2018年最新醫(yī)療安全十八項核心制度匯編

1、 /55關(guān)于修訂醫(yī)療安全核心制度匯編的通知醫(yī)院各單位：為進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療安全規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，消除醫(yī)療隱患和預(yù)防事故發(fā)生，切實(shí)保障患者生命健康安全，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號）和國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知相關(guān)要求，對我院院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度進(jìn)行了修訂，形成醫(yī)療安全核心制度匯編，經(jīng)2018年5月10日黨政聯(lián)席會審議通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。附件：1首診負(fù)責(zé)制度2三級查房制度3會診制度4.分級護(hù)理制度5.值班和交接班制度6疑難病例討論制度7急危重患者搶救制度8術(shù)前討論制度9死亡病例討論制度10

2、查對制度11手術(shù)安全核查制度12手術(shù)分級管理制度13新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度附件114危急值報告制度15病歷管理制度16抗菌藥物分級管理制度17臨床用血審核制度18信息安全管理制度首診負(fù)責(zé)制度第一章總則第一條首診負(fù)責(zé)制度是指患者首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。為保證來我院就診患者得到及時救治，醫(yī)院和科室嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。第四條診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危

3、重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。第五條被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。第六條首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有主治醫(yī)師以上人員參加會診。第七條兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科室上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，可請示醫(yī)務(wù)處處長，在尚未制定由哪一科室主管之前，首診醫(yī)生科室負(fù)責(zé)診治，不得推諉。第八條復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶

4、救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。第九條危重患者檢查、轉(zhuǎn)科、住院，均需有醫(yī)護(hù)人員陪同。第十條患者或家屬自動要求轉(zhuǎn)院、離院的，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)交代病情，書寫記錄，并由患方簽字。第十一條非本院診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第十二條凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。第三章附則第十三條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十四條本制度自印發(fā)之日起施行。附件2三級查房制度第一章總則第一條三級查房制度是指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療

5、方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。為保證我院就診患者得到及時救治，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)三級查房制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條三級查房醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。第四條遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。第五條查房周期：（一）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。二）住院（進(jìn)修）醫(yī)師每天對所管病人進(jìn)行查房，熟悉病人病情，解決一般問題，上、下午至少各查房一次。（三）主治醫(yī)師每周至少查房3次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。（四）副高及以上職稱醫(yī)師每周至少查房2次?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)

6、于患者入院72小時內(nèi)完成。（五）術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。第六條醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限：（一）住院（進(jìn)修）醫(yī)師解決一般性問題。（二）主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。（三）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上職稱查房每周至少一次。第七條查房醫(yī)師要定期查房，如有特殊情況可根據(jù)科室實(shí)際情況執(zhí)行查房替代制度，由替代人查房。查房時注意儀表，佩戴胸卡，尊重患者，保護(hù)隱私。同時加強(qiáng)溝通，爭得患者

7、或家屬理解和支持。第八條對危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師隨時檢查病人。第九條上級醫(yī)師查房的意見和決定，要詳細(xì)記錄在當(dāng)日的病程記錄中。上級醫(yī)師查房前，住院（進(jìn)修）醫(yī)師須認(rèn)真準(zhǔn)備，并把所需各種資料備齊。查房時，經(jīng)治醫(yī)師報告簡要病史、目前病情，提出需要解決的問題，隨時回答上級醫(yī)師的提問。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，做出指示，并結(jié)合病員病情介紹國內(nèi)外本學(xué)科的新進(jìn)展、新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和新療法等。科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員須參加。第十條護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。第

8、三章附則第十一條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十二條本制度自印發(fā)之日起施行。附件3會診制度第一章總則第一條會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。第四條會診醫(yī)師須做到：（一）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自檢查患者；（二）詳細(xì)書寫院內(nèi)統(tǒng)一會診記錄單，填寫要規(guī)范。內(nèi)容包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師職稱、簽名等；（三）嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診；（四）原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在

9、會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。第五條按會診范圍，會診分為醫(yī)院內(nèi)會診和醫(yī)院外會診。醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)處組織。（一）院內(nèi)會診普通會診：會診由病房主治醫(yī)師決定，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，須嚴(yán)格填寫申請單、書寫申請會診記錄，簡要重點(diǎn)描述患者的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日。申請科室負(fù)責(zé)將申請單送達(dá)被邀請會診科室。應(yīng)邀會診醫(yī)師須為主治及以上職稱醫(yī)師。普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。急會診：如病人病情緊急，需請他科會診時，申請科室須填寫急會診申請單，時間具體到分鐘，注明急會診，送達(dá)被邀請會診科室；危重病人可由值班醫(yī)師或護(hù)士電話邀請有關(guān)科室來會診。被邀請

10、科室不得以任何理由拒絕會診。急會診必須在10分鐘內(nèi)到位。院內(nèi)大會診：類同院內(nèi)疑難病歷討論，由科主任提出，確定會診時間、地點(diǎn)和需要參加的科室（或醫(yī)師），報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)通知有關(guān)科室（或醫(yī)師）參加。會診由醫(yī)務(wù)處主持，必要時，請外院專家參加。經(jīng)治醫(yī)師記錄發(fā)言情況，書寫會診討論記錄。（二）院外會診：應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本院不能診治的疑難病例，經(jīng)科主任同意，由科室填寫會診邀請書，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，通知被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，協(xié)商會診時間及會診醫(yī)師。由被邀請醫(yī)師書寫會診記錄。第三章附則第六條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第七條本制度自印發(fā)之日起施行。附件4分級護(hù)理制度第一章總則第一條指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者

11、病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定我院分級護(hù)理制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。第四條患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。第五條患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。（一）特級護(hù)理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理。病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。重癥監(jiān)護(hù)患者。各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。使用

12、呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。6實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。7.其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要求：將患者安置在監(jiān)護(hù)室，搶救患者安置于搶救室，備好急救藥品和物品。做好護(hù)理評估，按護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施，做好護(hù)理記錄。定時監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時準(zhǔn)確記錄。正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)各項治療措施。按醫(yī)囑準(zhǔn)確測量出入量，做好各種管道的護(hù)理，詳細(xì)記錄各種導(dǎo)管的出入液量。認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理。（1）臥位合理，舒適安全，符合治療需要。（2）保持床單位整潔，有污染及時更換。（3）保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，每日給予口腔護(hù)理2

13、次，預(yù)防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗臉。（4）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。每天床上擦浴，包括洗腳及會陰護(hù)理；協(xié)助病人翻身，至少2小時一次，病情危重限制翻動者例外，仔細(xì)觀察、評估皮膚情況，并記錄，做好床旁交接班。（5）做好患者氣道管理，氣管切開患者按照專科護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，及時有效吸痰，保持呼吸道通暢。（6）按醫(yī)囑給予飲食，保證進(jìn)食安全，防止誤吸、嗆咳等。（7）做好大小便護(hù)理。留置尿管的病人保持尿道清潔，每日會陰護(hù)理1一2次。對7.患者的重點(diǎn)治療、護(hù)理內(nèi)容實(shí)施班班床頭交接。（二）一級護(hù)理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。手術(shù)后或者治療期間

14、需要嚴(yán)格臥床的患者。生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求：每小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、給藥措施。按病情需要，配備急救用物以備必要時應(yīng)用。按照護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，防止并發(fā)癥：（1）保持床單位整潔，有污染及時更換。（2）保持腔清潔，需要時做好腔護(hù)理，每日2次。（3）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護(hù)理，協(xié)助患者翻身，2小時一次，觀察、評估皮膚情況，并記錄，做好交接班，預(yù)防發(fā)生壓瘡。（4）做好大小便護(hù)理，留置尿管的病人保持尿道清潔，每日會陰護(hù)理1一2次。（5）做好生活護(hù)理，協(xié)助自理缺陷患者喂水、喂飯，

15、送藥到口。認(rèn)真做好心理護(hù)理，提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）二級護(hù)理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者生活部分自理的患者護(hù)理要求：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情，測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級護(hù)理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者護(hù)理要求：1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。提供護(hù)理相關(guān)的健康指

16、導(dǎo)。記錄要求參照護(hù)理文件書寫規(guī)范。第三章附則第四條本制度由護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。第五條本制度自印發(fā)之日起施行。附件5值班和交接班制度第一章總則第一條指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條醫(yī)師值班與交接班：（一）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班；（二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接；（三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程

17、記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志；（四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置；（五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理；（六）當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須為本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。如有事離開時，必須向值班護(hù)士說明去向；（七）各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。（八）四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。（九）值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。（十）交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。（十一）每日晨，值班醫(yī)

18、師將病員情況重點(diǎn)向主診醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。第四條藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等以及提供診療支持的后勤部門科室應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。第三章附則第五條本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第六條本制度自印發(fā)之日起施行。附件6疑難病例討論制度第一章總則第一條指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條我院疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能

19、達(dá)到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。第四條凡遇確診困難或療效不確切病例，必須進(jìn)行病例討論。第五條我院有統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。第六條參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。第七條我院疑難病歷討論分為院級疑難病例討論和科內(nèi)疑難病歷討論。（一）院級疑難病例討論：包括全院或多科參加的病例討論。由科室向醫(yī)務(wù)處提出，由醫(yī)務(wù)處主持，確定病例討論的時間、地點(diǎn)、

20、參加人員、討論目的、注意事項等，并提前通知相關(guān)科室作好充分準(zhǔn)備。（二）科內(nèi)病例討論：原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。討論時由主管醫(yī)師匯報病歷，提出當(dāng)前診斷、診斷依據(jù)、初步治療方案；主治醫(yī)師發(fā)表意見；各級醫(yī)師自下而上依次發(fā)表意見；主持者（或科主任）作總結(jié)性發(fā)言，最終確定診療方案。伴他科疾病需要同時討論時，可邀請相關(guān)科室醫(yī)師參加。第八條病例討論，須做詳細(xì)記錄，包括時間、地點(diǎn)、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱、個人發(fā)言、最后結(jié)論、記錄者的姓名及簽名，主持人需審核并簽字。第三章附則第九條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十條本制度自印發(fā)之日起施行。附件7急危重患

21、者搶救制度第一章總則第一條急危重患者搶救制度是指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。第四條醫(yī)院建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。非我院診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。第五條各單元搶救設(shè)備和藥品可用。各病房的搶救設(shè)施和器械須有專人負(fù)責(zé)，處于良好的備用狀態(tài)。設(shè)備要求齊全、有效，藥品數(shù)量充足、種類齊全，實(shí)行“四定”（定位放置、定量補(bǔ)給、定人管理、定期檢查

22、）制度，搶救的設(shè)備和藥品不得挪用或外借。第六條搶救時須如實(shí)向患者家屬交代病情、治療情況及預(yù)后，了解患者家屬的意見，發(fā)出病危通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字，完成告知義務(wù)。第七條臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。危重癥搶救應(yīng)及時通知副主任醫(yī)師（工作日）以上或二線（晚間、周末或節(jié)假日）人員在場指揮搶救。及時向患者家屬交代病情，告知內(nèi)容須記錄在病歷上，必要時簽署知情同意書。第八條醫(yī)院建立統(tǒng)一的搶救記錄模板，按模板要求書寫搶救記錄，要求及時、準(zhǔn)確、完整。注明病情變化情況，搶救時間（精確到分）、搶救經(jīng)過、檢查和治療的時間、

23、參加搶救人員及技術(shù)職稱、上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況、是否下達(dá)病危通知書，有無知情同意書及家屬簽字等；死亡患者須注明死亡時間和死亡原因。搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。第九條搶救過程中遇到特殊情況須及時向上級醫(yī)師、科主任或行政主管部門報告。第十條搶救過程中，需要進(jìn)行輔助檢查時，醫(yī)技科室相關(guān)人員須全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。第十一條搶救過程中需其他科室參加的，須立即通知醫(yī)院總值班協(xié)助搶救，若需專科參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出?？漆t(yī)師參加搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救，會診科室醫(yī)師須共同參加搶救，不得離

24、開，擅自離開或拒絕參加搶救的醫(yī)師對其行為引起的相應(yīng)后果承擔(dān)責(zé)任。第十二條急、危、重癥患者離開病房檢查治療或進(jìn)入手術(shù)室的途中，須有醫(yī)務(wù)人員陪同，根據(jù)患者情況，攜帶必要的搶救設(shè)備及藥品。第十三條拒絕搶救的患者，須有詳細(xì)記錄及患者直系親屬代表簽字。一定要詳細(xì)交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的作用、副作用，強(qiáng)調(diào)拒絕搶救的后果。第三章附則第十四條本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第十五條本制度自印發(fā)之日起施行。附件8術(shù)前討論制度第一章總則第一條術(shù)前討論制度指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。第二條本制度適用

25、于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。第四條科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)當(dāng)明確討論的范圍，我院術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論和全科討論。（一）手術(shù)組討論：由手術(shù)組組長或指定人主持，必要時請科主任、護(hù)士長或其他手術(shù)組相關(guān)成員參加。（二）全科討論：全科討論由科主任或其授權(quán)的副主任主持，全科各組相關(guān)成員、護(hù)士長參加，必要時邀請醫(yī)務(wù)處、血庫、麻醉科及其他相關(guān)科室參加。參加手術(shù)的醫(yī)師包括術(shù)者和助手都必須參加術(shù)前討論。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。第五條術(shù)前

26、討論由主管醫(yī)師報告病歷，對擬實(shí)施的手術(shù)方式和手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施進(jìn)行討論、記錄，內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況（患者術(shù)前身體狀況、必要的各項檢查結(jié)果、影響手術(shù)的不利因素包括感染、血壓、血糖等）、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。第六條術(shù)前討論要詳細(xì)記錄，不能只記綜合意見。內(nèi)容包括：參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論時間、發(fā)言詳細(xì)內(nèi)容、主持人總結(jié)發(fā)言、記錄者簽名。主持人對術(shù)前討論記錄審閱簽名。第七條術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。第三章附則第八條本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第九條本制度自印發(fā)之日起施行。附件9死亡病例討論制度第一章總則第一條死亡病例討論制度指為全面梳理

27、診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條患者死亡后應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例應(yīng)及時討論；尸檢病例，待得到病理報告后1周內(nèi)進(jìn)行討論，不得遺漏。第四條死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行。死亡病例討論由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。第五條死亡病例討論應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一的模板書寫。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名、主持人審核簽名等。第六條每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄，并提出持續(xù)改進(jìn)

28、意見。特殊病人的死亡討論，應(yīng)將討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處備案。第七條死亡病例討論要記錄每一位發(fā)言人的具體內(nèi)容，重點(diǎn)包括診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、注意事項等。死亡病例討論另立專頁記錄。第三章附則第八條本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第九條本制度自印發(fā)之日起施行。附件10查對制度第一章總則第一條查對制度指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條查對制度范圍應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。第四條每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式，嚴(yán)禁將

29、床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。第五條臨床科室：（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）；（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期；（三）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用；（四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌；（五）輸血前，需經(jīng)兩人查

30、對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。（六）手術(shù)病人要進(jìn)行手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對并記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對，并由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方確認(rèn)簽字。第六條藥房：（一）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。（二）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。第七條血庫：（一）血

31、型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對；（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。第八條醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科：（一）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?；（二）收集?biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；（三）檢驗(yàn)時，查對試劑、工程，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量；（四）檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果；（五）發(fā)報告時，查對科別、病房。第九條病理科：（一）收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液；（二）制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；1.（三）

32、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷；（四）發(fā)報告時，查對單位。第十條醫(yī)學(xué)影像科：（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的；（二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量；（三）使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏；（四）發(fā)報告時，查對科別、病房。第十一條特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）：（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的；（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果；（三）發(fā)報告時查對科別、病房。第十二條醫(yī)療器械、設(shè)施及其他科室的查對要求按照國有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第三章附則第十三條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十四條本制度自印

33、發(fā)之日起施行。附件11手術(shù)安全核查制度第一章總則第一條手術(shù)安全核查制度指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。第四條本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。第五條手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。第六條手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手

34、術(shù)安全核查表。第七條實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)化流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)

35、手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。第八條手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。第九條術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。第十條住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。第十一條手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。第三章附則第十二條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十三條本制度自印發(fā)之日起施行附件12手術(shù)分級

36、管理制度第一章總則第一條指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。第二條本辦法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。第三條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章手術(shù)分級及授權(quán)管理第四條我院建立手術(shù)分級管理制度和手術(shù)分級管理目錄，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)授權(quán)資質(zhì)進(jìn)行各級手術(shù)。根據(jù)各種手術(shù)的風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四個級別：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度

37、一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第五條根據(jù)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱及實(shí)際工作能力，醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)分為四個級別：1一級手術(shù)資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。2二級手術(shù)資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。3三級手術(shù)資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。4四級手術(shù)資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。第六條各級醫(yī)師手術(shù)范圍1一級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展二級手術(shù)。2二級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一、二級手術(shù)資格，可

38、在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展三級手術(shù)。3三級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至三級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級手術(shù)，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)務(wù)處審核批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。4四級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至四級手術(shù)資格，并可完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。5當(dāng)醫(yī)師需變更手術(shù)級別范圍時，應(yīng)辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后方可實(shí)施。第七條手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序1手術(shù)醫(yī)師提出申請醫(yī)師根據(jù)個人專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請，填寫手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表（附件1），申請變更手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師，填寫手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)再授權(quán)審批表（附件2）。2科室意見各科室結(jié)合申請者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)

39、生情況，初步認(rèn)定其手術(shù)級別，由科室主任簽字確認(rèn)。3手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織進(jìn)行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術(shù)級別和種類，對資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請進(jìn)行審批。4審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表或再授權(quán)表下發(fā)手術(shù)室及麻醉科，并報醫(yī)務(wù)處備案。第八條科室安排手術(shù)時應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)安排手術(shù)人員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，由此產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。第九條醫(yī)務(wù)處定期對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)變動情況進(jìn)行再授權(quán)，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時送交麻

40、醉科。第十條手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時，應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時處理，并立即向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室會診處理。第十一條特殊情況的處理1急診手術(shù)時值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，值班醫(yī)師可以決定進(jìn)行手術(shù)，但是應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時與上級醫(yī)師聯(lián)系，上級醫(yī)師應(yīng)在接到報告后盡快參加手術(shù)。2由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新工程的手術(shù)，若由低于手術(shù)要求資質(zhì)的醫(yī)師承擔(dān)，必須在外院專家擔(dān)任術(shù)者，本院醫(yī)師擔(dān)任第一助手，并完成一定手術(shù)量的基礎(chǔ)上方可申請相應(yīng)手

41、術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入。3擬開展的新技術(shù)新工程，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新工程管理規(guī)定執(zhí)行。第三章麻醉分級及授權(quán)管理第十二條麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類1參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級標(biāo)準(zhǔn)分為五個級別：第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變。第二級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段。第三級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段。第四級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段。第五級：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。2特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)包括心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓

42、手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉等。第十三條麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別1一級麻醉資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。2二級麻醉資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。3三級麻醉資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。4四級麻醉資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。第十四條各級麻醉醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限1一級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：經(jīng)過北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證書的一級麻醉醫(yī)師，可獨(dú)立開展ASA分級1級手術(shù)病人的神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行部分全麻，1、2

43、級手術(shù)麻醉，氣管插管術(shù)等。二級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨(dú)立開展ASA分級1一3級手術(shù)病人的麻醉、1一3級手術(shù)的麻醉、在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。3三級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨(dú)立開展ASA分級1一4級手術(shù)病人的麻醉、1一4級手術(shù)的麻醉、特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，處理下級醫(yī)師麻醉操作意外，輪轉(zhuǎn)疼痛門診，疼痛門診疑難病人診治等。4四級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨(dú)立開展ASA分級1一4級手術(shù)病人的麻醉、1一4級手術(shù)的麻醉、特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，處理各級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，開展新工程、極高風(fēng)險手術(shù)麻醉等。5.當(dāng)醫(yī)師需變更麻醉級別范圍時，應(yīng)辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后方可實(shí)施。第十五條

44、手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，麻醉醫(yī)師不能繼續(xù)勝任麻醉時，應(yīng)及時要向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。麻醉發(fā)生意外，麻醉醫(yī)師應(yīng)及時處理，并立即向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室會診處理。第十六條特殊情況的處理急診手術(shù)的麻醉：預(yù)期手術(shù)的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權(quán)限級別內(nèi)時，可施行麻醉。若屬高風(fēng)險或預(yù)期麻醉超出自己麻醉權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告麻醉二線值班醫(yī)生審批，必要時向科主任上報。2若病情危重，需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)麻醉期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情

45、況主持其認(rèn)為合理的搶救，不得延誤搶救時機(jī)。上級醫(yī)師應(yīng)在接到報告后盡快參加手術(shù)麻醉。3擬開展的新技術(shù)新工程，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新工程管理規(guī)定執(zhí)行。第十七條麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序1麻醉醫(yī)師提出申請麻醉醫(yī)師根據(jù)個人專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請，填寫麻醉醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表（附件3），申請變更麻醉資質(zhì)的醫(yī)師，填寫麻醉醫(yī)師資質(zhì)再授權(quán)審批表（附件4）。2科室意見麻醉科結(jié)合申請者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其麻醉級別，由科室主任簽字確認(rèn)。3麻醉醫(yī)師資質(zhì)審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進(jìn)行麻醉技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉技能熟練程度

46、、無菌操作等方面，提出同意開展麻醉級別和種類，對資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請進(jìn)行審批。4審定后的麻醉醫(yī)師資質(zhì)表或再授權(quán)表下發(fā)手術(shù)科室及麻醉科，并報醫(yī)務(wù)處備案。第十八條科室安排手術(shù)麻醉時應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師麻醉資質(zhì)安排人員，由手術(shù)科室負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合麻醉資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，手術(shù)科室有權(quán)拒絕手術(shù)，產(chǎn)生的后果由麻醉科和當(dāng)事麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。第十九條醫(yī)務(wù)處定期對麻醉醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對麻醉醫(yī)師資質(zhì)變動情況進(jìn)行再授權(quán)，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時送交麻醉科及手術(shù)科室。第四章監(jiān)督管理第二十條醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對科室手術(shù)（麻醉）分級管理情況的監(jiān)督檢查，并提出整改意見。第二十一條醫(yī)務(wù)處定期對手術(shù)（麻醉）分級管理執(zhí)行情況進(jìn)行現(xiàn)場抽查，

47、對違反規(guī)定的科室及個人進(jìn)行考核。第二十二條手術(shù)（麻醉）科室和手術(shù)（麻醉）醫(yī)師要嚴(yán)格按手術(shù)（麻醉）權(quán)限開展手術(shù)，嚴(yán)禁越級進(jìn)行手術(shù)（麻醉）。第二十三條手術(shù)（麻醉）科室未按本規(guī)定執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。第二十四條若發(fā)生同類手術(shù)（麻醉）技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人進(jìn)行手術(shù)（麻醉）資質(zhì)降級處理。第二十五條因各種原因被降級處理的醫(yī)師（麻醉師），須在降級一年后方能重新申請該類手術(shù)資質(zhì)。第五章附則第二十六條本辦法的最終解釋權(quán)在醫(yī)務(wù)處。第二十七條本辦法自印發(fā)之日起施行附件13新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度第一章總則第一條指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)

48、用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。第二條開展的新技術(shù)、新工程必須符合國家有關(guān)法律和法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德。第三條院科技委員會負(fù)責(zé)新技術(shù)、新工程的審批。第四條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第五條新技術(shù)和新工程應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和工程。醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。第六條新技術(shù)和新工程臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。醫(yī)院建立

49、健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。第七條醫(yī)院建立新技術(shù)和新工程審批流程，所有新技術(shù)和新工程必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。開展新技術(shù)、新工程要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的方可重新開展。第八條對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價

50、，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案以備查。第九條進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究工程，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。第十條醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)工程，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。第十一條新技術(shù)、新工程在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)

51、及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。第三章申請程序、實(shí)施和管理第十二條申請程序1.開展新技術(shù)、新工程前，科室須備齊相關(guān)資料，并向院科技委員會提出書面申請，對工程的內(nèi)容、來源、難易程度、所需特殊物品，實(shí)施新技術(shù)、新工程的具體操作流程，對此技術(shù)的掌握情況，病人可能出現(xiàn)的反應(yīng)、預(yù)計的效果、成功的把握等均以文字的形式說明；凡申請開展的新技術(shù)、新工程為國內(nèi)或本市同行業(yè)尚未開展的，必須遞交含有該技術(shù)工程完整資料的申請報告，申請報告內(nèi)容包括以下幾方面：（1）新技術(shù)工程的名稱、工作方法、人員設(shè)備、臨床應(yīng)用可行性方案、可能產(chǎn)生的不良后果及處理措施、所需費(fèi)用和預(yù)期可能產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和社會效益；（2）寫出5年內(nèi)相關(guān)工

52、程的國內(nèi)外文獻(xiàn)、資料綜述；（3）院內(nèi)外同行專家對該項技術(shù)工程的可行性、實(shí)用性和技術(shù)含量的咨詢意見；（4）本專業(yè)科室的討論意見。開展新技術(shù)、新工程前，尤其是實(shí)驗(yàn)性工程或臨床試用的藥品和器材，必須詳細(xì)告知病人及家屬，在征到病人的同意、簽署知情同意書后方可開展；在開展新技術(shù)、新工程之前，負(fù)責(zé)人與科主任必須有充分的思想和物質(zhì)準(zhǔn)備，制定出開展新技術(shù)、新工程的應(yīng)急預(yù)案；開展新技術(shù)、新工程嚴(yán)防弄虛作假，不得犧牲病人的任何利益。第十三條實(shí)施與管理1.各開展新技術(shù)、新工程的科室，應(yīng)嚴(yán)格按照申報內(nèi)容、醫(yī)務(wù)處及科技委員會的要求進(jìn)行；2.原則上當(dāng)新技術(shù)達(dá)到10例后，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處提交書面總結(jié)，主要內(nèi)容為開展的起始時間、療

53、效評價、是否達(dá)到預(yù)期目的和效果，下一步工作的設(shè)想和要求；在開展新技術(shù)、新工程工作中，如出現(xiàn)特殊情況，應(yīng)隨時向醫(yī)務(wù)處匯報，凡隱瞞不報者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止該工程的工作，嚴(yán)肅處理并承擔(dān)由此帶來的一切后果；醫(yī)務(wù)處定期追蹤工程的進(jìn)展情況并登記，會同經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理辦公室對其經(jīng)濟(jì)效益和社會效益進(jìn)行評估，向主管院長匯報；新技術(shù)、新工程開展過程中及結(jié)束后，要及時認(rèn)真地、實(shí)事求是地進(jìn)行工作總結(jié)，寫出書面報告，并提出進(jìn)一步推廣應(yīng)用的申請；我院建立醫(yī)療技術(shù)和診療工程臨床應(yīng)用清單并定期更新。建立新技術(shù)和新工程臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新工程實(shí)施全程追蹤管理和動態(tài)評估。開展新技術(shù)的時限為13年，具體由審批部門確定，時

54、限期滿后轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)。第四章附則第十四條本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第十五條本制度自印發(fā)之日起施行。附件14危急值報告制度第一章總則第一條危急值報告制度指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。第二條“危急值”通常指某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能已處于危險邊緣，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可以挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時機(jī)，甚至危及生命。第三條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章基本要求第三條所有醫(yī)技人員應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)危急值的第一時間，立即報告。第五條醫(yī)院分別建立住院和門急診患者

55、危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。“危急值”報告與接收均遵循“誰報告/接收，誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立“危急值”報告登記記錄表（本），對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。第六條我院有統(tǒng)一制定的臨床危急值信息登記專冊和模板，對可能危及患者生命的各項檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。第七條出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的工程，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。第八條外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查工程存在危急值工程的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)

56、構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。第九條臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。第三章“危急值”報告程序和管理流程第十條“危急值”報告程序（一）門、急診病人報告程序門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時，在常規(guī)診療的基礎(chǔ)上應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者出現(xiàn)“危急值”情況時，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診；一時無法通知病人時，工作時間應(yīng)及時向門診辦公室報告，非工作時間應(yīng)向總值班報告。必要時門診辦公室應(yīng)及時幫

57、助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生必須將診治措施記錄在門診病歷中。（二）住院病人報告程序醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢查（驗(yàn)）過程是否正常，核查標(biāo)本是否有誤，操作是否正確，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即電話通知科室醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，并做好“危急值”登記，內(nèi)容包括：報告時間（精確到分鐘）、患者姓名、住院號、異常結(jié)果數(shù)值、報告者簽名、接受報告人員姓名、有/無復(fù)核報告。盡快出具書面報告,并做好交接簽收登記。臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報告后，應(yīng)認(rèn)真核對患者一般資料，立即通知主管（值班）醫(yī)生，并做好登記工作，內(nèi)容包括：

58、接收報告時間（精確到分鐘）、患者姓名、住院號、異常結(jié)果數(shù)值、接受報告人員簽名、處置時間。如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，醫(yī)技科室復(fù)查報告由上一級醫(yī)生出具。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生應(yīng)立即報告上級醫(yī)生或科主任，結(jié)合臨床情況，及時對該患者的病情做進(jìn)一步了解，對“危急值”報告進(jìn)行分析和評估，及時做出進(jìn)一步搶救的方案（如用藥、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）；并在病程中詳細(xì)記錄報告結(jié)果、搶救方案、處理時間（時間記錄到分鐘）。第四章附則第十一條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十二條本制度自印發(fā)之日起實(shí)施。附件15病歷管理制度第一章總則第一條指為準(zhǔn)確反

59、映醫(yī)療活動全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。第二條本辦法適用于醫(yī)院所有科室。第二章病歷書寫基本要求第三條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第四條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)

60、打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第七條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第八條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第九條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第十條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十一條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r