肝炎后肝硬化脾切除斷流術(shù)后膽管結(jié)石成因分析及治療

1、肝炎后肝硬化脾切除斷流術(shù)后膽管結(jié)石成因分析及治療【摘要】目的：討論肝炎后肝硬化行脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)后膽管結(jié)石成因及治療。方法：總結(jié)148例因肝炎后肝硬化行脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)的膽石癥患者的臨床資料，并對(duì)并發(fā)癥、膽囊收縮功能變化和膽汁細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)展分析。結(jié)果：對(duì)于膽管結(jié)石、膽囊收縮功能障礙和并發(fā)癥的發(fā)生率，肝炎后肝硬化行脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)后B組與術(shù)前A組比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義64.9%vs25.0%，77.8%vs43.2%，71.4%vs46.7%，P均0.01。結(jié)論：膽囊收縮障礙包括膽囊周?chē)尺B及膽道感染，是肝炎后肝硬化脾切除斷流術(shù)后膽管結(jié)石形成的重要原因，擇期手術(shù)時(shí)應(yīng)預(yù)防

2、性切除膽囊?！娟P(guān)鍵詞】肝硬化高血壓，門(mén)靜脈斷流術(shù)膽管結(jié)石【ABSTRAT】bjetive:Tdisussauseandtherapyfbiliarytratalulgenesisaftertheperiardialdevasularizatinithsplenetyfpatientsithpsthepatitiirrhsis.ethd:eretrspetivelyanalyzedthelinialdatafhlelithiasispatientsaftertheperatinfperiardialdevasularizatinithsplenetybeausefhepatiirrhsisprt

3、alhypertensinapanyithhypersplenis,andanalyzedthepliatin,gallbladderntratinetergasisandbilebaterialulturefthesepatients.Result:Thereeresignifiantdifferenesfinidenefbiliaryalulibeteenpstperative(B,64.9%)andpreperative(A,25%，P0.01)grups.Theinidenefgallbladderntratinfuntinaldisturbanehassignifiantdiffer

4、enebeteenpstperative(B,77.8%)andpreperative(A,43.2%，P0.01)grups.Theinidenefpliatinhassignifiantdifferenebeteenpstperative(B,71.4%)andpreperative(A,46.7%，P0.01)grups.nlusin:Gallbladderntratinfuntinaldisturbaneinludingperihleystiadhesinsandinfetinfbiliarytratistheiprtantausefbiliarytratlithgenusaftert

5、heperatinfperiardialdevasularizatinithsplenetyfpatientsithhepatiirrhsisprtalhypertensin.【KEYRDS】LiverirrhsisHypertensin,prtalPeriardialdevasularizatinBiledutstnes肝硬化患者膽管結(jié)石發(fā)生率較一般患者高，肝炎后肝硬化行脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)后，膽管結(jié)石發(fā)病率更高，且與一般結(jié)石患者成石原因、性質(zhì)、病癥及治療都有所不同，因此應(yīng)引起臨床工作者的重視。本研究對(duì)37例因肝炎后肝硬化行脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)發(fā)生膽石癥的患者的臨床資料進(jìn)展回憶性

6、分析，并結(jié)合有關(guān)資料作初步討論。1資料與方法1.1一般資料2000年1月2022年12月江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院院收治肝炎后肝硬化患者148例，均行脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)。行脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)前并發(fā)膽管結(jié)石的患者為A組，共37例，其中男14例，女23例；年齡3268歲，平均年齡50.2歲；肝功能hild分級(jí)A級(jí)13例，B級(jí)20例，級(jí)4例。B組為脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)后發(fā)生膽管結(jié)石的患者，共72例，其中男29例，女43例；年齡3271歲，平均年齡49.2歲；肝功能hild分級(jí)A級(jí)27例，B級(jí)33級(jí)，級(jí)12例。余39例術(shù)后隨訪未發(fā)生膽管結(jié)石。1.2方法1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)肝硬化診斷按肝炎病

7、史或血清HBV感染標(biāo)記陽(yáng)性，肝硬化的臨床表現(xiàn)、生化和影像學(xué)超聲、T等輔助檢查佐證，少數(shù)經(jīng)肝活組織檢查確診。膽結(jié)的診斷按B超發(fā)現(xiàn)膽囊或膽管內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)伴典型聲影或T檢查有明顯結(jié)石影像者。膽囊收縮功能變化采用超聲檢查法。膽囊收縮功能判斷標(biāo)準(zhǔn)為脂肪餐后膽囊收縮小于空腹的1/2為膽囊收縮功能減退。1.2.2手術(shù)治療A組脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)加單純膽囊切除10例；脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)結(jié)合膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石和T型管引流20例；脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)7例，中西醫(yī)結(jié)合保守治療膽道病癥。均為擇期手術(shù)，無(wú)死亡病例。B組單純膽囊切除17例、膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石和T型管引流44例、膽囊切開(kāi)取

8、石加造瘺術(shù)2例，其中擇期手術(shù)54例，急診手術(shù)9例；中西醫(yī)結(jié)合保守治療9例。1.2.3膽汁細(xì)菌培養(yǎng)分析術(shù)中抽取A組30例，B組63例手術(shù)患者膽汁置于無(wú)菌試管中。膽汁采集后置37.0恒溫箱進(jìn)展培養(yǎng)，別離純化參照衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心?檢驗(yàn)操作規(guī)程?進(jìn)展鑒定或用法國(guó)生物梅里艾公司提供的VITEK-32細(xì)菌自動(dòng)分析系統(tǒng)所提供的革蘭氏陰性菌鑒定卡GNI，革蘭氏陽(yáng)性菌鑒定卡GPI進(jìn)展鑒定。1.2.4膽管結(jié)石成分分析對(duì)2組手術(shù)患者結(jié)石的外表及剖面進(jìn)展肉眼和顯微鏡觀察，并按1984年傅培彬提出的結(jié)石分類(lèi)法分類(lèi)。1.3隨訪全部病例門(mén)診隨訪，時(shí)間9個(gè)月9年。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)展分析，數(shù)據(jù)

9、以xs表示，2組間比擬采用t檢驗(yàn)。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1膽道成石時(shí)間通過(guò)跟蹤回訪得知：肝炎后肝硬化患者術(shù)前膽道成石時(shí)間平均5.51.6年，術(shù)后膽道成石時(shí)間平均2.11.2年，二者成石平均時(shí)間比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.01。2.2結(jié)石發(fā)病率術(shù)前有37例A組發(fā)生膽管結(jié)石，發(fā)病率25%37/148；術(shù)后有72例B組，不包括術(shù)前發(fā)生膽管結(jié)石者發(fā)生膽管結(jié)石發(fā)病率64.9%72/111。2組膽管結(jié)石發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.01。2.3并發(fā)癥A組30例手術(shù)治療，有14例術(shù)后出現(xiàn)1種或數(shù)種并發(fā)癥，發(fā)生率46.7%14/30；B組63例再次行手術(shù)治療，有45例術(shù)后出現(xiàn)一種或數(shù)種并發(fā)癥，發(fā)

10、生率71.4%45/63，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.01。2組術(shù)中出血為主要并發(fā)癥，A組患者出血150051.1L；B組患者出血65048.7L。但A組患者因切除脾臟故出血較B組患者多，2組不具有可比性。2.4病死率患者術(shù)后并發(fā)癥主要發(fā)生在肝功能儲(chǔ)藏差的患者中，A組患者死亡1例為hild級(jí)，肝功能衰竭。B組患者死亡5例為hildB級(jí)，2例大出血，3例肝功能衰竭，繼發(fā)多臟器衰竭，其中急診手術(shù)死亡4例。2組病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.01。2.5膽汁細(xì)菌培養(yǎng)術(shù)中A組患者抽取膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性40%12/30，其中大腸桿菌陽(yáng)性66.7%8/12；B組患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性87.3%55/63，其

11、中大腸桿菌陽(yáng)性72.7%40/55，2組膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.01，2組膽汁細(xì)菌培養(yǎng)均以大腸桿菌為主，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05。2.3膽囊收縮功能A組全部患者B超檢查有膽囊收縮功能障礙16例43.2%，16/37例；術(shù)中見(jiàn)膽囊周?chē)尺B13例43.3%，13/30，其中明顯粘連膽囊8例，輕度粘連5例。B組B超檢查有膽囊收縮功能障礙56例77.8%，56/72例；術(shù)中見(jiàn)膽囊周?chē)尺B63例100%，63/63，其中明顯粘連膽囊56例，輕度粘連7例。2組膽囊收縮功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.01。2.4膽管結(jié)石成分、膽管結(jié)石位置2組膽管結(jié)石成分、膽管結(jié)石位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05，

12、表1。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論3.1結(jié)石形成的原因3.1.1膽汁酸減少肝臟與結(jié)石的形成有著親密的關(guān)系，肝臟不僅是膽汁產(chǎn)生的唯一器官，而且是致石性膽汁產(chǎn)生的場(chǎng)所。膽汁酸是肝細(xì)胞的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成的，肝炎后肝硬化行脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)后，門(mén)靜脈系統(tǒng)血流量明顯減少，入肝血流少，對(duì)肝功能不利1-2，可致肝細(xì)胞數(shù)量進(jìn)一步減少，細(xì)胞功能更差，膽汁酸分泌減少。一方面使膽汁酸、卵磷脂、膽固醇3者正常濃度發(fā)生改變，導(dǎo)致膽固醇過(guò)度飽和、沉淀、析出、結(jié)晶，促使結(jié)石形成；另一方面膽汁酸能削弱非結(jié)合膽紅素分子內(nèi)氫鍵的力量促進(jìn)羧基電離，是鈣離子的重要緩沖劑，并能抑制鈣離子與非結(jié)合膽紅素結(jié)合，以維持膽汁中非結(jié)合膽紅

13、素的溶解狀態(tài)，起著助溶作用。膽汁酸的減少，助溶作用減弱，因此形成膽紅素結(jié)石3。脾切除加賁門(mén)周?chē)鷶嗔餍g(shù)后肝硬化并未改善，且有可能肝內(nèi)正常膽管受壓更嚴(yán)重，排泄不暢易致肝內(nèi)膽汁淤積形成結(jié)石。3.1.2膽囊收縮障礙已有研究說(shuō)明肝硬化患者68.5%膽囊收縮障礙，主要與雌激素程度升高、膽囊收縮素程度下降、生長(zhǎng)抑素程度升高及膽囊壁水腫有關(guān)4。通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝炎后肝硬化患者行脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)后膽囊收縮障礙更明顯。B組患者膽囊收縮障礙77.8%明顯高于A組43.2%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)B組患者膽囊周?chē)尺B高達(dá)100%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于A組的43.3%。這是由于有腹部手術(shù)史，膽囊周?chē)尺B，使膽囊進(jìn)一步收縮障礙，膽汁淤積

14、，固體成分易沉淀，促使結(jié)石形成。而且賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)易損傷迷走神經(jīng)肝膽支，使膽囊失去神經(jīng)支配，膽囊神經(jīng)張力降低，也能致膽囊收縮障礙5。國(guó)外學(xué)者已證實(shí)迷走神經(jīng)干切除后膽囊結(jié)石發(fā)生率是正常人的46倍6。3.1.3膽道感染脾切除賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)后門(mén)靜脈壓力短期變化不明顯，腸道仍充血水腫，腸黏膜通透性增加致腸黏膜屏障被破壞，易發(fā)生腸道微生物菌群失調(diào)，膽道更易逆行感染；膽囊收縮障礙、膽汁淤積，膽道更易逆行感染；脾切除賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)為開(kāi)腹手術(shù)，感染時(shí)機(jī)大，此類(lèi)患者機(jī)體抵抗力往往降下，所以膽道更易逆行感染3。膽道細(xì)菌感染時(shí)產(chǎn)生的-葡萄糖醛酸苷酶，可以使水溶性膽紅素水解為非結(jié)合性膽紅素，非結(jié)合性膽紅素

15、易析出結(jié)合，進(jìn)而沉淀，形成膽紅素結(jié)石。在膽汁細(xì)菌培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)B組患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性87.3%，明顯高于A組，說(shuō)明B組患者細(xì)菌膽道感染率高。2組都以大腸桿菌為主，且結(jié)石以膽紅素混合型結(jié)石和膽紅素結(jié)石為主，這也說(shuō)明膽道感染也是結(jié)石形成的一個(gè)重要原因。A組患者與B組患者在膽管結(jié)石成分與膽管結(jié)石位置沒(méi)有明顯差異，由此可見(jiàn)肝炎后肝硬化行脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)后膽管結(jié)石形成原因與術(shù)前比擬沒(méi)有根本差異，但膽囊收縮障礙包括膽囊周?chē)尺B及膽道感染，在肝炎后肝硬化行脾切除斷流術(shù)后膽道結(jié)石形成原因中占有更重要的地位。3.2治療體會(huì)以上資料可知肝炎后肝硬化患者行脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)后易形成膽管結(jié)石。術(shù)后隨訪，7

16、2例患者B組平均在2.1年就形成膽管結(jié)石，63例需再手術(shù)治療，可見(jiàn)再手術(shù)率之高。一般來(lái)說(shuō)，脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)并沒(méi)有解決或阻斷肝硬化進(jìn)程，肝硬化還在繼續(xù)，而且隨著病程進(jìn)展肝功能會(huì)越來(lái)越差，因此在肝儲(chǔ)藏功能差的患者中再行任何手術(shù)包括膽道手術(shù)都極其危險(xiǎn)，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2組術(shù)中出血為主要并發(fā)癥，有報(bào)道肝硬化患者膽囊切除術(shù)出血量6541080L7。我院B組患者手術(shù)出血平均65048.7L，明顯較非肝硬化患者的膽囊切除術(shù)出血量高。B組患者術(shù)后的各種并發(fā)癥發(fā)生率71.4%，高于A組患者的46.7%。B組患者死亡5例均hildB級(jí)，2例大出血，3例肝功能衰竭，繼發(fā)多臟器衰竭，其中急診手術(shù)死亡4例，

17、死亡率極高。可見(jiàn)對(duì)于失代償?shù)母斡不颊叨?，在肝、腎功能，凝血功能，營(yíng)養(yǎng)狀況未改善前，對(duì)其施行一個(gè)簡(jiǎn)單手術(shù)都是高風(fēng)險(xiǎn)的，然而肝炎后肝硬化患者行脾切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)后，膽管結(jié)石又易發(fā)生。因此，本研究認(rèn)為對(duì)于肝炎后肝硬化患者一期手術(shù)如一般情況尚好，肝功能處于hildAB級(jí),擇期手術(shù)時(shí)應(yīng)切除膽囊，不管膽囊壁厚與不厚，以預(yù)防膽囊結(jié)石形成。術(shù)后因膽管結(jié)石選擇手術(shù)治療應(yīng)慎重。手術(shù)的關(guān)鍵：1圍手術(shù)期處理應(yīng)重視術(shù)前糾正肝功能，使之處于hildAB級(jí)，調(diào)整凝血功能，補(bǔ)充維生素K及，預(yù)防感染。2盡量防止急診手術(shù)，如必須時(shí)那么手術(shù)應(yīng)簡(jiǎn)單有效化，這也正符合損傷控制的外科手術(shù)理念。3肝硬化門(mén)靜脈高壓使肝門(mén)部膽囊三

18、角周?chē)霈F(xiàn)大量蔓狀擴(kuò)張的靜脈血管叢，血管壁菲雹壓力高、易出血，一旦破損可形成頑固性涌血，難以找到出血點(diǎn)。而且有腹部手術(shù)史，膽囊周?chē)尺B明顯，故手術(shù)務(wù)必暴露明晰，止血精細(xì)，尤其制止大塊快速剝落膽囊床及過(guò)分相信電刀的止血效果，否那么易致失控性大出血，可由經(jīng)歷豐富者施行。4術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍治療，警覺(jué)肝昏迷及肝、腎功能衰竭的發(fā)生。術(shù)后用藥注意減輕肝臟負(fù)擔(dān)。5加強(qiáng)對(duì)腹腔引流管控制，一般留置48h，留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能誘發(fā)感染且對(duì)腹腔內(nèi)觀察無(wú)益。術(shù)后補(bǔ)充膽汁酸，主要口服鵝去氧膽酸及促使肝細(xì)胞修復(fù)，從而促使膽汁分泌及排泄，使膽汁酸卵磷脂及膽固醇之間的比例重新調(diào)整到恰當(dāng)?shù)奈恢?；服用促使膽囊收縮的藥物以減少膽汁在膽囊內(nèi)的停留時(shí)間；出現(xiàn)膽道感染時(shí)應(yīng)積極有效抗感染；重視預(yù)防性切除膽囊；重視中藥調(diào)理保肝利膽的作用。【參考文獻(xiàn)】1徐力善，蘭曉東，許軍，等.脾切除門(mén)奇靜脈斷流術(shù)對(duì)門(mén)靜脈高壓癥患者肝臟血液動(dòng)力學(xué)的影響J.黑龍江醫(yī)學(xué)，2022，272：88-89.2楊云峰，朱興國(guó).門(mén)靜脈高壓癥脾切除加斷流術(shù)前后血液動(dòng)力學(xué)改變及臨床意義J.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2022，154：692.3李國(guó)才，石景森，刑建橋，等.肝硬化患者合并膽結(jié)石的成因討論J.肝膽外科雜志，1999，74：308-309.4燕善軍，徐希岳.肝硬化患者膽囊功能變化