醫(yī)療安全不良事件2

1、醫(yī)療安全不良事件管理質控辦 徐 霞 2015.5.112培 訓 提 綱1不良事件概念及上報意義2不良事件范疇及等級說明3我院不良事件上報流程4系統(tǒng)上報演示52014年不良事件匯總分析31不良事件概念及上報意義1. 1 不良事件的概念 醫(yī)療安全（不良）事件是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。事件的主角既可能是患者，也可能是所有醫(yī)院工作人員?；颊甙踩珕栴}不容樂觀哈佛醫(yī)療實踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導致患者短期傷殘。美國

2、每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達290億、60億。【1】張鴻明.參與WHO世界患者安全聯(lián)盟工作，迎接新挑戰(zhàn)【J】.中國循證醫(yī)學雜志，2005，5（12）：887-889【2】孟 普.醫(yī)療不良事件已成世界性問題【J】.醫(yī)院管理論壇，2007，24（11）：28-30【3】崔穎，席修明，張進生，符. 醫(yī)療不良事件報告體系評述【J】.中國醫(yī)院管理，2013，33（2）：42-44【3】鄭濤，劉月星，符曉婷，等.醫(yī)務人員醫(yī)療質量安全事件上報積極性影響因素分析【J】

3、.中國醫(yī)院管理，2014，34（6）：22-241.2為何要上報不良事件患者安全問題不容樂觀2009年美國相關調查表明重大傷害事件僅為冰山一角醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護士引起）1.2為何要上報不良事件重大以上事故一般事故/嚴重差錯差錯/不安全事件隱患130300 3000而這些事件和隱患卻是嚴重事故得以發(fā)生的溫床，如何暢通隱患收集是我們面臨的問題。1.2為何要上報不良事件1.2為何要上報不良事件一些安全不良事件沒有及時被發(fā)現(xiàn)，錯誤的行為被隱瞞，有關的信息沒有得到傳播，教訓沒有被其他同行吸取，相同的錯誤不斷重復，阻礙了醫(yī)療安全水平的持續(xù)提高！ 人非圣賢，孰

4、能無過？ 主要是系統(tǒng)錯誤而非人本身錯誤 從系統(tǒng)找問題，不要處罰現(xiàn)行流程下的執(zhí)行者 鼓勵上報，從現(xiàn)有資料中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題1.2 為何要上報不良事件 3911 有主動報告醫(yī)療安全（不 良）事件的制度與工作流 程。 （）【】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10 件。【】符合“”，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15 件。5全院員工對不良事件報告制度的知

5、曉率 100%?！尽糠稀啊?，并1建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據庫。2每百張床位年報告20 件。3持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率 等級醫(yī)院評審細則（核心條款）10 2015年科室綜合目標管理責任書工作人員對不良事件認知情況2014年8月，調查24個科室，50名工作人員(包括醫(yī)生20人，護士21人，藥師4人，技師4人，行政后勤人員1人)項目人數(shù)百分比對我院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、流程不知曉1938%對我院醫(yī)療安全（不良）事件的分級不知曉1428%沒報告過不良事件3672%目前知道的醫(yī)療安全（不良）事件上報的途徑紙質上報卡1020%OA網2040%不

6、知曉2040%荊門一醫(yī)醫(yī)療安全（不良）事件認知情況調查結果1.3 不良事件管理目標級別評審要求根據我院床位1550張計算（件）A檔每百張床位年報告20件建立院內不良事件網絡直報系統(tǒng)和數(shù)據庫年報告 310B檔每百張床位年報告15件全院員工對不良事件報告制度知曉率100%年報告 233知曉率100%C檔每百張床位年報告10件全院員工對不良事件報告制度知曉率100%年報告 155知曉率100%三級綜合醫(yī)院評審標準核心條款消除醫(yī)療系統(tǒng)的安全隱患、缺陷和薄弱環(huán)節(jié)，建立良好的安全文化氛圍，提高醫(yī)院整體醫(yī)療安全水平。132不良事件范疇及等級說明2.1 不良事件的范圍 （一）可能損害患者健康或延長患者住院時間

7、的事件 （二）可能導致患者殘疾或死亡的事件 （三）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件 （四）不符合臨床診療規(guī)范的操作 （五）可能引起患者額外經濟損失的事件 （六）可能給醫(yī)院帶來經濟損失的事件 （七）可能給醫(yī)務人員帶來人身損害或經濟損失的事件 （八）可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件 （九）其他可能導致不良后果的事件或隱患2.2 不良事件的分類我院不良事件類別：1 治療查對事件； 2 醫(yī)療處置事件；3 醫(yī)療技術檢查事件； 4 診療記錄事件；5 輸血事件； 6 基礎護理事件；7 意外事件； 8 導管操作事件；9 知情同意事件； 10 藥物處方調劑事件；11 信息傳遞事件； 12 院感相關事件；13 醫(yī)護安

8、全事件； 14 設備器械使用事件；15 物品運送事件； 16 治安傷害事件；17 放射安全事件； 18 其它事件。2.2 不良事件的分類（具體見報告單）2.2 不良事件的分類（具體見報告單）分類定義舉例級事件（警告事件）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失自殺事件、術中死亡、就診、住院期間意外死亡級事件（不良后果事件） 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。嚴重藥物不良反應如用藥引起的嚴重骨髓抑制級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。輸液腫脹、未及時發(fā)現(xiàn)的核對差錯、引流

9、管脫落無后果或輕微后果級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。及時發(fā)現(xiàn)的核對差錯、儀器亂放等各種安全隱患2.3 不良事件的分級表1. 醫(yī)療安全（不良）事件等級分布強制上報事件鼓勵上報事件2.4 醫(yī)療安全不良事件上報主要途徑網報建議早發(fā)現(xiàn)早報告，報告時間為24-72小時以內；填寫荊門市一醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容上報。緊急電話報告強制報告范圍級事件、級事件在處理事件的同時先口頭上報相關部門，事后在24小時內填寫荊門市一醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表補報。 1、臨床科室：嘉禾電子病歷上報卡欄填報。2、門診醫(yī)技、行管后勤人員： OA網

10、 2.4 不良事件上報處理科室 （一）醫(yī)療 醫(yī)務科 （二）護理 護理部 （三）感染相關 院感科 （四）藥物不良反應 藥學部 （五）器械、設備 設備科 （六）設施 后勤中心 （七）服務及風紀 黨辦室 （八）治安相關 保衛(wèi)科 （九）投訴相關 投訴辦電話上報（由科室負責人上報）處理科室213我院不良事件上報流程組織相關委員會討論提出整改意見召開院辦會決定實施意見分管院長院 長重大事件一般事件提出處理意見各科室/部門或個人主動報告發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件 質控辦（醫(yī)務科、護理部、院感科、藥學部、設備科、后勤 中心、保衛(wèi)科等）荊門一醫(yī)醫(yī)療安全（不良）事件報告流程注：（、級24h內，、級72h內）3. 1

11、 不良事件上報的流程3.2 不良事件上報的形式、程序和時限分類程序、級不良事件主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)、級嚴重不良事件或情況緊急事件時，應在處理事件的同時先電話上報相關職能部門進行處置，同時按醫(yī)院相關部門對差錯、 事故報告處理制度的程序進行上報；當事科室需在 24 小時內填寫 醫(yī)療安全（不良）事件報告表并提交。 、級不良事件報告人在 72 小時內填報醫(yī)療安全（不良）事件報告表并提交。發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)務人員除了立即采取有效措施， 防止損害擴大外， 應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時電話向醫(yī)務部、投訴管理辦公室或護理部等相關職能部門報

12、告，按醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法相關規(guī)定程序處理。通過電子病歷提交上報的醫(yī)療（安全）不良事件報告表質控辦指派專人負責收集登記備案，再轉發(fā)給相應職能科室，須填報特定報表報告的直接上報至相關職能部門。如上報醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由質控辦協(xié)調相應職能部門共同解決，必要時召開部門間聯(lián)席會議。3.3 不良事件上報的激勵機制醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，獎罰措施按臨床科室績效考核方案執(zhí)行（一） 主動報告、 級不良事件且積極整改者可免于處罰；對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以 200500 元現(xiàn)金獎勵。 （二）對于主動報告、級不良事件者，酌情減輕或免于處罰。 （三）對于隱

13、瞞不報經查實，給予 2002000 元的處罰，同時該科室將取消年終評先評優(yōu)資格；由此引發(fā)糾紛或事故的另按醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法進行處罰。 （四）每年由醫(yī)院質量與安全管理委員會對不良事件報告中的表現(xiàn)突出的個人和集體提出獎勵建議，并報請醫(yī)院批準后給予獎勵。254系統(tǒng)上報演示4. 1 臨床科室不良事件上報演示4. 1 臨床科室不良事件上報演示4. 1 臨床科室不良事件上報演示4. 2 門診醫(yī)技后勤科室不良事件上報演示4. 2 門診醫(yī)技后勤科室不良事件上報演示4. 2 門診醫(yī)技后勤科室不良事件上報演示4. 2 門診醫(yī)技后勤科室不良事件上報演示4. 2 門診醫(yī)技后勤科室不良事件上報演示4. 2醫(yī)療

14、安全（不良）事件上報卡填寫說明 每件不良事件分別填一張上報表4. 2醫(yī)療安全（不良）不良事件上報卡填寫說明收集的上報表要求內容完整4. 2護理安全（不良）事件上報卡填寫說明 新增護理不良事件上報卡4.3 科室醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本人人都可上報，上報后登記，報告科室質控員4.3科室醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本填寫說明 具體場所包括走廊、診治室、病房開水、洗手間等4.3科室醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本填寫說明4.3科室醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本填寫說明4252014年不良事件匯總分析* 2014年不良事件匯總分析表1 .荊門一醫(yī)2014年醫(yī)療安全（不良）事件匯總表類別例數(shù)（占比）上

15、報科室例數(shù)（占比）醫(yī)療護理類461（78.4%）護理部358（60.9%）院感類103（17.5%）院感辦103（17.5%）醫(yī)德醫(yī)風類1（0.2%）投訴辦53（9.0%）設備安全類9（1.5%）醫(yī)務科53（9.0%）嚴重藥物不良反應14（2.4%）藥學部14（2.4%）保衛(wèi)科3（0.5%）后勤中心3（0.5%）黨辦1（0.2%）總計588* 2014年不良事件匯總分析分類計數(shù)比級事件（警告事件）14 (2.38%)級事件（不良后果事件） 114 (19.39%)級事件（未造成后果事件）303 (51.53%)級事件（隱患事件）157 (26.70%)表2 .荊門一醫(yī)2014年醫(yī)療安全（不良）事件等級分布表患者猝死、自殺、跌倒、手術死亡突發(fā)病情變化死亡（搶救） 2014年醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生科室分布情況由圖可看出：我院不良事件報告較好的是住院部及手術室，門診及醫(yī)技輔助科室報告較少。* 2014年不良事件匯總分析荊門一醫(yī)2