肝癌的消融治療

1、肝癌的消融治療【摘要】隨著超聲定位技術的進步和新一代消融設備、劑型的問世，各種消融技術在臨床上得到廣泛應用，同肝癌的手術治療、區(qū)域治療一同構成了肝癌的綜合治療體系。但各種消融治療有其適應證和禁忌證，嚴格掌握方能獲得滿意的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，科學地綜合應用各種治療技術，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，互補缺乏，方能進步肝癌療效?！娟P鍵詞】肝腫瘤消融治療肝癌主要的治療手段包括手術切除、部分消融、肝動脈化療栓塞及肝移植等。多數(shù)患者一經(jīng)確診就已經(jīng)屬于中晚期且常常伴有明顯的肝硬化，真正可以手術切除者約占總數(shù)的20%1。而供體短缺和肝移植后極高的復發(fā)率又限制了肝癌肝移植的應用。自1983年行超聲引導經(jīng)皮無水乙

2、醇注射開拓肝癌消融治療的先河以來，各種消融技術相繼出現(xiàn)并不斷完善，同肝癌的手術治療、區(qū)域治療一起構成了肝癌的綜合治療體系。尤其是近幾年隨著超聲定位技術進步，新一代消融設備、劑型的問世和區(qū)域治療的結合應用，大大改善了無法耐受手術、復發(fā)及轉(zhuǎn)移性肝癌患者的預后2。就肝癌的部分消融治療作一綜述。1肝癌消融治療的種類消融治療可分為溫度治療和化學治療2種。溫度消融是利用光、電、聲等導入腫瘤組織內(nèi)制造冷場冰凍消融或熱場微波消融、射頻消融、激光消融和高強度超聲聚焦，使腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死熱場或促使細胞脫水、形成冰晶而致腫瘤組織壞死?；瘜W消融的原理是通過化學物質(zhì)乙醇、醋酸等導致腫瘤細胞壞死，到達腫瘤消融的目的

3、。2肝癌消融治療的適應證和禁忌證根據(jù)2022年?原發(fā)性肝癌標準化診治專家共識?，消融治療的適應證為：直徑5的單發(fā)腫瘤或最大直徑3的多發(fā)結節(jié)轉(zhuǎn)移3個以上，無血管、膽管進犯或遠處轉(zhuǎn)移，肝功能hild-PughA或B級的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術以外的最好選擇；對于單發(fā)腫瘤直徑3的小肝癌可獲得根治性消融，乙醇消融也能到達同樣的目的；對于無嚴重肝、腎、心、腦等器官功能障礙且凝血功能正常或接近正常的肝癌，不愿承受手術治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術切除后復發(fā)或中晚期癌等由于各種原因不能手術切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復發(fā)轉(zhuǎn)移等患者均可采用消融治

4、療。消融治療的禁忌證有：1位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；2肝功能hild-Pugh級，TNIV期或腫瘤呈浸潤狀；3肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達1/3肝臟體積者；4近期有食管靜脈曲張破裂出血；5彌漫性肝癌合并門靜脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓；6主要臟器嚴重功能衰竭；7活動性感染尤其是膽系炎癥等；8不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常的血液?。?頑固性大量腹水；10意識障礙或惡病質(zhì)。3各種消融技術的療效3.1射頻消融射頻消融屬于高溫治療，射頻針針尖發(fā)出的集束電極發(fā)出中高頻率的射頻波，激發(fā)組織細胞等離子震蕩，離子互相撞擊產(chǎn)生80100的高溫，使腫瘤組織凝固性壞死，可有效殺死部分

5、腫瘤細胞。目前單極射頻消融的有效治療半徑是35，而雙針射頻消融在12in左右可以產(chǎn)生8.4的消融范圍3。消融前注射脂質(zhì)體、砷等可以有效進步毀損范圍。射頻消融已在全世界廣泛應用，積累了大量的經(jīng)歷，被認為是首選的消融術4。在許多醫(yī)學中心，經(jīng)皮射頻消融治療已取代手術成為治療小肝癌的首選治療手段。對于小肝癌單一射頻治療5年存活率達33%40%5，而小肝癌自然病程的5年存活率不到7%。新近隨機對照研究發(fā)現(xiàn)對于5單發(fā)腫瘤射頻消融的無瘤生存期和手術效果相似6。杜錫林等7對1200例原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌進展射頻消融，1、3、5年存活率分別為67.48%、54.63%、35.82%，總有效率為87.08%。對于腫

6、瘤位于左右半肝無法耐受左右半肝切除且單獨射頻消融治療效果欠佳的患者，可以結合介入治療等到達完全去除腫瘤的目的。直徑8的病灶，結合介入性栓塞化療也能獲得較好療效8。對于經(jīng)皮穿刺射頻消融治療定位困難的患者或腫瘤靠近膽囊、胃、結腸或位于膈頂者可行腹腔鏡下消融，結合腹腔鏡超聲，定位更準確，治療更平安，同時可以發(fā)現(xiàn)可能遺留的病灶。3.2微波消融自1994年用超聲引導經(jīng)皮消融術治療肝臟腫瘤并獲得明顯療效以來，微波消融在臨床上得到越來越廣泛的應用，開展迅速，并逐漸成為肝癌的有效治療手段之一。由于其不受電流傳導、組織枯燥或炭化的影響，消融時間更長、更徹底，消融區(qū)域更大。對于3的小肝癌，微波消融治療已經(jīng)獲得和手

7、術一樣的臨床療效，對于直徑較大的腫瘤，可以通過雙針治療或?qū)掖芜M針、多點治療到達一次整體滅活的目的，并可結合應用肝動脈化療栓塞術進步療效。有報道超聲引導下經(jīng)皮微波消融治療肝細胞癌，2的46個結節(jié)用單電極，2的用多電極消融治療，技術性成功率分別為98和92，1、2及3年存活率為96、83和739。董寶瑋等10對216例直徑5.0的原發(fā)性肝細胞癌患者共275個結節(jié)進展了經(jīng)皮微波消融治療，隨訪6127個月，95.64%263/275的腫瘤呈完全滅活，患者1、2、3、4和5年的累積存活率分別為94.87%、88.81%、80.44%、74.97%和68.63%。微波消融后1、2、3、4和5年的累積復發(fā)率

8、分別為20.01%、32.04%、39.57%、44.97%和52.90%，效果滿意。新的水冷式微波治療針單次能量輸出可以在體內(nèi)產(chǎn)生3.64.5大小的消融灶，擴大了消融范圍并可防止高溫引起的部分皮膚燒傷。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.3化學消融部分注射化學物質(zhì)如無水乙醇、醋酸、化療藥物、放射性同位素等，引起腫瘤細胞及其血管內(nèi)皮細胞迅速脫落、壞死和血小板聚集，導致腫瘤內(nèi)部的微血管栓塞、蛋白凝固、癌細胞變性壞死、以及癌周血管閉塞，繼而引起癌組織缺血、凝固性壞死與纖維組織形成。Shina報道無水乙醇注射140例2小肝癌，5年存活率達55%，單個結節(jié)者高達72%。乙醇消融最主要的優(yōu)點是平安、容易操作、可重

9、復、低費用。但乙醇在作用位點中心形成纖維性隔膜，限制了其擴散。對3腫瘤往往難以徹底滅活11。為增強無水乙醇滅活的效果，新的化學消融針具Quadra2Fuse問世，由18G注射針桿和3支可伸縮子針組成，每支子針上有4個注射孔。穿刺進入腫瘤后從母針前端展開子針，形似傘狀，乙醇從12個注射孔同時噴射，注射1次即完成治療。由于Quadra2Fuse大大增加了乙醇的彌散范圍，治療對象可擴展到直徑為5的腫瘤12。其他化學消融包括放射性同位素注射法、高溫劑注入法及植入型藥物釋放系統(tǒng)，都獲得了一定的臨床療效。3.4高強度超聲聚焦利用超聲的加熱效應、空化效應和機械效應，從體外定位，直接破壞深部腫瘤，使其細胞內(nèi)蛋

10、白質(zhì)迅速凝固，引起腫瘤細胞的不可逆性死亡。1997年重慶醫(yī)科大學率先將這一技術應用于腫瘤治療，后來我國其他中心也陸續(xù)開展了高強度超聲聚焦治療肝癌等腫瘤，證實是平安有效的。有報道應用此法治療轉(zhuǎn)移性肝癌1、2、3年存活率分別到達94%、77%和56%13。Lietal對44例肝癌患者進展了高強度超聲聚焦治療，結果顯示臨床病癥緩解率87.5%，RI自身對照顯示腫瘤區(qū)域發(fā)生凝固性壞死，腫瘤血供減少或消失。其療效與其輸出功率和作用時間有關，采用低功率、長時間的作用方法可進步療效。在光纖頭端安裝圓柱形的抗熱散光器有利于擴大消融區(qū)的范圍并可減少治療次數(shù)。3.5冷凍消融將冷凍探頭植入腫瘤組織內(nèi)，造成部分低溫，

11、使癌細胞脫水、皺縮、微血管血栓形成，最后導致腫瘤壞死。宋謙等14對52例肝癌冷凍治療，1、2年存活率分別為63.5%和36.5%，其中15例直徑5的小肝癌的1、2年存活率為86.7%、73.3%，為不能切除的肝癌提供了一個較為有效的方法。4消融治療的并發(fā)癥目前認為射頻消融和微波消融的并發(fā)癥一樣。嚴重的致死性并發(fā)癥通常有敗血癥、肝功能衰竭和門靜脈血栓形成。常見的非致死性并發(fā)癥包括腹腔內(nèi)出血、肝膿腫、膽道損傷、肝功能失代償和電極燒傷，細微的并發(fā)癥通常是自限性和短暫的，一般包括術后疼痛、低熱、乏力、轉(zhuǎn)氨酶一過性增高、自限性的胸腔或腹腔積液等，針道轉(zhuǎn)移并不常見?；瘜W消融術的并發(fā)癥較少，除了極少數(shù)患者對

12、乙醇過敏外，大多對乙醇有良好的耐受性。5結合治療可進步肝癌消融治療的效果由于部分治療有一定局限性，對于5的腫瘤或腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的間隔 5，多個病灶或更大的腫瘤，可根據(jù)患者肝功能狀況，采取肝動脈栓塞化療結合消融治療，療效明顯優(yōu)于單純的消融治療。對位于肝外表、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下消融治療，也可以射頻消融結合無水乙醇注射。6結語目前消融療法已在臨床廣泛應用，但尚缺乏統(tǒng)一標準化的治療標準，其療效有待于前瞻性的對照研究和多中心大宗病例研究。筆者認為掌握好各種消融技術的指征，綜合應用手術、區(qū)域治療和消融治療，充分發(fā)揮各種治療的優(yōu)勢，是進步肝癌治療效果的關鍵?！緟⒖?/p>

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