胸痛的鑒別診斷和診斷流程

1、病因1.多見 至少有30種疾病2.胸痛或胸部不適占急診20-30。3.急診： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）4.：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患5.其他疾病 自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病2022/9/251流 行 病 學病因家庭醫(yī)生（）急救調度中心（）救護車（）急診室（）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918262022/9/252臨床分析思路 心臟疾病 心血管性 血管疾病 胸腔臟器疾病 胸膜疾病 呼吸

2、系統(tǒng)及其他 肺部疾病 胸腔其他臟器疾病 胸痛 皮膚肌肉神經疾病 胸壁疾病- 骨骼及關節(jié)疾病 非胸腔臟器疾病 腹部疾病 胸部外疾病- 全身性疾病2022/9/2532022/9/254重 要 性危及生命的胸痛 1.急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）2.肺栓塞(PE)3.急性主動脈夾層4.氣胸2022/9/255確 定 與 排 除明確病例特點特征1.部位、范圍2.性質、放散3.時間（發(fā)作和持續(xù)）4.誘因、加重及緩解因素5.規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)6.與活動、呼吸的關系7.既往的相關的治療情況、藥物過

3、敏和已做的處理2022/9/256查體1.皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗2.心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音3.血管：頸靜脈怒張、脈搏4.神經系統(tǒng)：運動異常。確 定 與 排 除 2022/9/257重要的輔助檢查1.必查：心電圖、胸片2.有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動脈造影 主動脈造影）、MRI確 定 與 排 除 2022/9/258重要的輔助檢驗1.心肌酶及標記物（注意時間特征）2.心肌型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）：3小時內肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（7hr陰性預測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高）3.血常規(guī)及血型4.凝血

4、功能確 定 與 排 除 2022/9/2591.建立重點排除疾病組2.逐個排除，必要時增加特殊檢查胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大血管腹部膈下病變3.考察確診條件，必要時增加檢查4.確診確 定 與 排 除 2022/9/2510重要的癥狀、體征 1.胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE2.胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI3.胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE4.突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動脈夾層2022/9/2511重要的癥狀、體征 5.突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸6.呼吸困難：心力衰竭

5、7.呼吸困難發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎8.上腹部不適胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病2022/9/2512心血管疾病所致胸痛特點1.多有高血壓、心臟病史; 2. 疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū), 少數位于劍突下, 并可向左肩放射; 3.常因體力活動而誘發(fā)或加劇, 休息后可好轉或終止; 4.血壓常有改變(降低或增高); 5.心臟聽診可發(fā)現心音、心率和心律異常改變, 部分病人可聞及心臟雜音。 6. 心電圖多有異常。 2022/9/2513心絞痛特點1.胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒缦薏磺濉?.放射部位：左肩、左臂內側、頸、咽或下頜部。3.胸痛性質：難描述，多為沉悶、

6、壓榨或緊縮感，病人難受。4.持續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。5.誘因：體力或情緒。6.緩解因素：休息或含服硝酸甘油。2022/9/2514典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間1-15分鐘2.勞力或情緒激動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解A.具備上述三條為典型心絞痛B.有二條為不典型心絞痛C.少于一條為非心原性胸痛2022/9/2515急性冠脈綜合癥（ACS） 心肌梗死預測因素1.年齡60歲、男性、有心梗病史。2.胸痛時心電圖正常或呈非特異性改變，但伴有： 年齡60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。3.有心血管危險因素如男性、老年

7、、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心病心衰病史的患者應密切隨訪。2022/9/2516急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無 ST抬高ST 抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非 Q波心梗有Q波心梗無 ST 抬高的心梗2022/9/2517ST段不抬高ACS的治療對策ST段不抬高急性冠狀動脈綜合征的介入干預1.高危病人GP II/IIIa基礎上的早期干預2.入院24小時以內藥物治療穩(wěn)定后較早期介入干預3.入院后1周內保守藥物治療+緊急介入干預4.充分的抗缺血和抗栓治療治療無效病人2022/9/2518ST段抬高型ACS治療策略1.AMI在3小時內溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓。2.AMI在3-6小時,PCI優(yōu)于溶

8、栓,但溶栓仍有效。3.AMI在6-12小時內溶栓療效不佳,應選擇PCI。4.AMI大于12小時,仍有胸痛及ST段抬高的患者應進行PCI。2022/9/2519再灌注治療策略：溶栓治療溶栓治療的好處1.有效2.對設備和人員培訓要求低3.方便，迅速應用4.廣泛應用溶栓治療不足之處1.再通率為6080%且殘留狹窄2.再通者中達TIMI血流3級者約為5060%3.再通者中，TIMI血流2級者再梗塞率高4.臨床缺少可靠再灌注指標5.不是全部AMI患者都適合于溶栓(約25%)6.12%出血并發(fā)癥7.心肌缺血發(fā)生率高8.心源性休克效果差2022/9/2520ST段抬高型ACS的溶栓治療1.溶栓指征：1、持續(xù)

9、胸痛2030分鐘以上、1.0mv2.應在AMI發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間，目的使梗塞相關血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。3.癥狀出現后越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，3小時內最佳，6小時為溶栓時間窗，但對612h仍有胸痛及ST段抬高的患者如無條件行PCI而行溶栓治療仍可獲益。4.AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導阻滯時，必須立即考慮行再灌注治療的可行性，應在患者到達的30分鐘內進行。3小時內選擇溶栓治療則不必行PTCA。2022/9/2521急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療1、各種溶栓藥物均可獲早期再通，其再通率在3時，藥物間有差異， 3時有一定的差異。 6

10、0分 90分非溶栓對照組 15% 21%溶栓組SK 48% 51%APSAC 60% 70%-PA（3） 60% 74%強化-PA（90min） 70% 84%2022/9/25222、ST或LBBB的AMI者溶栓后絕對有益，死亡率3、ST 加LBBB的AMI者死亡率21%（P0.00001），獲益程度與ST 部位相關：前壁每治療千例可多救活37例下壁每治療千例可多救活8例其他每治病千例可多救活37例年齡愈大獲益愈多老年人37例2022/9/25234、獲益與溶栓開始時間遲早有關 延遲獲益關系為非線性5、年齡大不是溶栓的禁忌癥6、晚期溶栓仍然有益7、死亡率下降程度與患者SBP無明 顯關系202

11、2/9/2524再灌注治療策略：直接PCI好處1.更有效，更高的再灌注率(80%以上達TIMI3級)2.顱內出血少3.早期了解冠脈病理解剖和左室功能不足之處1.對設備和人員培訓要求高2.治療廷遲(平均醫(yī)院-球囊時間為120分鐘)3.沒有被廣泛應用2022/9/2525直接PCI病例選擇標準或適應癥1、持續(xù)胸痛2030分鐘以上、 12小時2、二個相鄰導聯(lián)ST段抬高： 1.0mv3、新發(fā)生的左束支傳導阻滯2022/9/2526為什么AMI后需PCI1.急性期直接血運重建，優(yōu)于或替代溶栓治療2.不完全AMI后殘余狹窄所至缺血癥狀3.溶栓治療后持續(xù)或間斷缺血癥狀2022/9/2527AMI后PCI的分

12、類1.直接PCI：目前公認為最佳治療方案，血運重建成功率及TIMI血流級率高。2.即刻PCI：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提倡？。3.延遲PCI：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。4.挽救PCI：溶栓失敗后立即行PCI，其并發(fā)癥沒有明顯增加，成功率高。5.易化PCI：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。2022/9/2528AMI:轉院進行直接PCI？1.存在溶栓禁忌，梗塞面積較大 -YES！2.溶栓失敗，12小時內 -YES！3.心源性休克，36小時內 -YES！4.沒有溶栓禁忌，時間窗以內:3小時內溶栓，3小時以上PCI。 2022/9/2529再灌注策略危險和獲益靜脈溶栓直接PC

13、I時間 時間 2022/9/25302004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略2022/9/2531冠脈造影后的選擇2022/9/2532肺 栓 塞1.癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。2.危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。3.心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重。4.胸片：肺不張、肺間質病變或胸膜滲出或正常。5.血檢驗：檢測D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。6.螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。7.肺動脈造影：臨床診斷PE的金標準。臨

14、床表現2022/9/2533肺 栓 塞(PE)總分6分 高度; 2-6分 中度; 100次/分鐘1.54W內運動減少/外科手術1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1Wells評分2022/9/2534肺 栓 塞(PE)總分 9分 高度； 5-8分 中度； 4分 低度GENEVA評分項目評分項目評分PE/DVT史2PaCO2 100次/分鐘1PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.994321制動3年齡 (歲) 60-79 8012胸片 肺不張 膈抬高112022/9/2535肺 栓 塞(PE)評價PE可能診斷策略D-d

15、imer下肢靜脈超聲螺旋CT治療低中危險高危險肺動脈造影鑒別診斷2022/9/2536主動脈夾層1.70歲以上的男性占75 2.危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓3.高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經系統(tǒng)體征/脈搏缺失2022/9/25374.查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等5.10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。6.沒有單一的發(fā)現可以排除主動脈夾層7.突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達

16、到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96的病例。主動脈夾層2022/9/2538自發(fā)性氣胸1.胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。2.危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。3.癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴重。4.查體：病變側無呼吸音或叩診為鼓音5.胸片：立位可明確診斷。2022/9/25391.患者2.家庭醫(yī)生3.急診調度中心4.急救車救護5.醫(yī)院胸痛“快速通道” 5個關鍵部分2022/9/2540胸痛“快速通道” 5個關鍵部分患者：1.開通AMI患者的梗死相關動脈具有時間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。2.癥狀的嚴重性、年齡、性別、社會以及教育狀況對胸

17、痛患者延遲尋求治療存在影響。3.50的心肌梗死與冠心病死亡出現于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點。4.對公眾進行健康教育十分重要。內容包括：出現預示可能為冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式。2022/9/2541家庭醫(yī)生1.根據醫(yī)療記錄與簡單的檢查做出診斷，2.當突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時，在轉診前采取口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動力學及電生理紊亂等治療措施3.如果患者不能在30內到達醫(yī)院，有必要進行院前的容栓。胸痛“快速通道” 5個關鍵部分2022/9/2542急診調度中心(正確處理急診呼叫)1.確定癥狀的輕重程度2.確定急診調度的先后次序3. 通知有關醫(yī)療機構4.必要時通知醫(yī)療機構準備進行心肺復蘇胸痛“快速通道” 5個關鍵部分2022/9/2543急救車救護1.穩(wěn)定病情，建立初步診斷2.立即開始治療以緩解癥狀3.預防并發(fā)癥4.入院前的ECG5.降低院內延遲6.指導入院前的治療胸痛“快速通道” 5個關鍵部分2022/9/2544醫(yī)院1.急診