乳腺癌入院記錄

1、乳腺腫瘤入院記錄姓名：科室：床號：住院號：姓名：聯(lián)系電話：性別：工作單位：年齡：家庭住址：婚姻：入院日期：出生地：記錄日期：民族：病史陳述者：職業(yè)：腫瘤號：主 訴 ： 現(xiàn)病史：既往史：平素健康狀況：良好 一般 較差疾病史：傳染病史：無 有（請描述）預(yù)防接種史：不詳 無 有（按免疫計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)史：無 有（）外傷史：無 有（受傷時(shí)間及情:） 輸血史：無 有輸血反應(yīng)：無 藥物過敏史：無 有（過敏藥物：青霉素、頭孢類、喹諾酮類、碘胺類、其它： ）化療藥物過敏史：無 有（過敏藥物： 乳腺疾患及治療情況：個(gè)人史：經(jīng)常居留地：生活嗜煙酒藥品月經(jīng)史：初潮年齡：年齡歲，經(jīng)期：經(jīng)期天，周期：周期天；月經(jīng)：規(guī)律 不

2、規(guī)律；痛經(jīng)：有 無 閉經(jīng)：無 有（閉經(jīng)年齡年齡歲）閉經(jīng)癥狀：無 有（性質(zhì)持續(xù)時(shí)間：）婚育史：未婚 結(jié)婚年齡:年齡妊娠次數(shù)歲,年齡歲； 其它：哺乳史：無 有（哺乳個(gè)數(shù)孩，哺乳：雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）（月月月月，乳汁：多 一般 少家族史：家族遺傳性疾病：無有；同一腫瘤史：無 有其它腫瘤史：無 有請描其它：體 格 檢 查T：體溫,P：脈搏次/分,R：呼吸次/分,BP：收縮壓/舒張壓mmHg,身高身高cm,體重體重Kg一般情況：發(fā)育發(fā)育；營養(yǎng)營養(yǎng)；體位體位；神志神志。皮膚黏膜正常蒼白 黃染 色澤沉著 皮下出血 淺表靜脈怒張 其它（請描述）淺表淋巴結(jié)：見腫瘤科情況。頭顱五官：畸形：無 有（請描述）眼：眼瞼：

3、正常水腫下垂（左右）閉合不全（左右眼突：無有（左 右；瞳孔：正常增大（左右）縮?。ㄗ笥已矍蚧顒?dòng)：正常異常（左右；耳：外形：正常異常（左右；聽力：正常異常（左右）消失（左右鼻：外形：正常異常（左右；嗅覺：正常減退（左右）消失（左右；口：歪斜：無有向左 ；粘膜：正常異常牙齒：正常 異常)；咽部：正常 充血 水腫扁桃體：正常腫大（左右，舌：正常異常；其它：喉：會厭活動(dòng)：正常 異常；聲帶：正常 麻痹（左 右頸部：體查：正常 強(qiáng)硬 斜頸。氣管：居中 偏移（左 右。甲狀腺：正常 腫大（左 中 右。胸部：胸廓：正常異常；肋骨：正常異常胸壁：正常 異常）肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)：正常 異常觸診：呼吸活動(dòng)度：正常異

4、常請描述；語音震顫：正常異常叩診：正常異常；聽診：呼吸音：正常異常 心臟：視診：正常 異常）觸診：正常 異常（請描述）叩診：心濁音界：正常 縮小 增大（向左 向右）/分；心律：整齊 不齊（早搏 房顫 其他雜音：無有（；其他：乳腺：見腫瘤科情況。腹部：視診：正常異常觸診：柔軟 肌緊張；壓痛：無有（上 中下；左中 右反跳痛：無有；腹部包塊：無有； 肝臟：未觸及觸及；脾臟：未觸及觸及；叩診：移動(dòng)性濁音：陰性 陽性；其它：叩痛：無 有（腎區(qū)叩痛 肝區(qū)叩痛 其它：聽診：正常 異常請描。脊柱：正常 異常（請描述） 四肢：正常 異常（請描述）肛門及外生殖器：未查 正常 異常） 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射；病理反射腫

5、 瘤 科 情 況（Karnofskys 評分： 分；體表面積：M2）（一）乳腺癌術(shù)后：否 是（手術(shù)方式：根治術(shù) 保乳術(shù)；手術(shù)時(shí)間： /胸壁情況（乳房外形、腫塊、結(jié)節(jié)、色素沉著等健側(cè)乳房（左右：（二）兩側(cè)乳房：對稱（）（）側(cè)乳頭高于（）。乳房發(fā)育情況：一般 發(fā)育不良，大乳房 萎縮型 下垂型 肥胖型 致密型?；既槠つw表現(xiàn)：正常 靜脈曲張 皮膚炎癥 腫瘤侵及 潰瘍部位（）面積（）cm2；衛(wèi)星結(jié)節(jié)：部位（）數(shù)目（?；紓?cè)乳頭：正常 凹陷 不固定 固定；糜爛 潰爛 潰爛而缺如。乳頭溢液：無 血性 黃色 乳汁樣 膿樣。（）（）側(cè)乳腺（內(nèi)外上 下 中 象限）；硬度：硬 實(shí) 軟 囊性 軟硬不一；腫塊邊界：清 不

6、清；活動(dòng)度：活動(dòng) 半固定 固定 侵皮表面潰瘍：無 有（部位： ，面積： cm2）與皮膚粘連：無有（部位：，面積：cm；與胸大肌粘連：無有手術(shù)疤痕：無 有（ 側(cè)）胸壁：結(jié)節(jié)：無有數(shù)目，大小表面破潰：無有潰瘍cm2。（三（同側(cè)個(gè)，大小cm融合周圍侵潤固定固定（對側(cè)個(gè)，大小cm融合周圍侵潤（四）鎖骨上淋巴結(jié)：無有（同側(cè)個(gè)，大小 cm，散在融合周圍侵潤 固定潤 固定（對側(cè)個(gè)，大小 cm2，散在融合周圍侵其它情況：輔 助 檢 查病理診斷：1、活檢：2、術(shù)后病理號： 病理檢查日期： 年 月 日 原發(fā)灶：組織類型：組織學(xué)分級：淋巴管受侵：無 有血管受侵無 神經(jīng)受侵：無 有；癌旁病變：區(qū)域淋巴結(jié)：區(qū)域淋巴結(jié)ER：PR：其它：腫瘤標(biāo)記物檢查：影像學(xué)診斷：按檢查號No、檢查時(shí)