起搏器程控隨訪準(zhǔn)備講課用2015-3-18課件

1、起搏器程控隨訪 什么是起搏器的程控隨訪？定期通過(guò)程控儀對(duì)患者起搏器系統(tǒng)的工作有效性、合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)；必要時(shí)，結(jié)合起搏器的診斷功能對(duì)每一個(gè)患者不同情況作出參數(shù)調(diào)整。評(píng)估起搏器患者的整體臨床狀況，包括生活質(zhì)量等檢查起搏器功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器系統(tǒng)故障及并發(fā)癥了解電池狀況和剩余壽命測(cè)試起搏閾值、感知、阻抗等參數(shù)了解起搏及感知比例，患者的心率、心律變化等根據(jù)病情調(diào)整起搏參數(shù)隨訪資料存檔患者教育病案隨訪的目的隨訪前準(zhǔn)備工作 病史及臨床評(píng)估 ： 適應(yīng)癥 ，用藥情況， 日常狀況， 臨床檢查資料 詢問(wèn)并打印起搏器相關(guān)參數(shù)第一步：評(píng)估電池狀態(tài)第二步：測(cè)量3項(xiàng)重要參數(shù)第三步：分析診斷圖表與數(shù)據(jù)優(yōu)化起博功能存盤打印

2、存檔 結(jié)束隨訪如何做一次成功的隨訪？1詢問(wèn)并了解患者當(dāng)前臨床狀態(tài) 連接體表心電圖，放置探頭并詢問(wèn)起搏器2查看測(cè)量起搏器的電池、阻抗、感知、閾值等基本參數(shù)3分析事件與診斷數(shù)據(jù)4優(yōu)化程控起搏器參數(shù)和各項(xiàng)功能 5存盤及打印隨訪步驟R(RA)N(RL)L(LA)C(C)F(LL)連接心電圖放置探頭并詢問(wèn)Benefit: 告知患者的狀態(tài) 不僅僅是患者的器械起搏/感知分布計(jì)數(shù)壽命估計(jì)模式轉(zhuǎn)換時(shí)間臨床事件Color coded EGMs and Markers詢問(wèn)后就進(jìn)入System Summary界面1、急性期的隨訪檢查起搏器傷口囊袋愈合情況（傷口急性感染多發(fā)生在術(shù)后2-周）監(jiān)測(cè)急性期起搏閾值變化（導(dǎo)線周

3、圍水腫多發(fā)生在術(shù)后1-3周，一般不必在近期內(nèi)程控起搏參數(shù)）確定電極導(dǎo)線穩(wěn)定性（心房導(dǎo)線的移位率為5%，心室導(dǎo)線的移位率為1%。70%的導(dǎo)線移位發(fā)生在術(shù)后1周。而導(dǎo)線在心腔內(nèi)固定需2-3個(gè)月）不同時(shí)期隨訪內(nèi)容第一步：患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)打印患者的心電圖，分析當(dāng)前患者心律，節(jié)律。明確患者的植入適應(yīng)證：病竇?傳導(dǎo)阻滯？詢問(wèn)患者植入起搏器后有無(wú)相關(guān)不適癥狀：頭暈、暈厥、心悸、氣促.藥物治療情況第二步：評(píng)價(jià)起搏器電池狀態(tài)1.1，利用程控儀，直接讀取電池狀態(tài)“Longevity Remaining”（剩余壽命預(yù)估） ：程控儀基于電池容量、程控參數(shù)、導(dǎo)線阻抗和當(dāng)前起搏百分比來(lái)計(jì)算得到評(píng)價(jià)起搏器電池狀態(tài)波科起搏

4、器直觀的油表型電池壽命顯示磁頻預(yù)估壽命評(píng)價(jià)起搏器電池狀態(tài)電池是起搏器的能量來(lái)源不要片面觀察，多角度的評(píng)價(jià)電池狀態(tài)是可取的方法；出現(xiàn)電池電量下降狀態(tài),因縮短隨訪時(shí)間間隔，必要時(shí)進(jìn)行更換 ?；緟?shù)測(cè)試內(nèi)容： 阻抗() 心房/心室閾值(v/ms) 心房/心室感知 (mv)正常值范圍：阻抗：200-1500 P波：大于2mv R波：大于5mv A閾值:小于1.5V V閾值：小于1.0V第三步：測(cè)試重要數(shù)據(jù)感知：是起搏器感知心臟自身電活動(dòng)的能力，單位毫伏阻抗：起搏環(huán)路的阻抗 單位歐姆閾值：最小能使心肌除極的能量 單位：伏/毫秒一鍵測(cè)試界面感知阻抗心房閾值心室閾值尋找能夠持續(xù)、穩(wěn)定奪獲心肌的最小能量（通

5、常用電壓V）通過(guò)暫時(shí)增加起搏頻率、或改變起搏模式、或縮短AV延遲，讓心腔起搏逐漸降低起搏電壓，直至起搏脫落，則脫落前的電壓為起搏閾值習(xí)慣上都用0.4ms（出廠值）的脈寬測(cè)量閾值（固定脈寬，降低電壓）2 起搏閾值起搏閾值*AAI/VVI： *DDD: 如果心房率太快（房顫等），無(wú)法測(cè)試心房閾值如果心室率太快（室速、室上速等），無(wú)法測(cè)試心室閾值將低限起搏頻率調(diào)至自身心率10次以上, 保證心房或心室100%起搏心房閾值測(cè)試：調(diào)整低限起搏頻率至自身心率10次以上，延長(zhǎng)AV delay,達(dá)到AP-VS起搏模式 測(cè)試心房閾值心室閾值測(cè)試：縮短AV delay,在AP/AS-VP起搏模式測(cè)試心室閾值心室失奪

6、獲，閾值為4.0V腔內(nèi)圖發(fā)生變化心室閾值測(cè)試測(cè)量P/R波振幅，指導(dǎo)設(shè)定心房/心室感知靈敏度振幅(mV)時(shí)間5.0mv2.5mv1.25mv1.通過(guò)暫時(shí)降低起搏頻率或改變起搏模式，調(diào)整為自主心律2.值得注意的問(wèn)題：降低起搏頻率通常不要低于40ppm，降低起搏頻率后，要時(shí)刻關(guān)注病人對(duì)慢心率的耐受程度3 感知測(cè)試執(zhí)行P- and R-wave測(cè)量更改起搏模式與頻率（臨時(shí)的），以獲得自身心律（AS/VS）自身P/R波測(cè)試以波科為例 “隨著自動(dòng)化程度以及數(shù)據(jù)存儲(chǔ)容量上的提高，起搏器很多工夫花在如何提高易用性而不是提高起搏治療的價(jià)值上，此種趨勢(shì)已很明顯?！?摘自實(shí)用心臟起搏學(xué)查看統(tǒng)計(jì)第三步：查看統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和

7、診斷數(shù)據(jù)隨訪后應(yīng)及時(shí)清除計(jì)數(shù)，以保證統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確患者植入半年后入院隨訪，隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)在9月3號(hào)記錄了2個(gè)心率失常事件12:36分：A-tachy事件12:39分：V-tachy事件與患者溝通后，得知9月3號(hào)患者正在打麻將，突然發(fā)生一陣眩暈感覺(jué)備注：Magnet：患者自己觸發(fā)的心電圖存儲(chǔ) ATR：模式轉(zhuǎn)換 SBR：頻率驟降反應(yīng)臨床案例分析打開EGM發(fā)現(xiàn)(快速心房事件)頻率增快，房室1:1下傳心房頻率增快先于心室頻率房速A通道V通道A通道V通道事件二：快速心室事件A通道A通道V通道V通道心室頻率增快心室率心房率室速波科EGM默認(rèn)打開 不影響起搏器壽命計(jì)數(shù)器和直方圖患者因SSS植入波科S404起搏器

8、，植入后半年隨訪：計(jì)數(shù)器和直方圖顯示如下：心室起搏比例79%房性心律失常計(jì)數(shù)19%早搏計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)器和直方圖參數(shù)調(diào)整：Dynamic AV 80-150MS AV 200ms AVSH 60% VP VS 房性心律失常記錄和早搏的記錄:臨床藥物調(diào)整的參考和依據(jù)此患者在之前沒(méi)有過(guò)房顫史，記錄的事件比例并不是很多，后續(xù)做進(jìn)一步觀察直方圖（二）起搏/感知 頻率直方圖波科的MV混合傳感器（加速度計(jì)傳感器與每分鐘通氣量傳感器）是唯一經(jīng)臨床證實(shí)可恢復(fù)變時(shí)性功能的傳感器患者基本為AP/VP狀態(tài)，心率60次/分提示患者可能的變時(shí)性功能不全是臨床分析起搏器患者潛在問(wèn)題的最有利的依據(jù)！導(dǎo)線絕緣層破損每日測(cè)量和長(zhǎng)期趨勢(shì)

9、圖心率活動(dòng)水平呼吸頻率反應(yīng)心功能對(duì)心衰診斷- 呼吸頻率趨勢(shì) (RRT)通過(guò)分析診斷圖表，調(diào)整起搏參數(shù)，使病人得到最優(yōu)化的治療（如起搏模式的改變、AV間期的延長(zhǎng)、極性的變化等）；通過(guò)特殊的“Holter”，對(duì)病人心律失常的發(fā)生和進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估并給予合理的治療方案。程控隨訪重要的第三步基礎(chǔ)頻率：60ppm上限（跟蹤）頻率：120150ppmAV延遲： 長(zhǎng)期右室心尖部起搏可導(dǎo)致房顫及心衰，對(duì)于有自主AV傳導(dǎo)的病人，應(yīng)促進(jìn)自主AV傳導(dǎo)（延長(zhǎng)AV延遲），減少不必要的心室起搏優(yōu)點(diǎn)： 保持心室天然的激動(dòng)順序 雙心室同步 節(jié)省電能，延長(zhǎng)起搏器的壽命盡量消除融合波和偽融合波，節(jié)省電能常用程控參數(shù)感知靈敏度：按測(cè)得

10、P波或R波平均振幅的1/2設(shè)定感知靈敏度過(guò)高，導(dǎo)致過(guò)感知；感知靈敏度過(guò)低，可導(dǎo)致感知不足如果病人有陣發(fā)性AF，可適當(dāng)提高心房的感知靈敏度如果必須設(shè)定較高的感知靈敏度，應(yīng)采用雙極感知常用程控參數(shù)模式轉(zhuǎn)換(ATR) 對(duì)于有陣發(fā)性房顫、房撲或房速的病人，應(yīng)打開模式轉(zhuǎn)換起搏器感知不足，可影響起搏器的模式轉(zhuǎn)換常用程控參數(shù)波科起搏器的ATR默認(rèn)是打開的輸出程控：根據(jù)閾值電壓，通常將電壓設(shè)定為閾值電壓的2倍；起搏器依賴者，心室輸出可增加至2.53倍急性期過(guò)后，應(yīng)按上述原則進(jìn)行調(diào)整。多數(shù)醫(yī)生喜歡設(shè)定為 2.02.5V0.4ms能量公式：E = V2t / R（E=能量 V=輸出電壓 t=脈寬 R=阻抗）根據(jù)上

11、述公式，較高的輸出電壓會(huì)導(dǎo)致更高的能量消耗，需高能量輸出時(shí)，應(yīng)考慮延長(zhǎng)脈寬，以避免高電壓起搏，有利于節(jié)省電能常用程控參數(shù)0,511,52,02,5123Amplitude (V)Puls duration (ms)有效刺激區(qū)無(wú)效刺激區(qū)Rheobase = URheo根據(jù)這個(gè)曲線，通常不會(huì)將脈寬設(shè)定1.5ms強(qiáng)度-脈寬曲線務(wù)必在急性期過(guò)后（術(shù)后12個(gè)月），將起搏器的輸出電壓調(diào)低！植入后周數(shù)閾值(V)24681012014慢性期閾值急性期閾值術(shù)后起搏閾值曲線能量消耗起搏電壓2.5 3.7 4.9“倍壓器”起搏器的輸出電壓與能量消耗的關(guān)系如何實(shí)現(xiàn)：如果閾值電壓2倍后 2.5V，則采取延長(zhǎng)脈寬重新測(cè)閾

12、值，直到找到一閾值電壓2倍舉例： 閾值 = 1.4V0.4ms 1.3V0.5ms 1.1V0.75ms 輸出設(shè)定 = 1.1V2 = 2.2V / 0.75ms起搏器的輸出最好設(shè)定為測(cè)試值的2倍起搏器輸出程控遇高閾值時(shí)，不要一味增加輸出電壓，嘗試增加脈寬心房高輸出，心室調(diào)低；心室高輸出，心房調(diào)低延長(zhǎng)AV延遲，讓自主傳導(dǎo)打開AV滯后打開頻率滯后省電的程控技巧導(dǎo)線極性程控：起搏和感知的極性可分別程控單極或雙極優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)雙極不易引起神經(jīng)/肌肉刺激抗干擾能力強(qiáng)不易發(fā)生交叉感知和遠(yuǎn)場(chǎng)感知起搏信號(hào)小，不易辨認(rèn)單極起搏信號(hào)大，易于辨認(rèn)易引起神經(jīng)/肌肉刺激抗干擾能力差易發(fā)生交叉感知和遠(yuǎn)場(chǎng)感知單極雙極常用程控參數(shù)European Heart Journal (2013) 34, 22812329病竇綜合征房室傳導(dǎo)阻滯永久永久間歇間歇變時(shí)性功能不全非變時(shí)性功能不全 最佳起搏模式選擇 AVM：房室間期管理 程控最佳的AV間期或滯后避免不必要的心室起搏病竇非病竇房顫選擇起搏模式指南建議改變“重安裝，輕隨訪”的觀念，真正重視起隨訪工作設(shè)立專門的隨訪門診（中心）醫(yī)生要囑咐病人來(lái)醫(yī)院隨訪通常的隨訪時(shí)間表： - 出院前 - 術(shù)后1個(gè)月