疑難危重病例討論課件

1、多發(fā)性外傷疑難病例討論 重癥醫(yī)學(xué)科多發(fā)性外傷疑難病例討論 重癥醫(yī)學(xué)科我院的ICU是綜合性的ICU，入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者常常有多系統(tǒng)多器官的病變，病情危重且錯(cuò)綜復(fù)雜，為了能針對(duì)患者疾病和身體狀況制定最合理的護(hù)理方案、最優(yōu)化的護(hù)理流程，以共同解決臨床疑難病例的護(hù)理問(wèn)題，需要多科室通力合作 。前言我院的ICU是綜合性的ICU，入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者常常有多系簡(jiǎn)要病史患者趙某某，男，46歲，漢族，已婚。11月2日16：32分以“不慎從高處墜落致昏迷半小時(shí)”為主訴入院?；颊咝值艽V于半小時(shí)前工作時(shí)不慎從腳手架上摔下（高度約4米），當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)，左側(cè)顳枕部可見(jiàn)明顯皮下包塊，左側(cè)耳道有暗紅色血性

2、液體流出，無(wú)嘔吐，不伴大小便失禁，工友急送來(lái)我院。簡(jiǎn)要病史患者趙某某，男，46歲，漢族，已婚。11月2日16：接診病情外傷后患者神志昏迷，伴意識(shí)障礙呼吸困難，左側(cè)胸壁塌陷，反常呼吸，有明確骨擦感，無(wú)肢體抽搐皮膚表面可見(jiàn)活動(dòng)性出血，具體部位：左側(cè)顳枕部、鼻腔內(nèi)流血性液體，色：暗紅，量：約30ml左側(cè)耳道內(nèi)流血性液體，色：暗紅、量：約70ml接診病情外傷后患者神志昏迷，伴意識(shí)障礙生命體征體溫36.0度，脈搏90次分，呼吸30次分，血壓14987mmHg，體重70Kg。重度昏迷狀態(tài)， 生命體征體溫36.0度，專(zhuān)科檢查左側(cè)顳枕部可觸及一6x6cm的頭皮血腫左耳暗紅色血性液體流出雙側(cè)瞳孔非等大等圓，左側(cè)

3、瞳孔直徑6mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射靈敏四肢、左側(cè)肢體、右側(cè)肢體疼痛刺激可定位呈屈曲狀態(tài)。四肢肌張力正常。雙側(cè)腱反射正常，右側(cè)巴彬斯基征（+），右側(cè)霍夫曼氏征（+）。頸部有抵抗感。 專(zhuān)科檢查左側(cè)顳枕部可觸及一6x6cm的頭皮血腫急診科行頭顱CT掃描提示1、左側(cè)顳底腦挫裂傷2、左側(cè)顳葉硬膜外水腫3、左側(cè)顳骨骨折4、右側(cè)顳葉及顳底腦挫裂傷急診科行頭顱CT掃描提示1、左側(cè)顳底腦挫裂傷初步診斷 重型開(kāi)放性顱腦損傷 腦疝 左側(cè)顳葉腦挫裂傷 左側(cè)顳部硬膜外血腫 左側(cè)顳骨骨折合并腦脊液耳漏 右側(cè)顳葉腦挫裂傷初步診斷 重型開(kāi)放性顱腦損傷診療計(jì)劃嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)及肢體活動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)生命體征給

4、予脫水、止血、止酸、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、補(bǔ)液對(duì)癥治療；擬行開(kāi)顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，向患者家屬解釋手術(shù)的必要性及危險(xiǎn)性，取得家屬的同意；立刻剃頭、備血，簽署手術(shù)同意書(shū)，麻醉科會(huì)診等術(shù)前準(zhǔn)備；立即手術(shù)！診療計(jì)劃嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)及肢體活動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)生命體征手術(shù)名稱(chēng)開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)名稱(chēng)開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)術(shù)前化驗(yàn)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.8510e9L中性粒細(xì)胞百分比93.30%血紅蛋白測(cè)定96gL血漿D二聚體測(cè)定13960.00ugL肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖均基本正常 術(shù)前化驗(yàn)查血常規(guī)：化驗(yàn)指標(biāo)血?dú)夥治觯篜H動(dòng)脈血酸堿度7.442PCO2動(dòng)脈二氧化碳分壓38.3mmHGPO

5、2動(dòng)脈氧分壓61.4mmHgSO2動(dòng)脈氧飽和度93.0%ABE實(shí)際堿剩余2.1mmolL/SBE標(biāo)準(zhǔn)堿剩余2.0mmolLclac乳酸濃度3.7mmolL 化驗(yàn)指標(biāo)血?dú)夥治觯盒g(shù)中全麻氣管插管不完全堵塞，復(fù)插；插管中：口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)鐵釘兩顆，請(qǐng)口腔科及耳鼻喉科會(huì)診后取出插管后：手術(shù)CT示： 1.左肋骨骨折2.右胸部乳頭中線(xiàn)處有金屬異物疑似鐵釘；行血腫清除+去骨瓣減壓+引流術(shù)中出血：300ml；術(shù)中全麻氣管插管不完全堵塞，復(fù)插；于2019-11-4口腔科、耳鼻喉科取出口腔及口咽部螺絲釘于2019-11-4口腔科、耳鼻喉科取出口腔及口咽部螺絲釘疑難危重病例討論課件疑難危重病例討論課件術(shù)后情況1.全麻未醒

6、狀，瞳孔不等大（左3.5mm，右2mm），對(duì)光反射無(wú).2.經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣.3.頭部術(shù)區(qū)敷料包扎完好，無(wú)滲血，無(wú)脫落，血腫腔及皮下引流管在位，引出血性液。4.各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。術(shù)后情況1.全麻未醒狀，瞳孔不等大（左3.5mm，右2mm）疑難危重病例討論課件疑難危重病例討論課件復(fù)查CT右側(cè)顳、頂部硬膜下及右側(cè)顳葉異常密度影，考慮出血篩竇、蝶竇、雙側(cè)上頜竇竇腔內(nèi)積液符合創(chuàng)傷性濕肺并雙側(cè)胸腔積液右肺下葉支氣管區(qū)異常密度影左側(cè)鎖骨、左側(cè)第2-7肋、腰2-3椎體左側(cè)橫突骨折考慮胸1椎體骨折復(fù)查CT右側(cè)顳、頂部硬膜下及右側(cè)顳葉異常密度影，考慮出血護(hù)理措施開(kāi)顱術(shù)后+專(zhuān)科護(hù)理（觀察瞳孔、意識(shí)、引流等）呼吸

7、機(jī)及管道護(hù)理床頭抬高1530，扣背痰液引流。左側(cè)臥位，膨肺，改善右肺不張。亞低溫治療儀使用做好基礎(chǔ)及生活護(hù)理皮膚護(hù)理（使用氣墊床、水袋、水枕、減壓貼等防護(hù)）肢體功能鍛煉護(hù)理措施開(kāi)顱術(shù)后+專(zhuān)科護(hù)理（觀察瞳孔、意識(shí)、引流等）目前患者情況呈昏迷狀，右側(cè)肢體偏癱；11月2- 6日經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣；11月7日行氣管切開(kāi)；11月8日脫機(jī)，面罩吸氧； 11月8日皮下及血腫腔引流管拔除；目前患者情況呈昏迷狀，右側(cè)肢體偏癱；護(hù)理問(wèn)題低效性呼吸形態(tài)清理呼吸道無(wú)效體溫過(guò)高有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理問(wèn)題低效性呼吸形態(tài)護(hù)理難點(diǎn)腦損傷術(shù)后、術(shù)區(qū)引流要求平臥右肺支氣管異物要求頭低胸高位痰液引流、肺實(shí)變、肺水要求床頭抬高15-30右肺支氣管異物導(dǎo)致右肺不張要求左側(cè)臥位左側(cè)肋骨骨折要求盡可能避免左側(cè)