壓瘡診療護(hù)理規(guī)范

1、精選文檔壓瘡診斷護(hù)理規(guī)范、壓瘡分期分期臨床表現(xiàn)I期壓瘡局部皮膚完好，有指壓不變白的紅腫。與四周組織對(duì)比，可能有疼痛、硬結(jié)、柔軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。II期壓瘡真皮層局部缺損，表現(xiàn)為有光彩或干的淺表、開(kāi)放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或淤腫。也可表現(xiàn)為一個(gè)完好的或破潰的水泡。川期壓瘡全皮層缺傷，可見(jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉裸露，有腐肉，但未波及深部組織，可有潛行和竇道。W期壓瘡全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉的裸露，傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，經(jīng)常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉/或支撐組織（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）可疑深部組織損局部皮膚完好，呈紫色或黑色或

2、有水泡、血泡。伴有痛苦、局部硬結(jié)、傷涼或熱等表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄得焦痂覆蓋不行分期全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有完全清創(chuàng)后才能丈量傷口真實(shí)的深度，不然沒(méi)法分期。、壓瘡的診斷及護(hù)理（一）I期此期為可逆性改變，如實(shí)時(shí)除去致病原由，則可阻擋壓瘡的發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估，針對(duì)病人的個(gè)體狀況擬訂適合有效的防備舉措，并依據(jù)擬訂的計(jì)劃，有效改良受壓部位的微循環(huán)。使用高泡、充氣床墊，減少局部壓力，應(yīng)用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和簡(jiǎn)單遇到摩擦力的部位，以減少摩擦力，同時(shí)給病人翻身時(shí)不要拖沓，防止敷料卷曲。黏貼的透明膜敷料如無(wú)卷邊和脫落，往常約1周左右改

3、換，若有滲液流出或卷邊，應(yīng)實(shí)時(shí)改換。（二）II期1、小水泡（直徑小于5mr）未破潰的小水泡要減少和防止摩擦，防備破裂感染，使其自行汲取。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料，水泡汲取后才將敷料撕除。2、大水泡（直徑大于5mm：大水泡可在無(wú)菌操作下加以辦理。按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水泡的邊沿用注射器抽出泡內(nèi)液體或用針頭刺破水泡；2.用無(wú)菌棉簽擠壓潔凈水泡內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干精選文檔水泡內(nèi)滲液；3.黏貼透氣性薄膜敷料，水泡汲取后才能將敷料撕除。每日察看，如水泡又出現(xiàn)，不要改換薄膜敷料，依據(jù)傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒敷料外層后，在敷料的外層，重復(fù)1和2的辦理步驟，最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊

4、，直至水泡完好汲取后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已經(jīng)松動(dòng)零落，可改換新的薄膜敷料。真皮層損害：a.生理鹽水沖洗傷口及四周皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮損壞組織。b.用無(wú)菌紗布抹干。c.依據(jù)傷口滲液狀況及基底狀況可采納水膠體敷料或藻酸鹽敷料。d.依據(jù)傷口滲液狀況確立換藥次數(shù)。3.第三期、第四期和不行分期關(guān)于這幾期的傷口主假如要進(jìn)行完全清創(chuàng)、去除壞死組織，減少感染時(shí)機(jī)，有助于正確地評(píng)估傷口、選擇適合的傷口敷料促使愈合。（1）焦痂（黑痂皮和黃痂皮）：有焦痂的傷口在沒(méi)有去除焦痂時(shí)不可以直接判斷傷口的分期，必定要除去焦痂后才能判斷，創(chuàng)面過(guò)于干燥或有難以清除的壞死組織時(shí)，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)：1.先用生理

5、鹽水沖洗潔凈傷口及四周皮膚。2.紗布抹干。3.在焦痂上用刀片劃上V字樣印跡，以便于水凝膠的汲取，有益于焦痂的溶解。焦痂開(kāi)始溶解后，再配合采納外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清創(chuàng)，若有黑痂且傷口有紅腫熱痛的感染癥狀時(shí)，一定要進(jìn)行外科切開(kāi)，將膿液引流出來(lái)和清出壞死組織。4.間隔換藥。（2）傷口有黃色腐肉，滲液多的辦理：創(chuàng)面滲液多時(shí)，使用高汲取的敷料，如藻酸鹽敷料，間隔換藥。（3）傷口歸并感染的辦理：使用銀離子敷料或含碘敷料，但不可以長(zhǎng)時(shí)間使用，12次炎癥控制后就要停止使用，不然影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對(duì)肝臟有毒副作用，感染的創(chuàng)面應(yīng)按期收集分泌物作細(xì)菌培育及藥敏試驗(yàn)。每周一次，結(jié)束實(shí)時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按檢查結(jié)果

6、用藥。如歸并有骨髓炎的傷口，應(yīng)請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診辦理。精選文檔對(duì)大且深的傷口清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，確立可否賜予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。部組織損害期：此期傷口即便接受最好的治療，也可能或迅速發(fā)展為深部組織的破潰。所以辦理的目標(biāo)是保護(hù)局部，防備連續(xù)受壓，親近察看發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)無(wú)血泡、黑痂者，可使用水膠體敷料；有血泡、黑硬者，可剪去泡皮，依據(jù)局部溢出量狀況選擇敷料，可用水膠體或藻酸鹽，并親近察看發(fā)展趨向。.壓瘡的預(yù)防舉措1.健康教育對(duì)病人及家眷進(jìn)行教育是預(yù)防壓瘡的重點(diǎn)所在。讓其認(rèn)識(shí)皮膚損害的原由和危害性，解說(shuō)壓瘡的預(yù)防舉措及方法，如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲、防備抓傷皮膚等，鼓

7、舞多增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。2.緩解或移除壓力源間歇性排除壓力是有效預(yù)防壓瘡的重點(diǎn)。在形成壓瘡的多項(xiàng)要素中，局部組織長(zhǎng)久受壓是致病的重點(diǎn)。所以，避免和減少壓力對(duì)組織的損害是首要的重點(diǎn)舉措。合時(shí)的體位變換是最基本、最簡(jiǎn)單的有效排除壓力的方法。除掌握翻身技巧外，還要依據(jù)力學(xué)原理，減少局部壓力。可推行床邊翻身卡，注明臥床病人臥位及翻身時(shí)間、皮膚完好性，記錄每次翻身的時(shí)間及安排，實(shí)行壓瘡報(bào)告制度。病情危重暫不宜翻身者，應(yīng)每次12小時(shí)用約10cm厚的軟墊墊于其肩胛、腰骶、足跟部，增強(qiáng)局部的通透性，減少受壓部位的壓力，使軟組織交替承壓。所以，翻身實(shí)質(zhì)是彌補(bǔ)機(jī)體對(duì)生理反射活動(dòng)失調(diào)的主要舉措。注意保護(hù)病人的骨隆突及支撐區(qū)。

8、預(yù)防壓瘡的一個(gè)重要環(huán)節(jié)就是選擇一種適合的緩解壓力作用的用具。使用定位資料如：軟枕、棉墊等將壓瘡容易發(fā)生的部位和支撐劃分開(kāi)，身體縫隙加軟枕支托，以加大支撐面，減少對(duì)身體某個(gè)部位的壓強(qiáng)；防止使用環(huán)狀器械，由于這將產(chǎn)生更多的壓力，使用減壓工具。如海綿式壓瘡墊、自制水床、脈沖式充氣床墊。不宜使用圈狀墊(橡膠圈)，使壓力散布在圈狀物襯墊的皮膚組織上，致使單位面積上組織壓力增大，使發(fā)生壓瘡的部位及四周組織血液循環(huán)相對(duì)不足，營(yíng)養(yǎng)缺少而延遲壓瘡部位的修復(fù)并易發(fā)生新的壓瘡。防止局部發(fā)紅皮膚的按摩。軟組織變紅是正常保護(hù)性反響，由氧氣供給不精選文檔足惹起，往常受壓惹起的充血使局部尚能保持1/23/4有血液供給，連續(xù)

9、仰臥1小時(shí)受壓部位變紅，改換后一般能夠在3040分鐘內(nèi)退色，不會(huì)使組織受壓，所以無(wú)需按摩。假如連續(xù)發(fā)紅則表示已受損，此時(shí)按摩可能刺激過(guò)分的血液并對(duì)易碎組織產(chǎn)生損壞，致使嚴(yán)重?fù)p害。骶尾部因二便失禁皮膚變軟，稍微的按摩或按摩會(huì)進(jìn)一步加劇皮下組織的損害。防止出現(xiàn)剪切力。當(dāng)床頭抬高30時(shí)就會(huì)發(fā)生剪切力和骶尾部受壓，所以臨床指導(dǎo)病人半臥位時(shí)床頭不宜超出30,并注意不超出分鐘。減少皮膚摩擦保持床單潔凈、平坦、無(wú)渣屑，減少其局部的按摩。皮膚檢測(cè)適合的皮膚護(hù)理是預(yù)防皮膚損壞的重點(diǎn)。皮膚監(jiān)測(cè)護(hù)士要親近察看皮膚的狀況，特別是簡(jiǎn)單發(fā)生壓瘡的部位；同時(shí)指導(dǎo)患者和家眷怎樣察看皮膚狀況。保持皮膚潔凈多汗患者，準(zhǔn)時(shí)用溫水和中性潔凈劑潔凈皮膚，實(shí)時(shí)改換汗?jié)竦谋环３制つw干燥。皮膚潔凈后予潤(rùn)膚霜或潤(rùn)膚膏外涂，不要用汲取性粉末來(lái)改良病人皮膚濕度，由于粉末齊集在皮膚皺褶，可惹起額外的皮膚損害。盡量減少皮膚裸露在失禁、出汗及傷口引流液惹起的濕潤(rùn)環(huán)境中。防止皮膚過(guò)分干燥如低濕度（小于40%和嚴(yán)寒可能致使皮膚干燥，脆性增添，易受壓力所傷，可使用潤(rùn)膚用品。5.營(yíng)養(yǎng)保持健康平衡的飲食和適合的液體攝取是壓瘡的預(yù)防中絕對(duì)不行忽略的問(wèn)題。增強(qiáng)飲食增補(bǔ)特別豐富的蛋白質(zhì)攝取可顯然減少壓瘡的發(fā)生，而某些礦物質(zhì)、維生素在