影像導(dǎo)航行椎弓根釘加椎間鈦籠融合治療腰椎滑脫

1、影像導(dǎo)航行椎弓根釘加椎間鈦籠交融治療腰椎滑脫【摘要】目的討論脊柱影像導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)椎弓根釘加椎間鈦籠交融在腰椎滑脫癥手術(shù)治療中的臨床意義。方法對(duì)80例腰椎滑脫患者在脊柱影像導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下利用椎弓根螺釘對(duì)滑脫椎體進(jìn)展復(fù)位固定加椎管減壓、椎間交融術(shù)。手術(shù)后對(duì)內(nèi)植物和導(dǎo)航虛擬影像進(jìn)展測(cè)量，療效采用JA下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)前、術(shù)后分?jǐn)?shù)，同時(shí)觀察臨床療效及交融率。結(jié)果植入物實(shí)際影像圖與導(dǎo)航虛擬手術(shù)途徑圖重疊，復(fù)查T示內(nèi)植物位置理想，椎弓根釘位置理想336枚(93)。術(shù)后隨訪634個(gè)月，術(shù)前JA評(píng)分平均7分，隨訪時(shí)為12.5分，優(yōu)良率90。結(jié)論影像導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)椎弓根釘加椎間鈦籠交融治療腰椎滑脫癥，植入前可以

2、虛擬出內(nèi)固定植入的手術(shù)環(huán)境和途徑；植入中可以適時(shí)追蹤手術(shù)器械的位置變化，使內(nèi)植物準(zhǔn)確植入最正確位置，進(jìn)步了椎弓根釘和交融器植入的平安性，進(jìn)步手術(shù)療效?！娟P(guān)鍵詞】腰椎滑脫癥椎弓根釘加椎間交融影像導(dǎo)航從2022年9月至2022年9月我科對(duì)80例腰椎滑脫癥采用影像導(dǎo)航引導(dǎo)椎弓根釘加椎間鈦籠交融術(shù)治療，獲得了良好的手術(shù)效果，報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料80例中男52例，女28例；年齡4075歲，平均55歲。退變性滑脫26例，峽部裂性滑脫54例。按eyerding分類法，滑脫48例，32例；其中L348例；L4532例；L5S120例；L358例；L4S112例。均有慢性腰痛病史，其中合并雙下肢

3、放射痛24例，單肢痛38例，伴間歇性跛行62例，下肢皮膚感覺異常60例，下肢肌力減弱16例，全部病例經(jīng)嚴(yán)格保守治療無(wú)效。共植入360枚椎弓根釘，100對(duì)椎間age，所有植入物均在計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)展。1.2骨科導(dǎo)航設(shè)備的組成及工作原理1.2.1設(shè)備組成1.2.1.1硬件a)專業(yè)圖像工作站，具有復(fù)雜計(jì)算和圖像處理功能；b)校準(zhǔn)靶，裝配臂球管具有輻射傳感，幫助圖像儲(chǔ)存，保證導(dǎo)航精度；)參考架，安裝在病人手術(shù)部位解剖構(gòu)造和手術(shù)器械上，使導(dǎo)航系統(tǒng)能適時(shí)跟蹤病人和器械位置變化，為動(dòng)態(tài)跟蹤提供準(zhǔn)確指引；d)紅外光位置偵察儀，及時(shí)反響參考架位置信息變化并提供主動(dòng)和被動(dòng)手術(shù)器械瞬時(shí)跟蹤功能；e)已

4、預(yù)先注冊(cè)的配套手術(shù)工具；f)適配器，可裝在非配套工具使其注冊(cè)后使用。1.2.1.2軟件FlurNavT使X線圖像數(shù)據(jù)化后變成虛擬手術(shù)環(huán)境，配合攜帶跟蹤裝置的手術(shù)器械，能隨時(shí)建立手術(shù)途徑，實(shí)時(shí)顯示內(nèi)植物位置、角度和深度1，2。1.2.2工作原理根本采用了GPS和紅外激光定位跟蹤原理，先用帶校準(zhǔn)靶的臂一次性地對(duì)附近安裝了參考架的手術(shù)部位，根據(jù)需要攝取不同方位的一張或多張X線圖像，這時(shí)導(dǎo)航設(shè)備中的圖像處理系統(tǒng)和紅外跟蹤系統(tǒng)就會(huì)創(chuàng)造一個(gè)可隨意添加手術(shù)工具，設(shè)計(jì)內(nèi)置物途徑的虛擬手術(shù)環(huán)境。由于有能瞬時(shí)反射紅外光并安裝在病人手術(shù)部位解剖構(gòu)造和手術(shù)器械上的參考架的存在，紅外光位置偵察儀能瞬時(shí)反響位置變化信息，

5、使得導(dǎo)航系統(tǒng)能對(duì)術(shù)者的手術(shù)器械進(jìn)展動(dòng)態(tài)跟蹤，顯示角度和深度的變化，最終使內(nèi)植物按照預(yù)定的手術(shù)途徑進(jìn)展準(zhǔn)確制導(dǎo)1，2。1.3手術(shù)方法患者在插管全麻下取俯臥位，常規(guī)后入路顯露手術(shù)椎節(jié)的棘突，結(jié)實(shí)安裝參考架。用帶校準(zhǔn)靶的臂對(duì)下腰椎進(jìn)展一次性正側(cè)位成像，這時(shí)導(dǎo)航顯示器中出現(xiàn)虛擬的腰椎正側(cè)導(dǎo)航圖像，使用導(dǎo)航配套的紅外線偵測(cè)儀追蹤攜帶有反射球的手術(shù)配套工具，那么可以在導(dǎo)航顯示器中顯示術(shù)者的手術(shù)工具。用配套的定位探針在導(dǎo)航引導(dǎo)下確定椎弓釘入釘點(diǎn)，并在二維導(dǎo)航圖上建立手術(shù)椎節(jié)椎弓釘正側(cè)位的進(jìn)入途徑、方向和進(jìn)釘?shù)纳疃?。用攜帶有線(被動(dòng))參考架的通用套鉆在導(dǎo)航引導(dǎo)下插入椎弓根內(nèi)并與該導(dǎo)航虛擬途徑重疊，根據(jù)虛擬途徑

6、選擇合適長(zhǎng)度椎弓根釘，將椎弓根釘擰入工具裝上適配器(主動(dòng)參考架)，注冊(cè)后在導(dǎo)航引導(dǎo)下按徑將椎弓根釘植入預(yù)設(shè)位置。在此過程，導(dǎo)航可以動(dòng)態(tài)顯示手術(shù)工具及椎弓根釘植入的過程。常規(guī)進(jìn)展雙側(cè)椎板切除、相應(yīng)神經(jīng)根管減壓，交融節(jié)段的椎間盤切除后，復(fù)位過程中先撐開，再做提拉復(fù)位，復(fù)位后再次去除神經(jīng)根周圍的壓迫因素。用導(dǎo)航探針在已經(jīng)利用age植入工具處理完畢的椎間隙虛擬兩個(gè)位置理想、大小相配的age并建立正側(cè)位植入途徑。根據(jù)所得到的數(shù)據(jù)選擇合適的age后，用age植入工具在導(dǎo)航引導(dǎo)下根據(jù)途徑將填塞了松質(zhì)骨的age向椎間隙植入到預(yù)設(shè)位置。術(shù)后臥床36d后帶腰圍下床活動(dòng)。1.4臨床評(píng)價(jià)方法療效采用日本矯形外科協(xié)會(huì)(

7、JA)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。包括主觀病癥(09分)、客觀體征(06分)，無(wú)病癥者15分，手術(shù)前及隨訪時(shí)進(jìn)展二次評(píng)分。測(cè)算好轉(zhuǎn)率(theratefthEiprvedJAsre，RIS)(術(shù)后評(píng)分術(shù)前評(píng)分)/(15術(shù)前評(píng)分)100。優(yōu)：RIS大于75；良：RIS為5074；中：RIS為2549；差：RIS小于25或低于手術(shù)前。2結(jié)果2.1植入物結(jié)果80例患者共植入椎弓根釘360枚，全部行椎間age植入。在內(nèi)植物完成后，即作一樣投照條件的手術(shù)椎節(jié)部位正側(cè)位X線攝片，將得到的植入物實(shí)際影像圖與導(dǎo)航虛擬手術(shù)途徑圖重疊，測(cè)量虛擬手術(shù)途徑與實(shí)際影像圖中的內(nèi)植物位置差和角度差，結(jié)果顯示椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)偏向平均1.

8、2(最大2)，角度偏向平均3(最大5)；age深度偏向平均2(最大3)，軸線角度偏向平均2(最大4)。全部患者均作固定椎節(jié)的椎弓根層面T掃描，按四級(jí)分類，椎弓根釘完好在椎弓根內(nèi)為0級(jí)；椎弓根釘涉及椎弓根皮質(zhì)為級(jí)；打破皮質(zhì)，小于2為級(jí)；大于2為級(jí)。按T結(jié)果椎弓根釘位置評(píng)級(jí)：理想336枚(93)，20枚打破椎弓根外側(cè)皮質(zhì)(6)，級(jí)4枚。100對(duì)交融器在椎間位置良好。2.2隨訪結(jié)果本組80例患者，術(shù)后隨訪時(shí)間634個(gè)月，平均20個(gè)月。術(shù)前JA評(píng)分平均7分，隨訪時(shí)12.5分。優(yōu)46例，良26例，中8例，差0例，優(yōu)良率90，隨訪時(shí)無(wú)螺釘斷裂、松動(dòng)。本組未發(fā)生內(nèi)植物植入不當(dāng)而二次手術(shù)病例。植骨交融率100

9、，無(wú)斷釘、斷棒現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)骨不連或假關(guān)節(jié)形成(植骨交融情況經(jīng)X線攝片評(píng)估)。2.3并發(fā)癥無(wú)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷，硬膜損傷致腦脊液漏6例，3d后自行愈合。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論腰椎滑脫癥引起臨床病癥的機(jī)制較復(fù)雜，包括節(jié)段的不穩(wěn)定及椎管或神經(jīng)根管狹窄壓迫刺激馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根，進(jìn)而產(chǎn)生一系列的臨床病癥。只有進(jìn)展解剖復(fù)位才能解除椎管狹窄，重建脊柱正常的生理前屈和恢復(fù)其根本的生理功能是復(fù)位治療腰椎滑脫的根底3，但也不能過分強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位而無(wú)視了神經(jīng)根管減壓和植骨交融4。腰椎滑脫癥的治療中穩(wěn)定性的維持主要是通過脊柱交融來(lái)實(shí)現(xiàn)的。近年來(lái)的臨床理論證明在神經(jīng)減壓的根底上行后路椎弓根釘棒內(nèi)固定與椎體間交融是

10、一種治療腰椎椎體滑脫較好的術(shù)式，椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)可以有效地糾正在腰椎滑脫時(shí)導(dǎo)致的解剖改變，同時(shí)輔助椎間交融器的植入，可以保持椎間隙的高度，恢復(fù)腰椎前凸，重點(diǎn)是擴(kuò)大椎間孔和解除神經(jīng)根周圍增生的瘢痕及骨贅的壓迫5。由于椎間交融器可以進(jìn)步術(shù)后脊柱前柱的即刻穩(wěn)定性，且需要的植骨量小，不需取髂骨移植，減少手術(shù)后取骨區(qū)并發(fā)癥，現(xiàn)今也廣泛應(yīng)用于椎間交融術(shù)中。通常情況下，骨密度越高，椎間隙終板的質(zhì)量越好，椎間交融器越不易塌陷和移位，所以對(duì)于重度骨質(zhì)疏松患者使用交融器時(shí)進(jìn)展椎間交融要慎重選擇6。椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)已普遍被脊柱外科醫(yī)生所掌握，但由于傳統(tǒng)的方法是根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)歷和術(shù)中X線透視結(jié)果來(lái)確定螺釘?shù)奈?/p>

11、置、角度和長(zhǎng)度，臨床資料顯示，椎弓根穿破率為1539.81。所以僅靠臨床經(jīng)歷和X線透視的輔助進(jìn)展椎弓根釘植入存在手術(shù)隱患。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的開展，將傳統(tǒng)臂X線透視定位技術(shù)與計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合，在手術(shù)中創(chuàng)造無(wú)輻射，多維虛擬的手術(shù)環(huán)境，這就是計(jì)算機(jī)輔助的導(dǎo)航條件。這種條件下，術(shù)者按需要可隨意設(shè)計(jì)手術(shù)方案，建立內(nèi)植物最正確進(jìn)入途徑，使手術(shù)有方案、針對(duì)性的進(jìn)展。另外導(dǎo)航系統(tǒng)所具有紅外線跟蹤功能可瞬時(shí)顯示術(shù)者手中工具的位置，使內(nèi)植物按照所建立的手術(shù)途徑準(zhǔn)確制導(dǎo)7。在行脊柱影像導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)椎弓根釘和椎間交融器植入的患者手術(shù)中，通過影像導(dǎo)航的輔助，手術(shù)醫(yī)生可以在導(dǎo)航顯示屏中對(duì)手術(shù)部位進(jìn)展手術(shù)途徑的設(shè)計(jì)，通過紅外光

12、位置偵察儀對(duì)安裝在患者手術(shù)部位解剖構(gòu)造和手術(shù)器械上的參考架的追蹤，使導(dǎo)航系統(tǒng)能對(duì)術(shù)者的手術(shù)器械進(jìn)展位置動(dòng)態(tài)追蹤，顯示手術(shù)器械在手術(shù)部位的角度和深度的變化。術(shù)者就能很直觀地運(yùn)用手術(shù)工具按照預(yù)定的手術(shù)途徑進(jìn)展準(zhǔn)確操作，防止了傳統(tǒng)手術(shù)形式中人憑經(jīng)歷的誤差，同時(shí)減少了以往術(shù)中連續(xù)的X線輻射對(duì)患者和術(shù)者的傷害，從各方面進(jìn)步了手術(shù)的平安性。本組80例導(dǎo)航條件下內(nèi)置物手術(shù)中可觀察到虛擬內(nèi)植物位置與真實(shí)位置相當(dāng)吻合，在椎節(jié)中的位置理想，其位移誤差不超過3，角度誤差不超過5，這種誤差是可承受的。我們經(jīng)過臨床分析考慮誤差存在的原因：a)連接病人構(gòu)造參考架與操作區(qū)的間隔 ；b)參考架術(shù)中穩(wěn)定性；)術(shù)者的肉眼辨距力；d)臂驗(yàn)證時(shí)與術(shù)前取圖時(shí)的投射角度、間隔 的誤差8。理論顯示前兩點(diǎn)對(duì)導(dǎo)航準(zhǔn)確性影響最大。術(shù)中導(dǎo)航參考架的安置和穩(wěn)定性是整個(gè)導(dǎo)航內(nèi)植手術(shù)的關(guān)鍵，手術(shù)過程中要求參考架在不影響手術(shù)操作下盡可能穩(wěn)定的安放在手術(shù)椎節(jié)部位，術(shù)中操作器械防止與參考架接觸，導(dǎo)致參考架發(fā)生位移，操作輕柔，術(shù)中要反復(fù)檢查參考架結(jié)實(shí)程度，一旦松動(dòng)要重新安裝，并且重新取圖建立新的導(dǎo)航狀態(tài)9。在本組患者手術(shù)中行導(dǎo)航虛擬影像和實(shí)際影像的匹配和手術(shù)后T復(fù)查證實(shí)，80例患者術(shù)中行導(dǎo)航虛擬影像和實(shí)際影像的重疊，椎弓根層面T掃描，椎弓根釘位置理想336枚(93)，100對(duì)交融器在椎間位置良好