易栓癥的診斷及中醫(yī)治療課件

1、易栓癥定義易栓癥不是指單一疾病,而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險(xiǎn)因素而容易發(fā)生血栓栓塞的疾病或狀態(tài)。易栓癥是一類容易發(fā)生血栓的止血機(jī)理異常的病癥，在臨床上易栓癥病人通常指的是有自發(fā)性血栓、反復(fù)發(fā)作性血栓或年輕時(shí)即發(fā)生血栓的患者。對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查有易栓癥異常的人，發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性明顯增高。易栓癥定義易栓癥不是指單一疾病,而是指由于抗凝蛋白、凝血因子易栓癥分類遺傳性易栓癥獲得性易栓癥易栓癥分類遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥抗凝血酶-缺乏蛋白S缺乏肝素酶因子-缺乏纖溶酶原缺乏蛋白C缺乏活化的蛋白C抵抗異常纖維蛋白原血癥高同型半胱氨酸血癥遺傳性易栓癥抗凝血酶-缺乏高同

2、型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥患者常早年發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，而且波及全身大、中、小動(dòng)脈，病變彌漫且嚴(yán)重，多較早死亡。治療：補(bǔ)充葉酸和維生素。每天口服200g葉酸可使高半胱氨酸水平降低4mol/L 。 高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥患者常早年發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬獲得性易栓癥（獲得性高凝狀態(tài)）一、易栓疾病抗磷脂抗體綜合癥惡性腫瘤（含血液系統(tǒng)腫瘤）骨髓增生性疾病陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿腎病綜合征充血性心力衰竭（CHF）嚴(yán)重呼吸疾病炎性腸病獲得性易栓癥（獲得性高凝狀態(tài)）一、易栓疾病二、易栓狀態(tài) 年齡增加血栓形成既往史口服避孕藥或激素替代療法手術(shù)和創(chuàng)傷凝血因子處于高水平狀態(tài)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)（癱瘓久臥）妊娠和產(chǎn)褥

3、期腫瘤放化療中心靜脈插管紅細(xì)胞生成素治療二、易栓狀態(tài) 年齡增加易栓癥臨床表現(xiàn)血栓形成的傾向性增高血栓類型：主要是深靜脈血栓 也可發(fā)生在動(dòng)脈血栓部位：下肢多見（DVT）、肺易栓癥臨床表現(xiàn)血栓形成的傾向性增高易栓癥治療原則：目前對(duì)易栓癥尚無根治的手段，關(guān)鍵在于預(yù)防本病的血栓形成。具體措施：主要為避免誘發(fā)血栓形成的因素發(fā)生例如：防止外傷、受寒、避免口服避孕藥等。一旦有誘發(fā)血栓形成的因素發(fā)生，可給與抗凝劑預(yù)防血栓的形成。易栓癥治療原則：目前對(duì)易栓癥尚無根治的手段，關(guān)鍵在于預(yù)防本病深靜脈血栓形成的機(jī)制十九世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：化學(xué)性損傷 機(jī)械性損傷 感染性損傷靜脈壁損傷手

4、術(shù)麻醉及久臥導(dǎo)致靜脈血流滯緩獲得性易栓癥（獲得性高凝狀態(tài)）導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)深靜脈血栓形成的機(jī)制十九世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血有遺傳學(xué)缺陷的病人一生中也未必發(fā)生血栓形成，是否發(fā)生血栓形成與易栓因素有關(guān)。血栓病的發(fā)生，20%與遺傳因素有關(guān)，80%與獲得性易栓因素（易栓疾病）有關(guān)。有遺傳學(xué)缺陷的病人一生中也未必發(fā)生血栓形成，是否發(fā)生血栓形成1、年齡年齡是最大的AT危險(xiǎn)因素，老年人靜脈血栓形成的可能性比兒童高近千倍?？赡艿脑虬ǎ豪夏耆嘶顒?dòng)減少，肌張力減低，慢性病增多，靜脈受損，凝血因子活性增高等。1、年齡年齡是最大的AT危險(xiǎn)因素，老年人靜脈血栓形成的可能性2、惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血

5、栓形成的發(fā)生率高達(dá)3%18%。惡性腫瘤引起血栓的機(jī)制是多方面的：包括腫瘤釋放組織凝血活酶樣物質(zhì)，腫瘤機(jī)械性阻塞靜脈，患病后活動(dòng)減少，手術(shù)及放化療等。2、惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)3%183、凝血因子處于高水平狀態(tài)高水平的凝血酶原、以及高水平的凝血酶激活的纖溶抑制物與靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。凝血因子高水平的人群占普通人群的10%，其靜脈血栓形成的危險(xiǎn)增加23倍。3、凝血因子處于高水平狀態(tài)高水平的凝血酶原、以及高水4、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)在癱瘓、久病和術(shù)后臥床、管形石膏、長(zhǎng)距離司乘旅行等情況下，由于通過肢體肌肉活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流的功能受到影響，導(dǎo)致血流淤滯易發(fā)生靜脈血栓。4、長(zhǎng)時(shí)間

6、制動(dòng)在癱瘓、久病和術(shù)后臥床、管形石膏、長(zhǎng)距離司乘旅5、抗磷脂抗體抗磷脂抗體主要包括狼瘡型抗凝物和抗心磷脂抗體,是引起AT的最常見原因?？沽字贵w患者血栓形成的發(fā)生率約30%40%。血栓既可發(fā)生于動(dòng)脈，也可發(fā)生于靜脈，但以靜脈為主，占70%左右。在一些抗磷脂抗體陽性的患者血清中發(fā)現(xiàn)了針對(duì)蛋白C、S（PC、PS）或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白等抗凝蛋白的抗體，抗磷脂抗體還可能通過影響血小板活性、凝血或抗凝血機(jī)制和血管內(nèi)皮功能而誘發(fā)血栓形成。5、抗磷脂抗體抗磷脂抗體主要包括狼瘡型抗凝物和抗心磷脂抗體,抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征是指由抗磷脂抗體引起的一組臨床征象的總稱。APL抗體是一組能與多種含有磷脂結(jié)構(gòu)的抗

7、原物質(zhì)發(fā)生免疫反應(yīng)的抗體。與APL抗體有關(guān)的臨床表現(xiàn)，主要為血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少和神經(jīng)精神癥狀等。 抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征是指由抗磷脂抗體引起的一組臨血栓是抗磷脂抗體綜合征最主要的臨床表現(xiàn)。體內(nèi)任何部位的血管均可出現(xiàn)血栓形成，常受累的有外周血管、腦血管及心、肺、腎等臟器的血管，血栓一般為單發(fā)。血栓是抗磷脂抗體綜合征最主要的臨床表現(xiàn)。體內(nèi)任何部位的血管均6、手術(shù)和創(chuàng)傷不同類型的手術(shù)血栓發(fā)生率有很大差別，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)矯形術(shù)血栓發(fā)生率30%50%，腹部手術(shù)可達(dá)30%，婦科和泌尿科手術(shù)（特別是前列腺根除術(shù)）也有較高的靜脈血栓危險(xiǎn)。手術(shù)和外傷導(dǎo)致血栓形成的主要原因是組織因子的釋放

8、、血管內(nèi)皮損傷及術(shù)后制動(dòng)等。6、手術(shù)和創(chuàng)傷不同類型的手術(shù)血栓發(fā)生率有很大差別，髖關(guān)節(jié)和膝出凝血系統(tǒng)（凝血纖溶系統(tǒng)）凝血因子、血小板、血管內(nèi)皮促凝功能參與凝血形成血流、抗凝蛋白、纖溶蛋白、血管內(nèi)皮抗凝功能參與出血形成出凝血系統(tǒng)正常情況下處于動(dòng)態(tài)平衡。出凝血系統(tǒng)（凝血纖溶系統(tǒng)）凝血因子、血小板、血管內(nèi)皮促凝功能常見凝血分子標(biāo)志物異常傳統(tǒng)的凝血酶原時(shí)間（PT）活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）凝血酶時(shí)間（TT）纖維蛋白原（FIB）血小板粘附性和聚集性血小板計(jì)數(shù)（PLT）不能完全反映凝血、纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài)且靈敏性不高，不能敏感檢測(cè)血栓前狀態(tài)及早期凝血功能的改變。常見凝血分子標(biāo)志物異常傳統(tǒng)的凝血酶原時(shí)間

9、（PT）常見凝血分子標(biāo)志物異常組織因子（TF）、抗凝血酶（AT-）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、D-二聚體、血漿組織型纖溶酶原激活物（t-PA)、血漿纖溶酶原激活物抑制物（PAI-）、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）、血漿血小板a顆粒膜糖蛋白-140（GMP-140）、蛋白C（PC）可直接反映體內(nèi)凝血及纖溶激活，且較PT、PLT、APTT等反應(yīng)消耗性異常指標(biāo)出現(xiàn)早。常見凝血分子標(biāo)志物異常組織因子（TF）、抗凝血酶（AT-易栓癥的診斷及中醫(yī)治療課件一、急性白血病與易栓癥大約80%的APL患者在發(fā)病早期就存在凝血機(jī)制的異常，DIC是APL最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，且常為患者致死的直接原因。其影響出

10、凝血系統(tǒng)主要通過以下途徑：表達(dá)細(xì)胞內(nèi)促凝物質(zhì)，激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。表達(dá)纖溶蛋白及其受體。分泌炎癥細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-1和腫瘤壞死因子等，促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成。一、急性白血病與易栓癥大約80%的APL患者在發(fā)病早期就存在二、PNH與易栓癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，簡(jiǎn)稱PNH，是一種獲得性紅細(xì)胞膜缺陷引起的慢性溶血。其特點(diǎn)為常在睡眠后解醬油色或葡萄酒色尿?？砂槿?xì)胞減少、感染和血栓形成。本病雖少見，但近年來有增多趨勢(shì)。 二、PNH與易栓癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，簡(jiǎn)稱PNH，是一種與APL抗體有關(guān)的臨床表現(xiàn)，主要為血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少和神經(jīng)精神癥狀等。高同型半胱氨酸血癥患者常早年發(fā)生動(dòng)脈

11、粥樣硬化，而且波及全身大、中、小動(dòng)脈，病變彌漫且嚴(yán)重，多較早死亡。抗磷脂抗體綜合征是指由抗磷脂抗體引起的一組臨床征象的總稱。可能的原因包括：老年人活動(dòng)減少，肌張力減低，慢性病增多，靜脈受損，凝血因子活性增高等。根據(jù)“氣行則血行，氣滯則血凝”的原則，重用黃芪可促進(jìn)血液運(yùn)行。活血止痛：川芎、乳香、沒藥、延胡索、蒲黃、五靈脂養(yǎng)血，和血脈惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)3%18%。主治：熱毒熾盛之脫疽。惡性腫瘤（含血液系統(tǒng)腫瘤）常見凝血分子標(biāo)志物異常對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查有易栓癥異常的人，發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性明顯增高。可直接反映體內(nèi)凝血及纖溶激活，且較PT、PLT、APTT等反應(yīng)消耗性異常指標(biāo)出現(xiàn)早。惡性腫瘤

12、（含血液系統(tǒng)腫瘤）血栓是抗磷脂抗體綜合征最主要的臨床表現(xiàn)。陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿（PNH）患者溶血主要原因是細(xì)胞膜缺乏CD55和CD59兩種膜蛋白。高同型半胱氨酸血癥患者常早年發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，而且波及全身大、中、小動(dòng)脈，病變彌漫且嚴(yán)重，多較早死亡。陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿（PNH）患者溶血主要原因是細(xì)胞膜缺乏CD55和CD59兩種膜蛋白。CD55和CD59缺乏只對(duì)紅細(xì)胞起溶血作用，并不破壞血小板。PNH血小板上由于補(bǔ)體調(diào)節(jié)障礙，產(chǎn)生血栓素，是血栓形成的主要原因。與APL抗體有關(guān)的臨床表現(xiàn)，主要為血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小三、其他惡性腫瘤與易栓癥靜脈血栓栓塞（VTE）包括下肢深靜脈血栓形成（DV

13、T）及肺動(dòng)脈栓塞（PE），是惡性腫瘤患者中常見的一種并發(fā)癥。VTE也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)可增加數(shù)倍，而在所有VTE患者中，惡性腫瘤患者約占20%。腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致的高凝狀態(tài)是最重要的致栓因素。三、其他惡性腫瘤與易栓癥靜脈血栓栓塞（VTE）包括下肢深靜脈易栓癥的診斷及中醫(yī)治療課件中醫(yī)藥對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)及治療中醫(yī)藥對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)及治療中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)病名：中醫(yī)對(duì)易栓癥基本歸于“血瘀癥”。病因病機(jī)：孫思邈備急千金要方”氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱“的記載，說明了在祖國(guó)醫(yī)學(xué)形成和發(fā)展的初期對(duì)本病的病因及臨床表現(xiàn)就有了一定的認(rèn)識(shí)。治療原則：清代唐宗海在血證論中

14、提出“有瘀血腫痛者，宜消瘀血”。中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)病名：中醫(yī)對(duì)易栓癥基本歸于“血瘀癥”。一、病因病機(jī)寒凝導(dǎo)致血液瘀阻。氣滯而血瘀。氣虛推動(dòng)無力而導(dǎo)致血瘀。外傷及其他原因?qū)е卵毫饕缑}外，不能及時(shí)排出及消散而導(dǎo)致血瘀。一、病因病機(jī)寒凝導(dǎo)致血液瘀阻。二、臨床表現(xiàn)疼痛：疼痛是瘀血最常見的臨床癥狀。其特點(diǎn)是刺痛、固定不移、拒按、經(jīng)久不愈。如下肢靜脈栓塞。腫塊：外傷出血可于傷處見青紫色腫塊或觸到腫塊。體內(nèi)臟腑組織發(fā)生瘀血，在患處也可觸到堅(jiān)硬的腫塊。（如導(dǎo)管相關(guān)血栓）。出血：出血也是血栓常見的癥狀。特點(diǎn)是血色多紫暗，常夾有血塊。體征：舌色紫暗或有瘀點(diǎn)，脈澀，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，表淺靜脈怒張或有瘀斑。二、臨

15、床表現(xiàn)疼痛：疼痛是瘀血最常見的臨床癥狀。其特點(diǎn)是刺痛、三、臨床治療活血化瘀十八法：活血清熱法、活血解毒法、活血益氣法、活血補(bǔ)血法、活血養(yǎng)陰法、活血助陽法、活血理氣法、活血攻下法、活血涼血法、活血止血法、活血開竅法、活血利水法、活血化痰法、活血通絡(luò)法、活血祛風(fēng)法、活血軟堅(jiān)法、活血攻堅(jiān)法、活血祛寒法。這些配伍完整的反映了活血化瘀法的辯證應(yīng)用，對(duì)血瘀癥的治療具有重要的指導(dǎo)意義。三、臨床治療活血化瘀十八法：瘀血證常用治療方劑1、血府逐瘀湯組成：當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、 柴胡、川芎、桔梗、牛膝、甘草功用：活血化瘀、行氣止痛主治：胸中血瘀證。癥見：胸痛、頭痛、痛如針刺，入暮潮熱，唇暗，兩目暗黑

16、，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，脈弦或緊。方解：桔梗開宣肺氣，載藥上行，枳殼開胸行氣，使氣行血行，兩藥一升一降，使氣行血活，諸癥自愈?，F(xiàn)代應(yīng)用：胸中血瘀證臨床可見突發(fā)喘促、張口抬肩、胸悶胸痛，故可用于肺栓塞及急性心肌梗塞的預(yù)防及治療。瘀血證常用治療方劑1、血府逐瘀湯2、失笑勇安湯組成：蒲黃、五靈脂、忍冬藤、玄參、當(dāng)歸、甘草。功能：清熱解毒、行瘀止痛主治：熱毒熾盛之脫疽。癥見肢體暗紅微腫灼熱，疼痛劇烈甚至潰爛腐臭，煩熱口渴，舌紅脈數(shù)。方解：本病初發(fā)之時(shí)若濕熱征象明顯，可加蒼術(shù)、黃柏、薏仁、防己等清熱祛濕，金銀花、連翹、公英、玄參以解其蘊(yùn)毒，共奏濕去熱清之效。現(xiàn)代應(yīng)用：臨床下肢血栓栓塞因血運(yùn)不通可致肢體潰爛甚或

17、截肢，與本方病癥相符，故可用于下肢血栓栓塞證。2、失笑勇安湯3、桃核承氣湯組成：桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草功用：泄熱逐瘀主治：下焦蓄血證。癥見少腹急結(jié)，小便自利、煩躁、至夜發(fā)熱，脈象沉實(shí)或澀。現(xiàn)代應(yīng)用：本方大黃逐瘀泄熱，芒硝咸寒軟堅(jiān)，導(dǎo)瘀血邪熱由腸腑而去，故臨床用于腹痛、腹脹、大便不通之急腹癥，也可用于腸系膜靜脈栓塞癥。3、桃核承氣湯組成：桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草活血化瘀藥按其作用特點(diǎn)分為四類：活血止痛：川芎、乳香、沒藥、延胡索、蒲黃、五靈脂養(yǎng)血，和血脈活血調(diào)經(jīng)：丹參、桃仁、紅花、雞血藤、益母草行血通脈活血療傷：血竭行血止痛破血散結(jié)：三棱、莪術(shù)、水蛭破血、消瘀、軟堅(jiān)?；钛鏊幇雌渥饔锰?/p>

18、點(diǎn)分為四類：臨癥體會(huì)1 破血消癥藥如水蛭、穿山甲、三菱、莪術(shù)、全蟲等為血栓栓塞證常用之品，用量大，見效快。須辨證準(zhǔn)確，以使藥力迅速達(dá)到有效劑量，解除病痛。常用于預(yù)防腦梗塞。臨癥體會(huì)1 破血消癥藥如水蛭、穿山甲、三菱、莪術(shù)、全蟲等為血2.引經(jīng)藥：選擇易入脈絡(luò)之品和引經(jīng)藥：如雞血藤、木瓜、全蟲、細(xì)辛等。脈絡(luò)以通為用，主入脈絡(luò)之品，可為先鋒之帥，逢山開道，又引諸藥入脈絡(luò)。如治療血瘀所致頭暈、頭痛，活血之中加入下行之牛膝。2.引經(jīng)藥：選擇易入脈絡(luò)之品和引經(jīng)藥：如雞血藤、木瓜、全蟲、3.活血同時(shí)重用黃芪,如王清任補(bǔ)陽還五湯根據(jù)“氣行則血行，氣滯則血凝”的原則，重用黃芪可促進(jìn)血液運(yùn)行。病到后期，氣陰耗傷，

19、采用益氣活血法，重用黃芪是有益的。多用于中風(fēng)偏癱，尤其是后遺癥期的治療。3.活血同時(shí)重用黃芪,如王清任補(bǔ)陽還五湯4.炎癥進(jìn)展期活血藥慎用。 在炎癥進(jìn)展的情況下，不宜運(yùn)用活血化瘀藥物，以免使炎癥擴(kuò)散，病情加重，必須在炎癥消散出現(xiàn)瘀血的癥狀時(shí)運(yùn)用活血化瘀藥物才有效。4.炎癥進(jìn)展期活血藥慎用。結(jié) 語易栓癥治療重在預(yù)防血栓的發(fā)生。易栓癥的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果往往較難分析，可能造成漏診或誤診。實(shí)際上，只要做出臨床診斷即使無客觀證據(jù)也可給與抗凝治療，治療及預(yù)防血栓。 重慶醫(yī)科大學(xué) 張建華了解獲得性易栓癥的易栓因素，隨時(shí)進(jìn)行中醫(yī)癥候的觀察，包括癥狀、體征，尤其是舌、脈的變化，適當(dāng)應(yīng)用活血化瘀法，期待能預(yù)防血栓的發(fā)生。結(jié) 語易栓癥治療重在預(yù)防血栓的發(fā)生。謝謝！謝謝！易栓癥的診斷及中醫(yī)治療課件二、易栓狀態(tài) 年齡增加血栓形成既往史口服避孕藥或激素替代療法手術(shù)和創(chuàng)傷凝血因子處于高水平狀態(tài)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)（癱瘓久臥）妊娠和產(chǎn)褥期腫瘤放化療中心靜脈插管紅細(xì)胞生成素治療二、易栓狀態(tài) 年齡增加2、惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)3%18%。惡性腫瘤引起血栓的機(jī)制是多方面的：包括腫瘤釋放組織凝血活酶樣物質(zhì)，腫瘤機(jī)械性阻塞靜脈，患病后活動(dòng)減少，手術(shù)及放化療等。2、惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)3%18抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征是指由抗磷脂抗體引起