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文檔簡介

1、優(yōu)選文檔重癥監(jiān)護護理質(zhì)量標準一、重癥監(jiān)護一般護理(一)工作目標。完成生命體征監(jiān)測及患者生活基礎(chǔ)護理。(二)工作規(guī)范要點。嚴實監(jiān)測生命體征,準時測量中心靜脈壓、意識、瞳孔等,發(fā)現(xiàn)病情變化,及時通知醫(yī)師。難過患者見難過護理。保持靜脈通路暢達,24h輸液保持者每日更換輸液器。長遠輸液者,應(yīng)預(yù)防靜脈炎發(fā)生。使用微泵輸入血管活性藥物時,應(yīng)嚴實觀察并記錄生命體征,特別血壓的變化,及時通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑調(diào)整輸液的速度和藥物濃度。準時依照醫(yī)囑監(jiān)測血糖、尿糖、尿比重等,有異常及時通知醫(yī)師氣管切開、氣管插管患者,嚴格呼吸道管理,及時吸痰,保持呼道暢達。按老例落實各項護理措施,保證各種導(dǎo)管暢達、固定、無菌、表記清楚,

2、詳細記錄引流量及色彩等情況。病情贊同時,恩賜半臥位或遵醫(yī)囑。保持患者的酣暢和功能體位;依照病情準時翻身、拍背(一般Q2h),激勵清醒患者深呼吸、咳痰,對患者進行四肢被動活動和功能鍛煉。對行胃腸外營養(yǎng)者,應(yīng)嚴格無菌操作,并作好相應(yīng)的觀察護理。遵醫(yī)囑使用拘束帶患者見拘束護理。有??铺貏e治療和護理的患者,按各??谱o理老例要求。做好基礎(chǔ)護理和生活護理。(1)保持床單位齊整,一旦污染,及時更換。(2)若病情贊同,每日床上沐浴或擦身1次,包括洗腳及會陰護理。(3)口腔護理每日23次,洗臉和頭發(fā)護理每日2次。(4)協(xié)助進食、服藥。準時認真書寫危重護理記錄單,正確記錄出入量,各種化驗數(shù)據(jù)和用藥情況,正確反響病

3、情的動向變化、所采用的護理措施及收效議論。認識影響患者心理的各種因素,恩賜心理,進行健康教育。(三)結(jié)果標準?;颊甙踩?。護士積極配合醫(yī)生進行有效的治療,患者生命體征平穩(wěn)。基礎(chǔ)護理落實到位。護理操作規(guī)范、正確?;颊?家屬能夠認識護士見告的事項,對護理服務(wù)滿意。二、多發(fā)傷(一)工作目標。完成各臟器功能監(jiān)測,保證患者安全。(二)工作規(guī)范要點?!静∏橛^察】1.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護呼吸變化:應(yīng)觀察呼吸節(jié)律、頻率、方式及困難程度,以及其與體位、病情的關(guān)系。1)神志變化:患者出現(xiàn)神志改變,如煩躁不安、嗜睡等,提示存在缺氧和二氧化碳潴留。2)膚色變化:缺氧可使膚色黯淡、發(fā)紺。.優(yōu)選文檔循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(1)意識:顱內(nèi)輕度

4、缺血缺氧時,患者可出現(xiàn)煩躁不安、信口開河;隨著病情加重:腦灌注不良,可出現(xiàn)表情冷漠、反響愚癡、意識模糊甚至昏迷。2)皮膚色彩:皮膚色彩可反響外周循環(huán)情況。微循環(huán)灌注不足時患者口唇、甲床發(fā)紺,皮膚色彩黯淡。皮膚干燥、皺褶提示脫水,而表面張力高、發(fā)亮則提示水腫。(3)體溫:體表溫度和中心溫度相差較大時,一般認為是微循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)。體表溫度監(jiān)測的部位是體表皮膚,中心溫度監(jiān)測部位是直腸,也可經(jīng)過飄揚導(dǎo)管在血中直接測得。(4)尿量:消除腎性也許腎后性原因后,尿量2.66kPa(20mmHg)提示左心功能不全,肺動脈楔壓1.064kPa(8mmHg)提示相對血容量不足。(3)動脈內(nèi)置管連續(xù)監(jiān)測動脈壓、

5、平均動脈壓。動脈壓和平均動脈壓能夠迅速而直觀地反響瞬時動脈壓力,較無創(chuàng)傷壓力監(jiān)測更精確?!緦?谱o理】1.保持呼吸道暢達,必要時立刻給氧吸入,以減少組織缺氧情況,嚴格無菌操作,準時翻身、拍背,給霧化吸入,促進排痰,防范肺部感染。氣管切開者按氣管切開老例護理。2.嚴實觀察尿量,正確記錄24h出入量,多發(fā)性損害早期由于腎上腺皮質(zhì)類固醇分泌急劇.優(yōu)選文檔增加,血鉀常排泄過多,大量失血,不能夠進食和脫水劑的應(yīng)用,使血鉀扔掉,為防范電解質(zhì)凌亂,見尿補鉀。必要時測尿比重。使用升壓藥者,正確給藥并加強觀察,及時記錄。注意保暖,依照病情恩賜合適體位。神志冷漠或昏迷者,見昏迷護理。依照患者受傷的不同樣部位,親近觀

6、察相鄰臟器的功能變化,對嚴重威脅生命的損害應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)病情變化,及時通知醫(yī)師,及時辦理,抓緊機會積極治療;減少腦水腫,降低顱內(nèi)壓。(三)結(jié)果標準?;颊甙踩Wo士積極配合醫(yī)生進行有效的治療,患者生命體征平穩(wěn)。及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化,積極搶救。護理操作規(guī)范、正確?;颊?家屬能夠認識護士見告的事項,對護理服務(wù)滿意。三、多臟器功能衰竭(一)工作目標。完成各臟器功能監(jiān)測,及時救治,挽救生命。(二)工作規(guī)范要點。【病情觀察】體溫:MOSF多伴各種感染,當嚴重感染合并膿毒性休克時,口溫可達40以上而皮溫可低于35以下,提示病情十分嚴重,常是緊迫或臨終表現(xiàn)。脈搏:認識脈搏快慢強弱,規(guī)則與否和血管充盈度及彈性常反響

7、血容量、心血管功能狀態(tài),應(yīng)注意交替脈、短絀脈、奇脈等表現(xiàn)。特別要重視次數(shù)和緩慢脈象其提示心血管衰竭。呼吸:注意快慢、深淺、規(guī)則與否等。觀察可否伴有發(fā)紺、哮鳴音、“三凹征”(即出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋縫隙內(nèi)陷)強迫體位及胸腹式呼吸變化等。觀察呼吸道可否暢達、有無呼吸困難。血壓:常發(fā)生心功能不全,使血壓下降,造成微循環(huán)淤血,動靜脈短路開放,血沉分布異常、外周組織氧利用障。意識:時出現(xiàn)腦受損時表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、澹妄、昏迷等,觀察瞳孔大小、對光和睫毛反射,注意鑒別中樞性或其他原因所造成的征象。注意尿量、色、比重、酸堿度、尿蛋白和尿肌酐的變化、警惕非少尿性腎衰。皮膚:注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、

8、彈性、皮疹、出血點淤斑等,觀察有無缺氧、脫水、過敏、DIC等現(xiàn)象。觀察有無胃腸脹氣、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等,發(fā)現(xiàn)問題,及時通知醫(yī)師,及時辦理,及時記錄?!緦?谱o理】呼吸系統(tǒng)功能阻擋護理:1)保持優(yōu)異的通氣,保持足夠的氣體交換,有效除掉氣道內(nèi)分泌物,保持呼吸道暢達,必要時能夠呼吸機協(xié)助呼吸。(2)呼吸道充分濕化的基礎(chǔ)上,應(yīng)作好體位引流,準時翻身、叩背、吸痰,預(yù)防各種吸入性肺炎。3)嚴格無菌操作,呼吸機管道每日更換消毒,醫(yī)護人員操作前后洗手,防范交織感染。4)機械通氣患者護理見機械通氣護理。.優(yōu)選文檔循環(huán)系統(tǒng)功能阻擋的護理:1)連續(xù)床邊心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測,加強循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)監(jiān)測,重視心肌保

9、護,防范心肌缺氧,保證心肌氧供需平衡,減少心臟前后負荷。2)中心靜脈導(dǎo)管的護理:中心靜脈導(dǎo)管置管成功后,觀察導(dǎo)管外露部分的長度,做好記錄;保持管道暢達,必要時遵醫(yī)囑用肝素液沖洗管道,預(yù)防堵管;準時更換敷料,若敷料有滲血及污染應(yīng)及時更換;觀察破刺處有滲血、感染,檢查導(dǎo)管有無滑脫等。(3)胃腸功能阻擋的護理:因胃腸道粘膜屏障功能損害以致粘膜充血、水腫腐敗、滲血、應(yīng)激性潰瘍,引起上消化道出血。創(chuàng)傷后4872h是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的巔峰,因此,在此期最好老例放置胃管,以便于觀察胃液及出血情況,觀察胃液量、色、pH值的變化,防范使用刺激性藥物或食品??刂聘咛茄Y,加強胰島素的治療和護理。腎功能阻擋的護理:(

10、1)正確嚴實記錄出入量,腎功能阻擋時,患者的飲食及進水量,輸注液體量,嘔吐物及大小便量均應(yīng)正確記錄,嚴格控制入液量。一旦出現(xiàn)腎功能衰竭,立刻停用甘露醇及腎毒性藥物,必要時進行血液透析治療。2)觀察腹水、水腫減退情況,每d測體重、量腹圍,以量出為入,寧少勿多為原則,特別是用于利尿劑還無尿量增加,應(yīng)減慢輸液速度和控制輸液量。若患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)衰竭時,需及時調(diào)整藥物濃度和輸注速度,注意觀察血壓、心率、心律變化,保護心肌。有計劃完成每d輸液量,防范輸液過多加重心力衰竭,合適使用強心利尿劑及血管擴大劑,如西地蘭、多巴胺、酚妥拉明等,提高心肌縮短力,減少心臟前后負荷,改進心功能,并注意用藥后反響,如洋地黃

11、毒副作用等。恩賜營養(yǎng)支持,保持水、電介質(zhì)平衡。(三)結(jié)果標準?;颊甙踩1O(jiān)測各臟器功能并記錄。及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化,積極搶救。護理操作規(guī)范、正確?;颊?家屬能夠認識護士見告的事項,對護理服務(wù)滿意。四、擠壓綜合征(一)工作目標。緩解急性期癥狀,保證生命安全,增加患者酣暢度。(二)工作規(guī)范要點?!静∏橛^察】嚴實觀察生命體征,心率、血壓等的變化。加強神經(jīng)系統(tǒng)的觀察:如神志及瞳孔的變化。尿量,觀察尿液的色、質(zhì)、量。損害肌肉溢出變性肌紅蛋白與氧合肌紅蛋白均自腎臟排出,發(fā)生腎微循環(huán)阻擋以致腎功能衰竭時,可表現(xiàn)為急性功能性少尿。注意腫脹肢體的觀察,檢查足背或橈動脈搏動情況?!緦?谱o理】1.患肢外固定處與身體

12、受壓處皮膚有無紅腫、水疤、破潰,有無膠布過敏反響,骨牽引針孔有無紅腫、膿液溢出,外固定裝置可否有效,夾板松緊度可否合適,石膏有無斷裂、石膏筒內(nèi)肢體可否松動或擠壓、牽引重量可否合適、牽引滑輪可否靈便、牽引錘可否落地等。2.肢端血液循環(huán):親近觀察患者患肢末梢血液循環(huán)情況。檢查局部包扎有無過緊、牽引重.優(yōu)選文檔量可否過大。若局部出現(xiàn)青紫、腫脹、發(fā)冷、麻痹、難過、運動阻擋以及脈搏纖弱時,應(yīng)詳細檢查、解析原因并及時通知醫(yī)師。注意評估“5P”征:難過(pain)、蒼白(pallor)、感覺異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)及脈搏消失(pulseless)。難過護理見難過護理。體位擺

13、放與肢體固定。合適抬高患肢,如無禁忌應(yīng)早期恢復(fù)肌肉關(guān)節(jié)的功能鍛煉,促進損害局部血液循環(huán),以利靜脈血液及淋巴液回流,防范、減少或提前除掉肢體腫脹。手術(shù)后患者人除觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征外,還要注意傷口有無滲血、出血及感染征象。親近觀察功能鍛煉后的反響:鍛煉時可否伴有難過及難過的性質(zhì),可否伴有腫脹、麻痹等不適。按規(guī)定使用特別藥物:如20%甘露醇的使用,迅速、準時、按量滴注,滴注前觀察靜脈注射部位有無外滲紅腫及難過主訴,使用后半小時觀察尿量。如需血液透析時見血液透析護理。9.必要時遵醫(yī)囑控制輸液速度和記錄每h尿量和24h出入液量。(三)結(jié)果標準?;颊甙踩?。護士積極配合醫(yī)生進行有效的治療,

14、急性期癥狀獲取控制。及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化,積極搶救?;颊唠y過獲取有效控制。護理操作規(guī)范、正確?;颊?家屬能夠認識護士見告的事項,對護理服務(wù)滿意?!静∏橛^察】嚴實觀察生命體征的變化1)體溫:應(yīng)準時測量體溫,患者如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn),既而高熱,熱型不定,弛張熱或稽留熱,但是體弱、重癥營養(yǎng)不良和小嬰兒可無發(fā)熱,甚至體溫低于正常,應(yīng)試慮患者可否出現(xiàn)感染中毒,同時應(yīng)通知醫(yī)師,及時辦理。體溫390C,應(yīng)做到Q4h測量一次,并記錄。2)呼吸:觀察呼吸頻率,若呼吸頻率明顯增快或減慢,提示有呼吸功能阻擋可能。還可以夠觀察呼吸節(jié)律、幅度及雙側(cè)胸廓可否對稱來判斷病情變化。3)脈搏:觀察脈搏頻率、節(jié)律,若脈搏纖弱為病情惡

15、化的表現(xiàn)。4)血壓:如期測量,動向比較,嚴重者連續(xù)缺氧和二氧化碳潴留可損害心血管功能而使血壓下降,血壓進行性下降,應(yīng)及時予以辦理。神志的觀察:輕者神志無改變,重者患者可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗等癥狀。觀察有無胃腸脹氣、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等癥狀,嚴重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒,發(fā)現(xiàn)異常,通知醫(yī)師,及時辦理,正確記錄。皮膚:注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等情況,可否出現(xiàn)皮疹、出血點及淤斑。關(guān)節(jié):觀察關(guān)節(jié)有無腫痛、活動阻擋或關(guān)節(jié)腔積液等情況?!緦?谱o理】保持呼吸道的暢達,清醒者指導(dǎo)進行有效咳嗽,激勵患者自行咳痰,必要時遵醫(yī)囑霧化治療?;杳哉邞?yīng)如期翻身、拍背,依照病情及時吸凈痰液

16、。加強機械通氣的相關(guān)護理。預(yù)防隔斷措施:1)設(shè)置隔斷病室時,應(yīng)在門上放置隔斷表記,床邊放置迅速洗手液。2)儀器、設(shè)施應(yīng)專人專用。.優(yōu)選文檔聽診器、體溫表或血壓計等一般醫(yī)療器械應(yīng)專人專用。公用的器械、物品(如輪椅、擔架)等在每次使用后必定進行消毒辦理。3)污物的辦理:患者用過的所有敷料、一次性醫(yī)療器械等醫(yī)療廢物須放入專用黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi),扎緊袋口。尖利器具用后及時放入專用利器盒內(nèi),由專業(yè)的環(huán)衛(wèi)公司統(tǒng)一收集,進行無害化辦理。4)個人防范:接觸患者時必定戴手套,如與患者或其環(huán)境(包括家具、床欄桿等)有大面積接觸,或從事可能污染工作服的操作時,護士須加穿隔斷衣。若進行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(如吸痰或霧化

17、治療等)時,應(yīng)戴口罩和護目鏡。加強洗手:推行護理時,須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。在接觸患者前后;操作前后。摘掉手套后;從患者的污染部位轉(zhuǎn)到干凈部位推行操作時;應(yīng)當用皂液和流動水洗手。(5)患者轉(zhuǎn)科或出門檢查前,應(yīng)向接收方說明針對該患者推行的隔斷措施,并由工作人員陪同。6)遵醫(yī)囑進行細菌耐藥性的監(jiān)測。7)患者清除隔斷、轉(zhuǎn)床或出院后,對付環(huán)境、設(shè)施儀器等物體表面做終末消毒。8)加強抗感染藥物應(yīng)用的管理,嚴格遵醫(yī)囑使用抗生素,以防發(fā)生菌群失調(diào)。9)常有耐藥菌感染患者的隔斷措施:MRSAVRSA其他MDR或PDR菌株患者部署單間或同種病原同室隔單間隔斷床旁隔斷離、床旁隔斷人員限制減少不用要的人員出入醫(yī)護人員

18、相對固定,專人診療護減少不用要人員病室理接觸患者手部衛(wèi)生接觸污物戴手套,出手套出入病室戴手套,出手套后洗手接觸患者后洗手后洗手和/或手消毒眼、口、鼻接觸患者戴口罩進入病室戴口罩,近距離操作戴接觸患者戴口罩防范防范鏡(吸痰、插管等)隔斷衣可能污染工作服時穿隔必定穿一次性隔斷衣可能污染工作服離衣時穿隔斷衣儀器設(shè)施用后嚴格干凈、消毒/滅儀器設(shè)施專用,用后嚴格干凈與用后嚴格干凈、菌滅菌消毒/滅菌物體表面用消毒液浸潤抹布擦拭用消毒液浸潤抹布擦拭,抹布專用消毒液浸潤抹用布擦拭終末消毒床單位干凈消毒終末消毒床單位干凈消毒標本運送密閉容器防滲漏密閉容器運送,外包裝污密閉容器染時加套袋生活物品無特別辦理干凈、消

19、毒后,方可帶出污染環(huán)無特別辦理境醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送雙層污物袋,防滲漏密閉容器運防滲漏密閉容器送,利器放入利器盒運送清除隔斷臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈,連續(xù)兩次臨床癥狀好轉(zhuǎn)或培養(yǎng)陰性治愈.1.優(yōu)選文檔MRSA耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌VRSA耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌MDR多重耐藥PDR泛耐藥【一般護理】限制患者出病房,同時還要限制陪客,減少人員出入。探視者應(yīng)換衣、換鞋、戴口罩。鼻飼護理:在鼻飼前30min進行有效的吸引,除掉口咽部及氣管內(nèi)分泌物。鼻飼時予患者抬高床頭,兩次鼻飼間隔時間2h,以減少誤吸發(fā)生。若是患者出現(xiàn)明顯嗆咳、呼吸急促,應(yīng)立刻停止鼻飼,并進行吸引,進

20、食后如有惡心,應(yīng)頭偏向一側(cè)。加強營養(yǎng)攝入:恩賜高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營養(yǎng)。藥物副作用的觀察:比方激素的副作用(感染中毒癥狀嚴重者可在足量應(yīng)用有效抗生素的同時恩賜腎上腺皮質(zhì)激素短程治療)。【健康教育】與患者及家屬進行耐心的講解說明,并見告洗手等消毒隔斷措施的重要性,供應(yīng)洗手設(shè)施或手消毒劑。準時按量服藥,嚴禁濫用抗生素。如期開窗通風,注意保暖,防范感冒。情緒牢固,保持心情的開朗。堅持體育鍛煉,加強自己免疫力。如期隨訪,自覺癥狀加重應(yīng)及時來院就診。五、多重耐藥菌感染(一)工作目標。患者生命體征平穩(wěn),控制院內(nèi)感染。(二)工作規(guī)范要點?!静∏橛^察】嚴實觀察生命體征的變化1)體溫:應(yīng)準時測量體

21、溫,患者如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn),既而高熱,熱型不定,弛張熱或稽留熱,但是體弱、重癥營養(yǎng)不良和小嬰兒可無發(fā)熱,甚至體溫低于正常,應(yīng)試慮患者可否出現(xiàn)感染中毒,同時應(yīng)通知醫(yī)師,及時辦理。體溫390C,應(yīng)做到Q4h測量一次,并記錄。2)呼吸:觀察呼吸頻率,若呼吸頻率明顯增快或減慢,提示有呼吸功能阻擋可能。還可以夠觀察呼吸節(jié)律、幅度及雙側(cè)胸廓可否對稱來判斷病情變化。3)脈搏:觀察脈搏頻率、節(jié)律,若脈搏纖弱為病情惡化的表現(xiàn)。4)血壓:如期測量,動向比較,嚴重者連續(xù)缺氧和二氧化碳潴留可損害心血管功能而使血壓下降,血壓進行性下降,應(yīng)及時予以辦理。神志的觀察:輕者神志無改變,重者患者可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗等

22、癥狀。觀察有無胃腸脹氣、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等癥狀,嚴重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒,發(fā)現(xiàn)異常,通知醫(yī)師,及時辦理,正確記錄。皮膚:注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等情況,可否出現(xiàn)皮疹、出血點及淤斑。關(guān)節(jié):觀察關(guān)節(jié)有無腫痛、活動阻擋或關(guān)節(jié)腔積液等情況?!緦?谱o理】保持呼吸道的暢達,清醒者指導(dǎo)進行有效咳嗽,激勵患者自行咳痰,必要時遵醫(yī)囑霧化治療。昏迷者應(yīng)如期翻身、拍背,依照病情及時吸凈痰液。.優(yōu)選文檔加強機械通氣的相關(guān)護理。預(yù)防隔斷措施:1)設(shè)置隔斷病室時,應(yīng)在門上放置隔斷表記,床邊放置迅速洗手液。2)儀器、設(shè)施應(yīng)專人專用。聽診器、體溫表或血壓計等一般醫(yī)療器械應(yīng)專人專用。公用的器械、物

23、品(如輪椅、擔架)等在每次使用后必定進行消毒辦理。3)污物的辦理:患者用過的所有敷料、一次性醫(yī)療器械等醫(yī)療廢物須放入專用黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi),扎緊袋口。尖利器具用后及時放入專用利器盒內(nèi),由專業(yè)的環(huán)衛(wèi)公司統(tǒng)一收集,進行無害化辦理。4)個人防范:接觸患者時必定戴手套,如與患者或其環(huán)境(包括家具、床欄桿等)有大面積接觸,或從事可能污染工作服的操作時,護士須加穿隔斷衣。若進行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時,應(yīng)戴口罩和護目鏡。加強洗手:推行護理時,須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。在接觸患者前后;操作前后。摘掉手套后;從患者的污染部位轉(zhuǎn)到干凈部位推行操作時;應(yīng)當用皂液和流動水洗手。(5)患者轉(zhuǎn)科或出門檢查

24、前,應(yīng)向接收方說明針對該患者推行的隔斷措施,并由工作人員陪同。6)遵醫(yī)囑進行細菌耐藥性的監(jiān)測。7)患者清除隔斷、轉(zhuǎn)床或出院后,對付環(huán)境、設(shè)施儀器等物體表面做終末消毒。8)加強抗感染藥物應(yīng)用的管理,嚴格遵醫(yī)囑使用抗生素,以防發(fā)生菌群失調(diào)。9)常有耐藥菌感染患者的隔斷措施:MRSAVRSA其他MDR或PDR菌株患者部署單間或同種病原同室隔單間隔斷床旁隔斷離、床旁隔斷人員限制減少不用要的人員出入醫(yī)護人員相對固定,專人診療護減少不用要人員病室理接觸患者手部衛(wèi)生接觸污物戴手套,出手套出入病室戴手套,出手套后洗手接觸患者后洗手后洗手和/或手消毒眼、口、鼻接觸患者戴口罩進入病室戴口罩,近距離操作戴接觸患者戴

25、口罩防范防范鏡(吸痰、插管等)隔斷衣可能污染工作服時穿隔必定穿一次性隔斷衣可能污染工作服離衣時穿隔斷衣儀器設(shè)施用后嚴格干凈、消毒/滅儀器設(shè)施專用,用后嚴格干凈與用后嚴格干凈、菌滅菌消毒/滅菌物體表面用消毒液浸潤抹布擦拭用消毒液浸潤抹布擦拭,抹布專用消毒液浸潤抹用布擦拭終末消毒床單位干凈消毒終末消毒床單位干凈消毒標本運送密閉容器防滲漏密閉容器運送,外包裝污密閉容器染時加套袋生活物品無特別辦理干凈、消毒后,方可帶出污染環(huán)無特別辦理境.優(yōu)選文檔醫(yī)療廢物雙層污物袋,防滲漏密閉容器運防滲漏密閉容器防滲漏密閉容器運送運送送,利器放入利器盒清除隔斷臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈,連續(xù)兩次臨床癥狀好轉(zhuǎn)或臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈

26、治愈培養(yǎng)陰性MRSA耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌VRSA耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌MDR多重耐藥PDR泛耐藥【一般護理】限制患者出病房,同時還要限制陪客,減少人員出入。探視者應(yīng)換衣、換鞋、戴口罩。鼻飼護理:在鼻飼前30min進行有效的吸引,除掉口咽部及氣管內(nèi)分泌物。鼻飼時予患者抬高床頭,兩次鼻飼間隔時間2h,以減少誤吸發(fā)生。若是患者出現(xiàn)明顯嗆咳、呼吸急促,應(yīng)立刻停止鼻飼,并進行吸引,進食后如有惡心,應(yīng)頭偏向一側(cè)。加強營養(yǎng)攝入:恩賜高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營養(yǎng)。藥物副作用的觀察:比方激素的副作用(感染中毒癥狀嚴重者可在足量應(yīng)用有效抗生素的同時恩賜腎上腺皮質(zhì)激素短程治療)?!窘】?/p>

27、教育】1.與患者及家屬進行耐心的講解說明,并見告洗手等消毒隔斷措施的重要性,供應(yīng)洗手設(shè)施或手消毒劑。準時按量服藥,嚴禁濫用抗生素。如期開窗通風,注意保暖,防范感冒。情緒牢固,保持心情的開朗。堅持體育鍛煉,加強自己免疫力。如期隨訪,自覺癥狀加重應(yīng)及時來院就診。(三)結(jié)果標準?;颊呱w征平穩(wěn)。及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化。消毒隔斷措施到位。護理操作規(guī)范、正確?;颊?家屬能夠認識護士見告的事項,對護理服務(wù)滿意。六、機械通氣(一)工作目標?;颊哂行Ш粑w征平穩(wěn)。(二)工作規(guī)范要點。【一般護理】準備簡單呼吸裝置,如遇突發(fā)停電也許呼吸機不能夠正常送氣,又不能夠及時消除故障,立刻松開管道,使用簡單呼吸裝置協(xié)

28、助通氣。親近觀察生命體征、SpO2、呼吸形式、胸廓和呼吸肌的活動度等,關(guān)注胸廓的起伏活動和活動可否對稱。保持氣道濕化,呼吸機加濕器溫度吻合機體的生理需求,及時增加蒸餾水,傾倒螺旋管積水槽內(nèi)積水。呼吸機管道連接正確、親近,保證管道暢達。翻身時注意防范管道扭曲和零散。觀察運轉(zhuǎn)節(jié)奏變化,保持呼吸機報警裝置正常工作,及時辦理高低壓報警。.優(yōu)選文檔及時解析并辦理報警,高壓報警常為氣道內(nèi)痰液擁堵,管道扭曲折疊,人機抗衡,體位不當;低壓報警常為管道零散、漏氣、氣囊漏氣或充氣不夠。機器故障報警常為氧氣壓力不足、濕化溫度探頭未接觸好。恩賜足夠腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)支持時注意防范營養(yǎng)液反流,防范誤吸。對神志清

29、醒患者恩賜心理支持,講解使用呼吸機的重要性,提高患者耐受性。搬運患者或翻身時防范管道零散,扭曲。更換呼吸機管道每周12次,發(fā)現(xiàn)管道污染嚴重,及時更換。做好基礎(chǔ)護理,準時恩賜口腔護理或口腔沖洗。氣管插管、氣管切開見相應(yīng)護理。親近觀察有無機械通氣并發(fā)癥,如過分通氣,通氣不足也許血液循環(huán)阻擋等?!緹o創(chuàng)機械通氣護理】見機械通氣一般護理。咽干、咽痛護理:加強濕化,及時向加溫濕化器內(nèi)增加蒸餾水,在患者病情贊同時多飲水,防范呼吸道干燥。濕化器水溫控制在3133,囑患者不要張口呼吸和講話,防范氣流沖擊加重咽痛。3.防范胃腸脹氣,指導(dǎo)患者在機器送氣時防范張口,做閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸,做到人機配合,防范過多的氣體

30、進入消化道引起胃部不適和腹脹。保持氣道暢達,激勵患者主動咳痰,必要時采用合適排痰措施。選擇合適面罩,調(diào)治固定帶的松緊度,經(jīng)常觀察面罩使用情況,防范鼻面部腫脹,可在鼻梁、額部放少許薄棉墊或敷料,必要時局部涂軟膏以減少摩擦,準時放松面罩?!居袆?chuàng)機械通氣護理】見機械通氣一般護理。病情觀察:觀察痰量、性質(zhì)及氣味的變化,如痰量多呈膿性痰,提示感染加重,膿臭痰提示厭氧菌感染等。保持呼吸道暢達,除掉呼吸道痰液,保證有效通襟懷。準時吸痰(Q2h)或遵醫(yī)囑,省得痰液結(jié)痂而擁堵管道。對躁動患者,遵醫(yī)囑恩賜沉著藥物或予以合適拘束,防范不測拔管。撤機護理:(1)停用呼吸機機時護士保衛(wèi)在床旁,監(jiān)測呼吸情況,恩賜氧氣吸入

31、。觀察患者呼吸、胸廓起伏、沉寂程度、末梢循環(huán)、肢體溫度及出汗情況。若患者出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少,心率較前明顯增加,血壓顛簸不穩(wěn),出盜汗煩燥不安等,立刻恩賜機械通氣,避免呼吸肌群過分疲倦以致呼吸衰竭。(2)恩賜清醒患者呼吸功能鍛煉指導(dǎo),見告患者正確呼吸方法,提起胸廓進行深而慢的呼吸,提高撤機成功率。(3)做好撤機患者心理護理,特別是長時間機械通氣患者對呼吸機產(chǎn)生依賴,一旦停機,(4)心理上難以忍受,認為脫機后會引起呼吸困難,情緒簡單顛簸。護士需耐心認真的講解5)撤機的目的和可能發(fā)生的情況,獲取患者理解,幫助其渡過危險期。(三)結(jié)果標準?;颊吆粑椒€(wěn)。無人機抗衡。呼吸道暢達。護理操作規(guī)范、正確

32、。患者/家屬能夠認識護士見告的事項,對護理服務(wù)滿意。.優(yōu)選文檔七、氣管插管(一)工作目標?;颊吆粑罆尺_,改進呼吸功能。(二)工作規(guī)范要點?!拘g(shù)前護理】對呼吸困難或呼吸停止者,插管前先行人工呼吸、吸氧,省得因插管而延長患者缺氧時。協(xié)助患者取平臥位,頭向后仰。準備插管所需的各種器械、物品及藥物?!拘g(shù)中護理】1.放下床頭板,遵囑調(diào)治氧流量至810L/min。遵醫(yī)囑合適恩賜沉著藥物或肌松藥物。必要時予以簡單呼吸氣囊協(xié)助呼吸。4.傳達插管、白臘油棉球、導(dǎo)引絲、喉鏡,插管導(dǎo)引鉗(鼻插管用)。親近觀察患者的生命體征、血氧飽和度及皮膚黏膜的變化。插管成功后,應(yīng)及時吸凈插管內(nèi)的痰液,防范因聲門關(guān)閉不全所以致的

33、上呼吸道痰液流入氣管中。確認插管成功后,予以氣囊內(nèi)充氣固定?!拘g(shù)后護理】固定導(dǎo)管,選擇合適牙墊,以利于固定和吸痰。依照醫(yī)囑監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標。保持人工氣道暢達、濕化,及時吸除氣道分泌物。遵醫(yī)囑恩賜濕化、給藥、霧化吸入。監(jiān)測氣囊壓力,氣囊注襟懷一般為5ml,壓力保持在25cmH2O30cmH2O之間,遵醫(yī)囑用測壓表測氣囊內(nèi)壓力;無條件測壓時遵醫(yī)囑氣囊放氣(Q4h6h一次,每次20min),省得氣管內(nèi)壁長遠受壓,以致局部黏膜變性壞死。準時口腔護理,并更換固定的膠布,如有松脫跡象需及時更換。使用呼吸機者,按機械通氣護理。一旦發(fā)生非計劃拔管,立刻通知醫(yī)師,遵醫(yī)囑辦理。拔管后親近觀察病

34、情變化,有無缺氧,呼吸困難,紫紺。保持呼吸道暢達,及時除掉呼吸道分泌物。觀察插管的插入深度并做好記錄,如插管過深過淺及時與醫(yī)師聯(lián)系?!窘】到逃扛鼡Q體位時,防范氣管導(dǎo)管過分牽拉、扭曲。插管時期,經(jīng)過手勢、紙筆等非語言方式與患者交流。拔管前指導(dǎo)患者進行有效咳嗽訓(xùn)練。(三)結(jié)果標準?;颊甙踩2骞艹晒?。呼吸道暢達。護理操作規(guī)范、正確?;颊?家屬能夠認識護士見告的事項,對護理服務(wù)滿意。八、氣管切開(一)工作目標。.優(yōu)選文檔患者呼吸道暢達,有效呼吸。(二)工作規(guī)范要點。【術(shù)前護理】評估患者呼吸困難程度,對意識清醒的患者做好心理欣慰。體位:取平臥位,用軟枕墊高肩部,頭向后仰,以裸露氣管輪廓。3.用物準備:氣管切開包、氣管套管(依照患者的氣管口徑大小選擇)、吸引器、插燈、局部麻醉藥物(1利多卡因)、消毒液、無菌白臘油棉球、無菌手套、注射器、敷料等。環(huán)

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