急性冠脈綜合征的研究進(jìn)展

1、急性冠脈綜合征的研究進(jìn)展【摘要】急性冠脈綜合征是冠狀動脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致冠狀動脈血流減少引起可危及生命的急性心肌缺血綜合征。包括不穩(wěn)定心絞痛、無ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。而直徑狹窄50%的冠狀動脈不穩(wěn)定軟斑塊病變的風(fēng)險(xiǎn)可能更大，因此臨床上重視或識別和早期積極干預(yù)該類斑塊的穩(wěn)定性對于臨床預(yù)后的積極性極為重要。標(biāo)準(zhǔn)治療方案應(yīng)包括抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療?！娟P(guān)鍵詞】急性冠脈綜合征；不穩(wěn)定斑塊；抗缺血治療；抗血小板和抗凝治療急性冠脈綜合征(AS)是冠狀動脈(A)粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為根本病理生理特點(diǎn)，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征2，包括不穩(wěn)定心絞痛(UAP)、無ST段抬高心肌

2、梗死(NSTEI)和ST段抬高心肌梗死(STEI)。UAP特別是I后UAP的發(fā)病機(jī)制與血栓形成，A不完全阻塞或斑塊破裂誘發(fā)1。A狹窄70%是有意義的，但假設(shè)僅關(guān)注有顯著狹窄的病變那么是不正確的，而相當(dāng)一部分狹窄50%病變，一般不引起勞力性心絞痛AP發(fā)作，但是這些病變發(fā)生軟斑塊的破裂危險(xiǎn)性甚至超過了少數(shù)嚴(yán)重狹窄的病變，I可能更常起源無嚴(yán)重狹窄的病變。軟斑塊由脂質(zhì)池、纖維帽分泌膠原纖維和彈性纖維的平滑肌細(xì)胞和炎癥細(xì)胞組成。纖維帽由單層平滑肌組成，炎癥細(xì)胞(T-淋巴細(xì)胞)和侵入的平滑肌細(xì)胞可以使之變薄，并部分腐蝕。斑塊內(nèi)穩(wěn)定性有脂質(zhì)池的重量、纖維帽的厚度和炎癥細(xì)胞的數(shù)量決定，由于直徑狹窄50%A病變

3、的風(fēng)險(xiǎn)可能更大，最新的薈萃資料也顯示，僅有14%急性冠脈事件存在70%以上的A狹窄，而越來越多的研究說明A粥樣軟斑塊內(nèi)的炎癥反響是使A內(nèi)不穩(wěn)定斑塊的形成和破裂，并在此根底上發(fā)生細(xì)胞成分的活化且介導(dǎo)血栓的形成是大多數(shù)AS發(fā)生的主要原因3。因此冠心病(AD)臨床表現(xiàn)主要與A內(nèi)斑塊的生物學(xué)特性有關(guān)4。嚴(yán)重臨床事件的發(fā)生是由于病變斑塊由穩(wěn)定性轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定性造成的，而急性炎癥反響在此過程中起了關(guān)鏈作用。AI和UAP比照研究，顯示更多為軟斑塊，以混合性軟斑塊為主，約60%以上AS患者，缺血A內(nèi)斑塊為脆性斑塊，A部分高敏性，受冷加壓因素交感興奮時(shí)，A某部分平滑肌高度激惹性，軟斑塊易受部分血流變化影響，A易在痙

4、攣根底上血小板聚集或破裂造成急性病變，發(fā)生UAP、HF病癥或AI、心臟破裂，猝死(SD)而后患無窮5；另30%40%AS患者，A病灶性質(zhì)為：(1)內(nèi)膜增厚，尚未形成斑塊；(2)慢性狹窄的較大斑塊；(3)偏心、向心斑塊存在；(4)痙攣激發(fā)試驗(yàn)陽性率減低。這部分病灶破裂可能性不大，主要內(nèi)皮功能損害導(dǎo)致AS的機(jī)制。因此不穩(wěn)定斑塊平時(shí)并不造成供血受限，很可能是A病變具有特發(fā)性或不可預(yù)測性病變或易變性的基矗事實(shí)上，AI病例的一半先有UAP，UAP1個(gè)月發(fā)生AI約5%，幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生AI約16%25%5。因此對不穩(wěn)定斑塊的治療，不使之進(jìn)一步演變?yōu)锳I，這是防治的核心和最終意義所在。UAP/NSTEI是一組可

5、危及生命的重要綜合征，是急診醫(yī)療和住院的主要原因之一。早期識別高?；颊卟⑦M(jìn)展積極干預(yù)，可以減少UAP/NSTEI病人發(fā)生心臟損害與死亡的危險(xiǎn)2，6。AS特點(diǎn)7：(1)斑塊存在著復(fù)雜A狹窄；(2)斑塊的破裂；(3)新穎的血栓形成；(4)斑塊的炎癥反響明顯或炎癥和/或感染以及動力性阻塞冠脈痙攣或收縮，以及繼發(fā)性UAP，它們之間往往互相關(guān)聯(lián)8。STEI在大約90%患者中是A血栓的結(jié)果，NSTEI是由于A狹窄處的非閉塞性血栓所致，約2/3I其斑塊所在處的根底A狹窄50%，炎癥在斑塊破裂的發(fā)生過程中起了主要作用。1診斷AS患者的危險(xiǎn)評估，PRAIS-UK前瞻性注冊研究說明，年齡70歲的UAP/NSTEI

6、患者死亡和新發(fā)I的危險(xiǎn)是年齡60歲患者的3倍，且高齡病人，AP表現(xiàn)常常不典型，ATIP研究發(fā)現(xiàn)，高齡、男性、出現(xiàn)胸部或左臂疼痛以及胸痛或壓迫感為主要病癥者，急性心肌缺血的可能性高2。高危因素還包括女性、糖尿病(D)、高血脂、高血壓病史、既往有I史、有左心室收縮功能障礙或AI并發(fā)心衰(HF)患者。早期識別AS主要依靠病癥和既往史，對于擬診為AS的患者應(yīng)迅速進(jìn)展初步評估。最重要的是快速識別需要立即進(jìn)展再灌注治療的AI病人，識別其他潛在的可能導(dǎo)致SD的原因。一旦診斷為AI應(yīng)按照AI有關(guān)指南進(jìn)展治療8。1.1UAP的診斷根據(jù)AP的時(shí)間和強(qiáng)度，加拿大心血管病學(xué)會(S)對UAP進(jìn)展了分類：(1)靜息AP；

7、(2)初發(fā)AP；(3)惡化AP。當(dāng)反映心肌壞死的標(biāo)記物濃度在正常范圍以內(nèi)正常人群及界限的99百分位時(shí)，無ST段抬高的AS就可以診斷為UAP2。1.2NSTEI的診斷NSTEI是與UAP親密相關(guān)、病因與臨床表現(xiàn)相似而心臟缺血程度不同的臨床情況。注意肌壞死標(biāo)記物的濃度超過正常范圍時(shí)，無ST段持續(xù)抬高的AS就應(yīng)被診斷為NSTEI。另外，NSTEI出現(xiàn)的EGST段或T波改變可以持續(xù)存在，而UAP患者即使出現(xiàn)，通常也很短暫。因此，僅僅依靠臨床表現(xiàn)和EG無法鑒別UAP/NSTEI，這也是往往將UAP和NSTEI合并在一起討論的主要原因2。1.3STEI的診斷典型所致劇烈胸痛持續(xù)時(shí)間30in，EG：I早期僅

8、有T波超極期改變，2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高0.1V，是診斷I的高度敏感性指標(biāo)但亦見于LVH、P和心包炎。新出現(xiàn)LBBB應(yīng)高度疑心I的可能性。RVI患者ST段抬高見于V4R導(dǎo)聯(lián)，敏感性約90%，特異性80%，后壁I往往發(fā)V79導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段低5。1.4心電圖EG不但有助于診斷AD，還可以提供預(yù)前方面的信息。一過性ST段改變，病癥緩解后又恢復(fù)正常，強(qiáng)烈提示急性心肌缺血并高度提示存在嚴(yán)重AD。根據(jù)臨床表現(xiàn)擬診為AS患者，假如胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)顯著0.2V對稱性T波倒置，高度提示急性心肌缺血，多由左前降支(LAD)嚴(yán)重狹窄所致，而非特異性ST段和T波改變意義相對較校Q波0.04s說明曾經(jīng)患

9、過I，對于診斷UAP的意義較小，卻高度提示存在嚴(yán)重AD。胸痛患者即使EG完全正常，也不能排除AS。研究發(fā)現(xiàn)其中大約有1%6%的患者最終被診斷為NSTEI，4%以上為UAP。PRA1S-UR前瞻性研究也說明，EG有ST段壓低或BBB的UAP/NSTEI患者死亡和新發(fā)I危險(xiǎn)較EG正常者高5倍9。EG異常的程度也可提供重要的預(yù)后信息。LIYd-Jhns等報(bào)道，在3個(gè)EG導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST段壓低和或ST段壓低0.2V的心肌缺血者，診斷為急性非Q波INQI的可能性增加34倍。TII注冊研究說明，ST段變化0.05V的患者，1年后其死亡或新發(fā)I的發(fā)生率為16.5%，而孤立性T波改變者為6.8%，無EG改變者為

10、8.2%2。1.5心臟標(biāo)記物K-B一直是評估的主要血清標(biāo)記之一9。NSTEI伴有K-B升高的患者，高達(dá)25%的將演變?yōu)镼波I，75%為非Q波I。因此一直將K-B被視為具有診斷相對特異性高的心肌標(biāo)記物，然而K-B在安康人群血清中可呈低程度，而且在骨髂肌嚴(yán)重?fù)p害時(shí)也可增高，因此實(shí)際上K-B缺乏絕對的心臟特異性。測定K-B的同工酶或亞型有助于診斷極早期4h以內(nèi)I。心肌僅存在K-B2亞型，而血漿中測為K-B1。與常規(guī)檢測K-B相比，應(yīng)用其亞型指標(biāo)K-B21U/L和K-B2/K-B11.5可以進(jìn)步6h以內(nèi)AI診斷敏感性，但其檢測條件要求較高。肌鈣蛋白T(TnT)和肌鈣蛋白I(TnI)心臟特異性高，并具有

11、較高的識別心肌壞死的敏感性。研究發(fā)現(xiàn)，在Tn陽性而K-B陰性的病人中，存在局灶性心肌細(xì)胞壞死即微灶梗死，說明Tn識別心肌壞死的敏感性較高。據(jù)估計(jì)，在無ST段抬高的靜息性胸痛中，約有30%因無K-B升高而被診斷為UAP，而當(dāng)測定Tn時(shí)，部分患者被診斷為NSTEI。Tn4h敏感性33%49%，12h達(dá)98.2%，Tn于I后1248h峰值，歷時(shí)515天回歸正常5。因此，Tn對發(fā)病早期6h以內(nèi)的心肌壞死敏感性較差，假設(shè)6h以內(nèi)測定結(jié)果為陰性，應(yīng)在病癥發(fā)作后812h再次檢測。Tn對于AS病人預(yù)后評估價(jià)值較高，其定量測定結(jié)果與AS病人死亡危險(xiǎn)呈線性相關(guān)。據(jù)報(bào)道，在Tn增高的病人中大約有30%40%K-B正

12、常37。在無ST段抬高、K-B正常的病人中，TnT和TnI可用于識別死亡危險(xiǎn)增高的病人。微灶I(lǐng)的檢出反映出斑塊的不穩(wěn)定性，其危險(xiǎn)性較高2。目前，Tn已可在床旁快速1520in內(nèi)進(jìn)展定性檢測，成為早期診斷、快速干預(yù)和預(yù)后判斷的重要工具。Stubbs等評估了入院時(shí)TnT程度對I患者的預(yù)后意義，共入選240例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TnT異?；颊哳A(yù)后不良。ban等研究根據(jù)TnT程度對急性心肌缺血作危險(xiǎn)分層，共入選801例，GUSTa試驗(yàn)的患者，其中72%有I，TnT升高可伴有30天病死率增加3倍?？偟膩碇v，病死率最高的預(yù)測因素有：Tn升高、EG改變，如ST段改變或T波倒置以及K-B。在將這三種因素整合在一起的模

13、型中TnT仍具有預(yù)測價(jià)值。據(jù)報(bào)道：入院時(shí)TnT陽性30天病死率為10%，入院后816h陽性者30天病死率為5%，入院后TnT陰性者30天病死率為0。TnT預(yù)測：在就診24h內(nèi)陽性者60天病死率為17.4%，而陰性者60天內(nèi)病死率為2.9%。適當(dāng)應(yīng)用低分子肝素(LH)可使病死率降低48%，血小板GPb/a抑制劑、他汀類藥、AEi或血管造影處理后，病死率可顯著下降5。2治療對EG發(fā)現(xiàn)ST段抬高的患者，應(yīng)評估即刻再灌注治療的可能性和必要性，并按有關(guān)AI的處理指南進(jìn)展治療8。對于EG無ST段抬高的患者，應(yīng)進(jìn)一步觀察或住院。對于UAP/NSTEI病癥復(fù)發(fā)和或EG伴ST段變化或心臟標(biāo)記物為陽性的血流動力學(xué)

14、穩(wěn)定者，應(yīng)收住院并按急性心肌缺血處理流程進(jìn)展處理2，并盡快作出有關(guān)藥物治療、冠狀動脈造影和血運(yùn)重建的決策。對于高危AS患者，應(yīng)立即開場標(biāo)準(zhǔn)治療，早期治療目的主要包括：立即緩解心肌缺血、預(yù)防嚴(yán)重不良后果死亡、I或再I。AS的預(yù)后呈高度的時(shí)間依賴性，采取合理的早期干預(yù)策略對改善預(yù)后具有非常重要的意義。除一般治療如臥床、吸氧、鎮(zhèn)痛、心電與缺血監(jiān)測等外，藥物治療應(yīng)包括系列的抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療以及或血運(yùn)重建術(shù)。2.1抗缺血治療鑒于病理生理和大量非對照研究結(jié)果，臨床上仍廣泛使用硝酸甘油(GIN)靜滴可限制I范圍(IS)和有可能改善UAP預(yù)后以及緩解持續(xù)性胸痛。研究證實(shí)了晨醒時(shí)間相關(guān)的AP發(fā)作頂

15、峰以及其發(fā)作的晝夜規(guī)律，可選擇異樂定R50到達(dá)最正確防治效果，又防止了耐藥性。即使在合用阻滯劑(BABD)、ASA或AEI情況下，能良好耐受，對UAP、HF仍是平安的。有文獻(xiàn)報(bào)道突然停用GIN常導(dǎo)致心肌缺血加重，因此應(yīng)分階段逐步減少用量。除鎮(zhèn)痛抗焦慮外，其血流動力學(xué)效應(yīng)對UAP/NSTEI有益，這包括擴(kuò)張周圍血管和擴(kuò)張A，改善心肌供血而又不降低左室充盈壓，對缺血性胸痛和泵衰患者受益，加上中樞性減少和防止呼吸過快效應(yīng)，降低心律失常(VA)、降低心肌酶峰且能進(jìn)步改善重復(fù)缺血/再灌注缺血耐受性，縮小IS。在AI后急性關(guān)鍵時(shí)刻減少心臟的代謝需要，降低交成神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)張力和迷走神經(jīng)作用等起至關(guān)重要

16、的作用。但應(yīng)注意低血壓和呼吸抑制等不良反響，對嗎啡過敏者可改用哌替啶。是最早被證實(shí)可降低I后死亡率的藥物，可能發(fā)揮挽救生命的至關(guān)重要作用，降低I的危險(xiǎn)和緩解心肌缺血。AS病人使用BABD可使UAP惡化為AI的危險(xiǎn)降低13%。高危以及進(jìn)展性靜息性疼痛病人，應(yīng)先靜脈使用，然后再改口服。中度或低度危險(xiǎn)的病人應(yīng)給予口服BABD。其劑量應(yīng)是個(gè)體化，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的臨床BABD效應(yīng)，即合理減慢心率，將UAP病人靜息狀態(tài)HR降至50次/in左右或中等運(yùn)動后HR不20次/in，有利于控制心肌缺血。綜合全部長期BABD的研究資料顯示，總死亡率減少20%，SD的風(fēng)險(xiǎn)降低34%10。BABD縮小IS的作用存在顯著的時(shí)限性，

17、冠脈閉塞6h內(nèi)IS的50%既形成，閉塞12h形成75%，閉塞824hIS幾乎形成100%12。加之惡性VA等也最常發(fā)生于起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，因此AI發(fā)揮BABD作用最正確時(shí)間窗為起病4h內(nèi)12。在他汀類藥根底上合用BABD，可能進(jìn)一步減慢動脈粥樣硬化病變的進(jìn)程13，14。英國心臟協(xié)會認(rèn)為，對于禁忌使用BABD的AS患者，只要沒有心衰(HF)或左心室功能不全的證據(jù)，應(yīng)給予一種減慢室率的鈣拮抗劑(B)以降低I風(fēng)險(xiǎn)16。通常認(rèn)為有BADA禁忌證I患者如老人、黑人、低EF、HF、PD、肌酐升高、D患者，同樣可以得益于BABD治療17。有關(guān)急性AD病人的試驗(yàn)結(jié)果顯示，假如需要使用B，應(yīng)優(yōu)先選擇維拉帕米和硫氮酮

18、后者對伴肺充血和EF低患者有害。B與BABA合用，對于緩解心肌缺血的療效優(yōu)于任何一種藥物單獨(dú)使用，但應(yīng)注意其不良反響15。通過對SAVE、AIRE、TRAE研究進(jìn)展匯總分析，并與APPIR研究進(jìn)展比照，發(fā)現(xiàn)AEI與BABD合用可以顯著降低AI患者死亡率。早期應(yīng)用AEI可降低死亡率20%30%，降低血管病死率21%，再I降低25%，需住院的嚴(yán)重性HF減少22%，I復(fù)發(fā)后病死率降低32%2，18。AEI具有抗動脈粥樣硬化核心作用，AEI服用后6hAng下降，3個(gè)月后Ang上升，6個(gè)月后反而更高，AEI更重要的通過進(jìn)步Ang1-7程度作用RAS而血管可能抗增殖、抗血栓以及減少緩激肽(BK)降解作用K

19、KS而血管舒張、N、PGI和EDHF增加而起抗缺血等多效應(yīng)作用。AIRE試驗(yàn)16旨在評估AI后310天應(yīng)用雷米普利能否降低HF患者的病死率，共入選2022例確診AI且伴HF患者，用雷米普利組總病死率顯著降低，危險(xiǎn)降低27%，SD降低30%，AE死亡、嚴(yán)重HF、I和卒中發(fā)生率降低19%。AIREX試驗(yàn)對入選603例AI伴HF，用雷米普利降低死亡率36%。HPE試驗(yàn)17共入選9541例高危病例和EF40%患者，雷米普利10g/d組使心源性死亡降低25%，AE降低22%。IU-HPE試驗(yàn)亞組，入選3000例余，對D-2降低危險(xiǎn)50%，AE降低25%，卒中降低33%，I降低33%，血管死亡降低37%。

20、顯示高親和力AEI雷米普利組降低AD的心血管風(fēng)險(xiǎn)(VD)不受根底治療影響，是唯一經(jīng)FDA和中國國家食品藥品監(jiān)視管理局批準(zhǔn)可以預(yù)防高危人群心腦血管事件的AEI，能顯著降低SD率HF發(fā)生率及住院率、降低血管再通手術(shù)率而提早完畢試驗(yàn)，TPd教授評價(jià)，AEI仍是首選藥物，ELITE試驗(yàn)說明，特別AI中AEI仍是首選治療藥物。顯示雷米普利強(qiáng)有力證據(jù)和減少全球每年100萬例致死和非致死的過早死亡事件每年預(yù)防40萬過早死亡，60萬非致死事件，而HPE研究在全球的宏大影響。EURPA試驗(yàn)，對中危VD病人，用培垛普利使總死亡率降低11%，PEAE試驗(yàn)，對低危VD病人，在綜合治療根底上加用群多普利使總死亡率降低1

21、0%。對于AI患者不主張AEI與ARB結(jié)合應(yīng)用，對于病死率和病殘率沒有進(jìn)一步下降。ARB不能替代被證實(shí)AEI，ARB對VD不具保護(hù)作用僅減少致殘率。因此對于I后高危風(fēng)險(xiǎn)存活患者，治療應(yīng)該應(yīng)用AEI的證實(shí)劑量。國際上所有的HF治療指南一致建議19，20，AEI需無期限、終生應(yīng)用，必需告知病人，療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使病癥未見改善仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性，副作用可能早期就發(fā)生，但不阻礙長期應(yīng)用。大多數(shù)病人能耐受90100Hg程度收縮壓，甚至80Hg也不會出現(xiàn)低血壓病癥。因此，在應(yīng)用AEI時(shí)不應(yīng)該過分的考慮血壓的詳細(xì)程度，只要病人不出現(xiàn)低血壓的病癥，即可繼續(xù)應(yīng)用。如不能耐受AEI用它的替代藥物

22、纈沙坦或坎米沙坦。他汀類藥被用于A病變的一級和二級預(yù)防，有效地降低VD事件的發(fā)病率和病死率，還增加高脂血癥和正常血脂患者的生存率21，22。LIPID和ARE研究說明與撫慰組相比，他汀類藥可降低I患者全因死亡率?？蓽p少內(nèi)皮細(xì)胞ET-1的合成以及ET-1RNA表達(dá)10，23，具有抑制炎癥細(xì)胞向病變處遷移及抑制大量炎癥因子釋放，抑制平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)斑塊穩(wěn)定，抑制繼發(fā)血栓形成，改善內(nèi)皮功能。具有抗炎作用、逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮功能失調(diào)、降低動脈粥樣硬化斑塊的脆性、抗血小板凝集和減少血栓等多效應(yīng)。他汀類藥治療1個(gè)月內(nèi)已開場出現(xiàn)對血管內(nèi)皮的有益作用，增加N、保護(hù)缺血、再灌注心肌，抑制細(xì)胞凋亡。阿托伐他汀80g/d

23、可使AS患者顯著降低早期16周的復(fù)發(fā)性缺血性事件以及大部分需再次入院的有病癥心肌缺血事件，治療12個(gè)月后可呈現(xiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在治療1年后，可明顯降低P-選擇素、E-選擇素細(xì)胞間黏附分子-1的程度。這些前炎癥因子的下降表示內(nèi)皮細(xì)胞激活狀態(tài)的降低38。他汀類藥通過減少脆性病變的脂質(zhì)含量而增加斑塊的穩(wěn)定性，逆轉(zhuǎn)病變，使斑塊內(nèi)的膠原含量增加和蛋白分解活性下降，即他汀類藥多向性效應(yīng)發(fā)揮著穩(wěn)定AS病變斑塊的作用。2022年AHA公布了強(qiáng)化降脂逆轉(zhuǎn)AS進(jìn)度。AUIANE結(jié)果，提示有效降低LDL-，可阻止、逆轉(zhuǎn)AS的開展，可預(yù)防和緩解心肌缺血，改善心肌功能，并具有直接間接抗VA作用可使SD危險(xiǎn)下降20%14

24、。2022年3月的PRVEIT試驗(yàn)，雙盲4162例AS患者，阿托伐他汀80g/d、普伐他汀40g/d歷時(shí)1836個(gè)月，LDL-降低1.6l/L。說明對于AS患者應(yīng)及早足量應(yīng)用他汀類藥，早干預(yù)、早獲益，充分干預(yù)、更大獲益。IRAT試驗(yàn)24，對入選3086例亦證實(shí)AS后2496h應(yīng)用阿托伐他汀80g/d可以顯著減少心肌缺血復(fù)發(fā)事件。AVERT研究26，是迄今唯一比擬他汀類藥與PI其中30%使用支架的臨床試驗(yàn)。341例單支或二支病變患者平均狹窄程度80%，隨機(jī)分為atrvastatin80g/d組與PTA組。PTA組中也有75%的病人承受較小劑量他汀類藥治療。18個(gè)月后，PTA組病人的AP分級明顯改

25、善。令人吃驚的是Atrvastatin組的缺血事件反而更低13%vs21%，P=0.048，再次出現(xiàn)缺血事件相隔的時(shí)間也更長P=0.03。上述結(jié)果說明，使用他汀類藥物強(qiáng)化調(diào)脂治療能減少單支或二支病變AD的缺血事件，推延或減少血管重建，至少等同或優(yōu)于PI療效。強(qiáng)化調(diào)脂6個(gè)月內(nèi)的缺血事件明顯降低，可能與其穩(wěn)定斑塊的作用有關(guān)。URAGE試驗(yàn)25旨在克制AVERT試驗(yàn)的缺陷，重新評價(jià)最正確藥物治療包括ASA、BABD、他汀類藥和AEI等與PI包括支架術(shù)的療效差異。他汀類雖能顯著防止A粥樣硬化斑塊轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定性，但不能阻止已經(jīng)不穩(wěn)定的A斑塊或病變引起死亡、I或需行PI。不過應(yīng)該指出的是，正是該試驗(yàn)結(jié)果說

26、明的那樣，UAP復(fù)發(fā)顯著減少那么更嚴(yán)重的心肌缺血事件亦可能會減少，在AS發(fā)作的早期應(yīng)用他汀類藥物值得提倡5。他汀類藥大大減少AS發(fā)病率，但并不是減少斑塊造成的狹窄，不一定使斑塊回縮、消退，而主要是使斑塊組成即斑塊性質(zhì)發(fā)生改變。如纖維帽增厚、脂核變孝炎癥細(xì)胞浸潤減少，這也進(jìn)一步提示斑塊的生物學(xué)特性而非斑塊的大小或狹窄程度決定著冠脈缺血事件的發(fā)生。在他汀類藥穩(wěn)定斑塊治療根底上包括使用AEI、BABD、抗氧化劑、戒煙等治療，減少斑塊破裂和內(nèi)皮損害，從而降低AS發(fā)生，已成為臨床治療上重要策略。現(xiàn)階段已肯定，積極降低LDL-對于AD的防治至關(guān)重要。已有大量證據(jù)充分說明，他汀類藥是易損患者防治中能發(fā)揮良好

27、的積極作用27。2.2抗血小板治療多數(shù)認(rèn)為小劑量ASA可能對UAP/NSTE1無效，甚至還有增加出血的危險(xiǎn)。根據(jù)現(xiàn)有資料開場使用ASA的劑量應(yīng)為160325g/d嚼碎服用，以便迅速到達(dá)治療血藥濃度程度，以后可用75160g/d。ISIS-2試驗(yàn)說明抗血小板治療后可明顯降低病死率23%，再I和腦卒中發(fā)生率、血管性死亡等不良事件。但出現(xiàn)ASA抵抗達(dá)8%40%而使其作用減退現(xiàn)象。為第二代抗血小板制劑，需要數(shù)天才能到達(dá)最大療效。APRIE試驗(yàn)說明對8000例新近發(fā)生I患者應(yīng)用和比擬證實(shí)，氯吡格雷顯著優(yōu)于ASA，且較平安副作用較小28，可作為替代藥物或優(yōu)先選擇。URE試驗(yàn)2000年那么進(jìn)一步證實(shí)兩藥合用

28、對非Q波I和UAP患者極其有益，其有益作用可在治療的數(shù)小時(shí)產(chǎn)生，并在1年的治療期間繼續(xù)持續(xù)，這就為結(jié)合抗血小板治療的臨床應(yīng)用提供了新的證據(jù)。為第三代血小板抑制劑，主要通過占據(jù)血小板外表的GPb/a受體抑制纖維蛋白原結(jié)合而防止血小板聚集。有單克隆抗體阿昔單抗abixial和非抗體復(fù)合物tirfiban、laifiban、eptifibatide、Xeilfiban、lafdafiban等。APTRE試驗(yàn)29、PRIS-PLUS試驗(yàn)30、PARAGN-B試驗(yàn)39和PURSUIT試驗(yàn)31等結(jié)果顯示，血小板GPb/a抑制劑能有效降低承受藥物治療的UAP/NSEI急性期的事件發(fā)生率，該作用在承受PI治療

29、后還得到了加強(qiáng)2。多數(shù)GPb/a抑制劑主張與UFH合用，英國心臟協(xié)會建議，對于AS的高?；颊邞?yīng)給予至少4天的GPb/a抑制劑。伴有Tn增高的AS患者，假如準(zhǔn)備承受PI并在使用UFH，應(yīng)提早給予靜脈GPb/a抑制劑。盡管多個(gè)試驗(yàn)均證實(shí)有增加嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)，但沒有一個(gè)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)它能增加顱內(nèi)出血。用藥期間應(yīng)親密監(jiān)測出血，并定期檢查血小板計(jì)數(shù)。3抗凝治療3.1UFH早期使用可以降低UAP/NSTEI病人的AI與心肌缺血發(fā)生率。Therux等研究說明，UFH可以降低I的危險(xiǎn)性88%，降低反復(fù)發(fā)作頑固性AP的危險(xiǎn)63%，在UAP病人中，應(yīng)用ASA和UFH組的致死和非致死性I的發(fā)生率分別為3.7%和0.8%P

30、=0.035。大多數(shù)有關(guān)UAP/NSTEI的試驗(yàn)是連續(xù)應(yīng)用UFH25天，但目前尚未確定最正確療程。3.2LH結(jié)合應(yīng)用ASA+速避凝(ndrparin)能明顯減少總?cè)毖录⒃侔l(fā)AP和介入治療的需求。FRIS試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，UAP和NQI病人應(yīng)用法安明(delteparin)后40天復(fù)合終點(diǎn)死亡、I或血運(yùn)重建治療指標(biāo)明顯降低、死亡或I發(fā)生率有下降趨勢32。LH的優(yōu)勢是可以皮下注射、無須監(jiān)測、T1/2長、較少發(fā)生血小板減少性紫癜，但輕度出血多見。ESSEN試驗(yàn)說明克賽(enxapsrin)治療不會出現(xiàn)隨著時(shí)間的延長早期療效減退現(xiàn)象，療效不僅優(yōu)于UFH，也優(yōu)于nedeparin和delteparin，但其

31、輕度出血發(fā)生率高于UFH11.9%vs7.2%，P0.001，而兩者重度出血發(fā)生率相當(dāng)6.5%vs7.0%33。FRI試驗(yàn)40、ESSEN試驗(yàn)33、TIIB試驗(yàn)41和FRAXIS試驗(yàn)42直接比擬了LH與UFH的療效結(jié)果很不一致，可能與研究人群、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、給藥方案和LH的藥性等差異有關(guān)。英國心臟協(xié)會的指南認(rèn)為，所有無ST段抬高的AS患者都必須應(yīng)用LH至少2天，而對于心臟缺血再發(fā)，以及不適宜或延遲進(jìn)展血運(yùn)重建治療的患者那么必須應(yīng)用LH至少8天以上15。對于UFH出現(xiàn)血小板減少性紫癜病人可選用水蛙素或重組水蛙素(lepirudin)抗凝治療，能有效降低死亡與非致死I的發(fā)生率，但出血危險(xiǎn)有所增加。3.

32、3抗血栓制劑的結(jié)合應(yīng)用結(jié)合應(yīng)用的療效優(yōu)于單獨(dú)使用。不同方案按療效大小依次為，ASA+UFH+GPb/a抑制ASA+UFHASA單獨(dú)使用?？寡ㄖ委煂τ诟淖兗膊∵^程、防止UAP/NSTEI演變?yōu)镮、甚至死亡非常必要，治療力度主要取決于患者的危險(xiǎn)程度34。(1)ASA+氯吡格雷合用可使死亡和非致性I降低20%，減少血管重建和UAP復(fù)發(fā)34；(2)ASA+UFH：RIS試驗(yàn)結(jié)果說明，男性UAP/NSTEI病人使用ASA可明顯降低死亡或I的危險(xiǎn)性，單獨(dú)使用UFH沒有受益，ASA+UFH結(jié)合治療的最初5天事件發(fā)生率最低35，結(jié)合使用ASA+UFH的死亡或I危險(xiǎn)降低了56%P=0.03；另一項(xiàng)包括6個(gè)試驗(yàn)

33、的薈萃分析結(jié)果說明，其相對危險(xiǎn)度降低了33%P=0.062。現(xiàn)有資料顯示，UFH或LH+ASA合用療效優(yōu)于單用ASA；LH+ASA合用甚至可優(yōu)于UHD+ASA15；3UFH+GPb/a抑制劑PURSUIT試驗(yàn)顯示，與單用GPb/a抑制劑相比，未結(jié)合使用UFH的病人事件發(fā)生率較高。因此，目前多主張結(jié)合應(yīng)用UFH與GPb/a抑制劑。由于兩者聯(lián)用可延長APTT，因此UFH劑量應(yīng)小于推薦劑量2、31；4ASA+UFH+GPb/a抑制劑：目前對于合并急性缺血的UAP/NSTEI或UAP的高?；颊咧鲝埥Y(jié)合應(yīng)用，三聯(lián)抗血栓治療是目前最有效的治療方法。對于持續(xù)性或伴有其他高危特征的胸痛病人以及準(zhǔn)備早期介入治療

34、的病人應(yīng)給予三聯(lián)抗血栓治療35。VANISH試驗(yàn)說明，早期保守策略能降低死亡率。分析入選GUSTb和PURSUIT試驗(yàn)的無ST段抬高AS患者住院期間的冠脈造影AG資料發(fā)現(xiàn)，30天后6個(gè)月時(shí)保守抗缺血治療的效果優(yōu)于常規(guī)侵入性治療組，但1年后兩組結(jié)果相似2。PURSUIT研究說明，UAP/NSTEI患者的危險(xiǎn)主要出如今病癥出現(xiàn)后30天以內(nèi)，其后，其危險(xiǎn)性那么維持在一個(gè)較低程度31。研究說明，AS病癥出現(xiàn)后2個(gè)月時(shí)的死亡率與性穩(wěn)定型AP相當(dāng)2。對于不愿意承當(dāng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或滿足于現(xiàn)狀的病人那么先采取藥物治療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】6：409-410.2BraualdE，AntanE，BeusleyJ，etal.A/

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