(yù)后較差）男性 女性較差高血壓 低血壓性休克吸煙 充血性心力衰竭高脂血癥 室性心律紊亂糖尿病 心前區(qū)梗死 二、疾病的自然史和

8、病程疾病的自然史(nature history of disease)：是指不給任何干預(yù)措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個(gè)過(guò)程。包括生物學(xué)發(fā)病期，臨床前期，臨床期和結(jié)局。The prognosis of disease without medical intervention.二、疾病的自然史和病程生物學(xué)發(fā)病期(biologic onset) 病原體或致病因素作用于人體引起有關(guān)臟器的生物學(xué)反應(yīng)，造成復(fù)雜的病理生理改變，一般檢查手段很難發(fā)現(xiàn)疾病存在。臨床前期(subclinical stage)病變器官損害加重，出現(xiàn)了臨床前期的改變，患者通常沒(méi)有或僅有輕微的癥狀、體征，自覺(jué)“健康”，但如

9、采用某些實(shí)驗(yàn)室檢查或特異性高及靈敏度好的診斷手段，可發(fā)現(xiàn)疾病，早期診斷，早期治療。生物學(xué)發(fā)病期(biologic onset) 病原體或致病臨床期(clinical stage)病變臟器損害更加嚴(yán)重而出現(xiàn)解剖學(xué)的改變和功能障礙，臨床上出現(xiàn)了癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常，而被臨床醫(yī)師作出診斷，并進(jìn)行及時(shí)的治療。結(jié)局(outcome)病變經(jīng)過(guò)上述過(guò)程，發(fā)展到終末的結(jié)局，或痊愈，或殘疾或死亡等。臨床期(clinical stage)病變臟器損害更加嚴(yán)重生物學(xué) 臨床前期 臨床期 結(jié)局發(fā)病期 致病因素 無(wú)癥狀 癥狀 痊愈 組織、 體征 緩解 器官結(jié)構(gòu) 實(shí)驗(yàn)室 并發(fā)癥 功能異常 檢查異常 死亡 致病因素

10、后遺癥 預(yù)后因素 致殘 疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)課件不同疾病其自然史差異很大 急性感染性疾病: 自然史較短,進(jìn)展較快，短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常，較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)結(jié)局。 心腦血管疾病、糖尿病、高血壓: 自然史較長(zhǎng)，甚至于可達(dá)數(shù)十年之久， 自然史也比較復(fù)雜。不同疾病其自然史差異很大疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)課件疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)課件病程(clinical course)：是指疾病首次發(fā)生癥狀、體征到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過(guò)程，其中可經(jīng)歷各種不同醫(yī)療干預(yù)措施.臨床醫(yī)師可采取醫(yī)療干預(yù)措施來(lái)改變其病程。病程可以因受到醫(yī)療干預(yù)而發(fā)生改變，從而使預(yù)后發(fā)生改變。病程(clinical course)：是指疾病首

11、次發(fā)生癥狀三 、疾病預(yù)后評(píng)定方法及其指標(biāo)用來(lái)描述、估計(jì)、比較預(yù)后的指標(biāo)，即包括生命延長(zhǎng)情況，也包括生命質(zhì)量改善情況。 病死率 case-fatality rate 治愈率 cure rate 緩解率 remission rate 復(fù)發(fā)率 recurrence rate 致殘率 disability rate 生存率 survival rate三 、疾病預(yù)后評(píng)定方法及其指標(biāo)疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)課件病程短、可以治愈的疾病 治愈率病程長(zhǎng)，不易治愈的疾病 復(fù)發(fā)率、緩解率等嚴(yán)重疾病 病死率（存活率）、致殘率慢性疾病常增加生活質(zhì)量評(píng)價(jià)病程短、可以治愈的疾病 治愈率四、影響疾病預(yù)后的因素1、早期診斷和治療

12、早期診斷和合理治療，是影響疾病預(yù)后的重要因素。（三早）方法：普查： 定期健康檢查 醫(yī)院常規(guī)檢查 四、影響疾病預(yù)后的因素由于臨床工作面對(duì)的復(fù)雜性，對(duì)待疾病的早期診斷措施應(yīng)考慮以下原則：凡早期發(fā)現(xiàn)，采取有效治療后，能改善患者生存能力或延長(zhǎng)生存期者；患者若被早期疑診，能獲得進(jìn)一步確診和治療者；依靠早期診斷措施而發(fā)現(xiàn)的臨床前期患者不適用于經(jīng)濟(jì)條件差、居住過(guò)遠(yuǎn)的山區(qū)人群，因限于條件難于接受進(jìn)一步確診和治療；應(yīng)選擇有價(jià)值的疾病進(jìn)行臨床前期診斷，對(duì)人群中的常見(jiàn)病、多發(fā)病以及危害嚴(yán)重的疾病進(jìn)行早期診斷，具有良好社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。由于臨床工作面對(duì)的復(fù)雜性，對(duì)待疾病的早期診斷措施應(yīng)考慮以下原胃癌早期，微小胃癌術(shù)

13、后5年生存率100%原位癌術(shù)后10年生存率80%侵入粘膜下胃癌術(shù)后10年生存率65%侵入肌層者術(shù)后5年生存率70%中晚期胃癌術(shù)后5年生存率16.5%胃癌早期，微小胃癌術(shù)后5年生存率100%日本是胃癌高發(fā)國(guó)家。2O 世紀(jì)60年代中期以來(lái)普遍開(kāi)展了氣鋇雙重造影及纖維胃鏡檢查，在過(guò)去15年中， 早期胃癌的診斷率由5 %提高到 30%。早期胃癌的5年、 10年的生存率分別為95%和90%。目前胃癌治療水平處于世界的領(lǐng)先地位。我國(guó)早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率到目前為止僅10%左右，胃癌的5年生存率僅為30%左右。 日本是胃癌高發(fā)國(guó)家。2O 世紀(jì)60年代中期以來(lái)普遍開(kāi)展了氣鋇2、患者狀況人口學(xué)特征：年齡、性別社會(huì)、家

14、庭、經(jīng)濟(jì)因素：醫(yī)療制度、社會(huì)保障制度、文化教養(yǎng)、家庭成員間關(guān)系等個(gè)性特征:心理因素、身體素質(zhì)等依從性：2、患者狀況3、疾病因素 疾病特點(diǎn)、病情、病程、合并癥等自限性疾病如上呼吸道感染，復(fù)發(fā)性口瘡有效治療后預(yù)后較好的疾病敗血癥，牙齦炎預(yù)后不良的疾病AIDS，HBV，SAS，癌癥晚期有特殊預(yù)后因素的疾病肺癌合并肺結(jié)核或糖尿病,牙周炎伴有糖尿病急性心梗年齡、梗塞部位、低血壓3、疾病因素 4、醫(yī)療條件 醫(yī)療條件的優(yōu)劣，直接影響疾病預(yù)后的好壞。（醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能）4、醫(yī)療條件 五、常用設(shè)計(jì)方案前瞻性隊(duì)列研究 回顧性隊(duì)列研究 病例對(duì)照研究 橫斷面研究 描述性研究（病例分析，個(gè)案報(bào)道） 隨機(jī)

15、對(duì)照研究？ 五、常用設(shè)計(jì)方案前瞻性隊(duì)列研究1、隊(duì)列研究：多為前瞻性，按預(yù)后因素分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，隨訪其后果的發(fā)生率。特點(diǎn)：可以追蹤多個(gè)隊(duì)列 有明確的疾病診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象入組時(shí)，無(wú)結(jié)局發(fā)生 客觀的疾病終點(diǎn)指標(biāo)，統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn) 足夠長(zhǎng)的隨訪時(shí)間 可以是前瞻或回顧性研究1、隊(duì)列研究：多為前瞻性，按預(yù)后因素分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，隨訪暴露可疑預(yù)后因素隊(duì)列患病 群體非暴露可疑預(yù)后因素隊(duì)列疾病結(jié)局觀察時(shí)間現(xiàn)在過(guò)去將來(lái)隊(duì)列研究方法研究疾病預(yù)后因素暴露可疑預(yù)后因素隊(duì)列患病非暴露可疑預(yù)后因素隊(duì)列疾病結(jié)局觀察時(shí) D 有結(jié)腸癌有潰瘍性結(jié)腸炎 X年 D 無(wú)結(jié)腸癌 D 有結(jié)腸癌無(wú)潰瘍性結(jié)腸炎 X年 D 無(wú)結(jié)

16、腸癌 年輕恒前牙外傷的預(yù)后(根尖是否形成, 外傷時(shí)間，冠折程度) 新生兒肺炎(是否早產(chǎn)) 乙肝的預(yù)后（性別、年齡、病程） 老年性癡呆預(yù)后（發(fā)病年齡、行為障礙） 疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)課件2、病例對(duì)照研究：回顧性，根據(jù)某一疾病的不同后果分為兩組，探討與疾病預(yù)后有聯(lián)系的因素。適用于少見(jiàn)病、慢性病 2、病例對(duì)照研究：回顧性，根據(jù)某一疾病的不同后果分為兩組，探病例對(duì)照研究方法研究疾病預(yù)后因素 具有某種結(jié)局的病人現(xiàn)在過(guò)去將來(lái) 不具有某種結(jié)局的病人暴露某些可疑預(yù)后因素病例對(duì)照研究方法研究疾病預(yù)后因素 具有某種結(jié)局的病人現(xiàn) 早產(chǎn) 痊愈 N 非早產(chǎn) （新生兒肺炎） 早產(chǎn) 死亡 非早產(chǎn) 3、橫斷面研究：調(diào)查某時(shí)期

17、內(nèi)，某病不同的后果，探索預(yù)后因素。例：新生兒肺炎預(yù)后 ED 早產(chǎn)死亡 ED 非早產(chǎn)死亡N ED 早產(chǎn)痊愈 ED 非早產(chǎn)痊愈3、橫斷面研究：調(diào)查某時(shí)期內(nèi)，某病不同的后果，探索預(yù)后因素。4、描述性研究：無(wú)對(duì)照組，分析引起某疾病預(yù)后的有關(guān)因素。 病例分析，個(gè)案報(bào)道 RCT的應(yīng)用4、描述性研究：無(wú)對(duì)照組，分析引起某疾病預(yù)后的有關(guān)因素。試驗(yàn)組：施加某種預(yù)后因素患病 群體對(duì)照組：施加某種對(duì)照因素疾病結(jié)局觀察時(shí)間現(xiàn)在過(guò)去將來(lái)RCT研究疾病預(yù)后因素試驗(yàn)組：施加某種預(yù)后因素患病對(duì)照組：施加某種對(duì)照因素疾病結(jié)局六、預(yù)后研究設(shè)計(jì)中注意事項(xiàng) 1、 隊(duì)列研究的起始點(diǎn) 隊(duì)列研究的起始點(diǎn)稱(chēng)零點(diǎn)時(shí)間(zero time)，在

18、研究設(shè)計(jì)時(shí)必須要有明確規(guī)定，是在病情的哪一點(diǎn)進(jìn)行觀察，如發(fā)病日、確診日、手術(shù)日或治療開(kāi)始日算起。隊(duì)列研究中的每一個(gè)研究對(duì)象都要用同一起始點(diǎn)。盡可能的選擇疾病的早期。如收集的隊(duì)列其集合時(shí)間接近疾病的初發(fā)日期，則稱(chēng)為起始隊(duì)列（inception cohort).采用起始隊(duì)列研究最好，但要有明確的標(biāo)準(zhǔn)。六、預(yù)后研究設(shè)計(jì)中注意事項(xiàng)2、研究對(duì)象的來(lái)源和分組 研究對(duì)象的來(lái)源要具有代表性，能代表目標(biāo)患病人群。同一種疾病來(lái)自不同級(jí)別醫(yī)院，其預(yù)后研究結(jié)果可以不同。3、隨訪和失訪（1）加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣傳，提高依從性。（2）建立健全隨訪管理制度，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。（3）積極回答患者來(lái)信，不失信于患者。（4）隨訪信要采用

19、關(guān)心，體貼的語(yǔ)言。（5）調(diào)查手段要簡(jiǎn)便易行，對(duì)調(diào)查內(nèi)容中的敏感問(wèn)題采取適當(dāng)?shù)奶幚砑记?2、研究對(duì)象的來(lái)源和分組疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)課件1、常見(jiàn)偏倚（1）集合偏倚(assemble bias)：或稱(chēng)分組偏倚、就診偏倚，不同醫(yī)院、經(jīng)濟(jì)收入不同地區(qū)有所不同。（2）存活隊(duì)列偏倚(survival cohorts bias) 非起始隊(duì)列(inception cohort)，而是可供研究的病例，且都是存活的病例，造成判斷結(jié)果的不正確。（3）遷移偏倚(migration bias)選擇性偏倚的一種形式。一個(gè)隊(duì)列中的病人離開(kāi)原有隊(duì)列，移到另一隊(duì)列或退出試驗(yàn)，如果發(fā)生的例數(shù)足夠大，將影響結(jié)果的真實(shí)性。 1、常見(jiàn)

20、偏倚（4）測(cè)量偏倚(measurement bias) 軟指標(biāo)、非盲法、特殊死亡原因、亞臨床疾病、副作用： 概念模糊 判斷易錯(cuò) 控制方法：硬指標(biāo) 盲法判定（4）測(cè)量偏倚(measurement bias)2、處理方法（1）隨機(jī)化方法(randomization)：用以消除選擇性偏倚。（2）限制(restriction)：在具有一定特征的對(duì)象中進(jìn)行觀察，排除其他因素的干擾。（3）配對(duì)(marching)：為觀察組的每一個(gè)研究對(duì)象匹配一個(gè)或幾個(gè)具有相同特征的對(duì)照，然后比較兩組的預(yù)后因素。2、處理方法（4）分層(stratification)：將觀察對(duì)象與對(duì)照組按某些影響因素分成若干亞組進(jìn)行分析，觀

21、察研究因素是否在每層內(nèi)兩組間均有差異，以明確該研究因素是否系獨(dú)立的預(yù)后因素。 疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)課件 縱隔腫塊大小和霍奇金病預(yù)后關(guān)系的分層分析 復(fù)發(fā)例數(shù)（%） 大縱隔腫塊組 小或無(wú)縱隔腫塊組分期 II 10/14（71） 6/32（19） III 4/4（100） 7/13（54）癥狀 有 10/14（71） 11/41（27） 無(wú) 4/4 （100） 2/4（51） 縱隔腫塊大小和霍奇金病預(yù)后關(guān)系的分層分析（5）多因素分析方法：多個(gè)預(yù)后因素相互作用時(shí)，用多因素分析方法可以從中篩選出與疾病結(jié)局有關(guān)的主要預(yù)后因素。（6）標(biāo)準(zhǔn)化或校正(standardization)：用標(biāo)準(zhǔn)化方法校正兩組對(duì)象內(nèi)

22、部構(gòu)成的差異，應(yīng)用于百分率資料的分析與比較，通常采用一個(gè)權(quán)重因素，平衡觀察組與對(duì)照組中影響預(yù)后的另一因素，使觀察資料不再受到影響，使兩組可比。（5）多因素分析方法：多個(gè)預(yù)后因素相互作用時(shí)，用多因素分析方例：比較兩醫(yī)院30年內(nèi)膽道手術(shù)病死率，甲醫(yī)院共做1200例，死亡48例，病死率4%。乙醫(yī)院同期共做手術(shù)2400例，死亡4例，病死率2.6%。疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)課件 兩醫(yī)院膽道手術(shù)病死率比較 醫(yī)院甲 醫(yī)院乙病情 例數(shù) 死亡 病死率% 例數(shù) 死亡 病死率% 重 500 30 6 400 24 6 中 400 16 4 800 32 4 輕 300 2 0.67 1200 8 0.67合計(jì) 1200

23、 48 4 2400 64 2.6 兩醫(yī)院膽道手術(shù)病死率采用標(biāo)準(zhǔn)化的權(quán)重因素，讓兩醫(yī)院的病例組成一致，輕、中、重病例各占2/5、2/5和1/5，計(jì)算病死率：甲醫(yī)院總病死率=（30/500 1/5）+（16/400 2/5）+（2/300 2/5）=3.07%乙醫(yī)院總病死率=（24/400 1/5）+（32/800 2/5）+（8/1200 2/5）=3.07%在實(shí)踐中，常用某人群或某種疾病的構(gòu)成比作為權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)，使比較時(shí)有著統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化組成。采用標(biāo)準(zhǔn)化的權(quán)重因素，讓兩醫(yī)院的病例組成一致，輕、中、重病例八、疾病預(yù)后研究評(píng)價(jià)的原則：研究結(jié)果的真實(shí)性1、研究對(duì)象應(yīng)是病程早期階段或同一病程的患者 研究對(duì)

24、象最好處于臨床病程早期階段，或至少是同一病程階段。 應(yīng)詳細(xì)敘述疾病所處的階段（早、中、晚），全部病人的病程應(yīng)相似。例： 第一次心肌梗塞的幸存者 門(mén)診首診的肺癌病人 手術(shù)后化療前的某種腫瘤病人八、疾病預(yù)后研究評(píng)價(jià)的原則：2、敘述研究對(duì)象的來(lái)源和方法 由于研究對(duì)象的選擇不同，同一種疾病的預(yù)后判斷也會(huì)發(fā)生差異。 應(yīng)敘述患者年齡、性別、病情輕重、并存癥等，以利全面了解研究對(duì)象的基本情況。 應(yīng)注意以下幾種偏倚 集中性偏倚centripetal bias 傾向性偏倚popularity bias 轉(zhuǎn)診偏倚referral bias 診斷條件偏倚diagnostic access bias 2、敘述研究對(duì)象

25、的來(lái)源和方法集中性偏倚：專(zhuān)科醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院具有專(zhuān)門(mén)知識(shí)與技能的專(zhuān)家，設(shè)備良好，常集中收治了某些專(zhuān)科、重?；蛞呻y患者預(yù)后較差傾向性偏倚：一般專(zhuān)科醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師更多關(guān)心專(zhuān)科病患者 ，對(duì)非專(zhuān)科的普通疾病患者，則關(guān)心較少 轉(zhuǎn)診偏倚：鄉(xiāng)、區(qū)、縣、市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況，將患者逐級(jí)轉(zhuǎn)診，使這類(lèi)醫(yī)院尤其專(zhuān)科醫(yī)院的患者與基層醫(yī)院患者顯著不同，對(duì)研究疾病自然病史和預(yù)后沒(méi)有代表診斷條件偏倚：醫(yī)療診斷條件好，一般疾病早期診斷，及時(shí)治療，預(yù)后較好，診斷條件差，則預(yù)后一般較差集中性偏倚：專(zhuān)科醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院具有專(zhuān)門(mén)知識(shí)與技能的專(zhuān)家，設(shè)備3、隨訪納入的全部研究對(duì)象 對(duì)每一個(gè)患者的病情、生活狀況都應(yīng)進(jìn)行全程隨

26、訪，分析患者堅(jiān)持隨訪或失訪的原因，計(jì)算失訪率。隨訪結(jié)束：每一患者的病情、生活狀況 拒絕隨訪：拒治、痊愈、死亡、 退休、厭煩失訪：粗容許范圍 小于10% 計(jì)算、比較：確定最有關(guān)的預(yù)后 計(jì)算最高、最低發(fā)生率3、隨訪納入的全部研究對(duì)象例：某作者報(bào)道隨訪晚期結(jié)核性腦膜炎95例，失訪5例，總結(jié)分析90例，隨訪率94.7，因本病致死35例，故病死率為37.8%。(95CI：27.7847.8）假定失訪的5例全部死亡，計(jì)算最高死亡率為：（355）（905）42.1%假定失訪的5例全部存活，計(jì)算最低死亡率為：35/(90+5)=36.8%兩者均接近37.8%，對(duì)結(jié)果的影響不大。例：某作者報(bào)道隨訪晚期結(jié)核性腦膜

27、炎95例，失訪5例，總結(jié)分析4、確定和采用最客觀的預(yù)后指標(biāo) 對(duì)疾病結(jié)局的指標(biāo)要有明確的定義，應(yīng)采用簡(jiǎn)單、明了、客觀和常用的判斷預(yù)后指標(biāo)，以利其他臨床醫(yī)生理解和取得一致的意見(jiàn)。4、確定和采用最客觀的預(yù)后指標(biāo)5、對(duì)結(jié)果的判斷應(yīng)采用盲法尤其是對(duì)要求大量判斷性思維的結(jié)局， 不穩(wěn)定性心絞痛, 暫時(shí)性腦缺血發(fā)作。 a:客觀的指標(biāo)容易判斷(death)-不需盲法 b:需一定判斷性思維的結(jié)果（心肌梗塞）盲法 c:難以判斷的結(jié)果（殘疾, 生活質(zhì)量)盲法5、對(duì)結(jié)果的判斷應(yīng)采用盲法作為預(yù)后結(jié)局的重要診斷指標(biāo)，應(yīng)由不知情的其他醫(yī)師判斷，以避免兩種偏倚疑診偏倚diagnostic-suspicious bias ：如果醫(yī)生了解病人具有某種疾病的預(yù)后，則可能更頻繁仔細(xì)尋找可影響這種疾病預(yù)后的有關(guān)依據(jù)。