從“治未病”探討糖調(diào)節(jié)受損的治療思路

1、從“治未病”探討糖調(diào)節(jié)受損的治療思路【摘要】糖調(diào)節(jié)受損（impained glucose regulation,IGR）是糖尿病發(fā)病的重要前期階段，是預(yù)測糖尿病的臨床標(biāo)志。早期預(yù)防干預(yù)IGR，對減少糖尿病發(fā)病率及心血管病危險(xiǎn)因素有著重要意義?！娟P(guān)鍵詞】糖調(diào)節(jié)受損 糖尿病 干預(yù)治療糖調(diào)節(jié)受損（impained glucose regulation,IGR）是糖尿病發(fā)生之前的一個(gè)臨床發(fā)展階段，是糖尿病發(fā)病的重要前期階段,是預(yù)測糖尿病的臨床標(biāo)志。從流行病學(xué)調(diào)查顯示,世界范圍的IGR的患病率與糖尿病的患病率相似或稍高于糖尿病。IGR人群就是潛在的2型糖尿病人群，IGR期心血管病的危險(xiǎn)已經(jīng)大大增加，血糖

2、與心血管疾病的關(guān)聯(lián)在糖尿病前期階段實(shí)際上早已啟動(dòng)。在IGR期如果采取一定的干預(yù)措施,一部分IGR會有機(jī)會逆轉(zhuǎn)為正常糖調(diào)節(jié)狀態(tài)，有助于減少糖尿病發(fā)病率及心血管并發(fā)癥發(fā)生；若不采取有效的干預(yù)手段,則有大量的人群在幾年到十幾年內(nèi)進(jìn)展成為不可逆轉(zhuǎn)的2型糖尿病,糖尿病的一系列并發(fā)癥也將發(fā)生。糖尿病是一個(gè)耗資巨大的疾病，美國僅2002年在糖尿病上的花費(fèi)就高達(dá)1.32億美元，我國糖尿病患者每年醫(yī)療費(fèi)用達(dá)800多億元，這些費(fèi)用的80是用于并發(fā)癥的治療，糖尿病及隨之而來的慢性并發(fā)癥給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何預(yù)防糖尿病的發(fā)生，已經(jīng)成為全世界醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，這也和中醫(yī)“治未病”的預(yù)防思想不謀而合。中醫(yī)

3、的“治未病”有兩個(gè)方面的含義：一是強(qiáng)調(diào)養(yǎng)生，預(yù)防疾病的發(fā)生；二是得病之后早期診斷和早期治療，及時(shí)控制疾病的發(fā)展或加重。我們要想降低糖尿病的發(fā)病率，就必須對IGR采取“未病先防、既病防變”，這樣才能有效地遏制糖尿病的發(fā)生發(fā)展。目前研究現(xiàn)狀 目前國際上有許多著名的大規(guī)模前展性干預(yù)IGT的研究，如中國大慶研究【1】，、美國糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）研究2、國際多中心糖尿病研究（STOP-NIDDM）試驗(yàn)3、芬蘭糖尿病預(yù)防研究（FDPS）4、曲格列酮預(yù)防糖尿?。═RIPOD）研究5、中國Li等研究6、國內(nèi)中日友好醫(yī)院等研究7、潘長玉等研究8均證實(shí)，生活方式（包括飲食、運(yùn)動(dòng)、減肥、戒煙等）干預(yù)措施可顯著降

4、低2型糖尿病的發(fā)病率。但是，改變生活方式依從性差，健康人群很難做到，殘疾或其他疾病人群亦無法實(shí)施。而藥物預(yù)防可以逆轉(zhuǎn)某一或多種特異性病理生理缺陷。另外，STOP-NIDDM結(jié)果還證實(shí)，阿卡波糖干預(yù)3年后，不僅能減少糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)，同時(shí)高血壓和心肌梗死發(fā)病的危險(xiǎn)也分別下降了34%和91%，隨后心血管事件的發(fā)生亦減少3，說明藥物預(yù)防IGR可以成為另一種可行選擇。但目前所選藥物，如阿卡波糖主要有易脹氣、排氣和輕瀉，而二甲雙胍為厭食腹脹和輕瀉等副作用，且不宜用于伴隨肝、腎、肺功能損害者，兩種藥都禁用于妊娠期婦女。所以，早日篩選出一些有效、能改善細(xì)胞功能、能增加胰島素的敏感性、不增加體重、能降低心血管

5、的危險(xiǎn)因素且長期服用安全的中藥制劑，顯得極為迫切。2.未病先防，加強(qiáng)教育，提高全民對糖尿病的防治意識雖然近幾年來，大眾對糖尿病的認(rèn)識有所提高，但誤區(qū)仍然不少。首先要使全民認(rèn)識到糖尿病不僅是“富貴病”，還是“貧困病”和“無知病”。早在2000年前黃帝內(nèi)經(jīng)中就有明確記載：消渴“此肥美之所發(fā)，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。正因?yàn)樘悄虿∈恰案毁F病”的傳統(tǒng)認(rèn)識，常常使人們忽視了對貧困地區(qū)糖尿病知識的宣傳教育，而越來越多的事實(shí)告訴我們，有貧變福是糖尿病發(fā)生率劇增的重要因素之一。人類歷史上一些原來比較貧困的國家或地區(qū)富裕之后，患糖尿病的人數(shù)迅速增加，糖尿病病人增

6、加的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了發(fā)達(dá)國家。如第二次世界大戰(zhàn)期間，太平洋許多島嶼成為各大國之間沖突的戰(zhàn)場和歇腳地，這些地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，糖尿病發(fā)病率也大幅度地增加。目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的東南亞國家的華人，糖尿病發(fā)病率達(dá)到10%以上。這種特征可能與“節(jié)約基因”有關(guān)。何謂“節(jié)約基因”?“節(jié)約基因”是人類在進(jìn)化中逐步形成的，這種基因能夠把能量通過脂肪儲存起來，以備在饑荒或戰(zhàn)亂時(shí)使用。而當(dāng)人們生活水平快速增高，生活方式發(fā)生變化時(shí)，這種“節(jié)約基因”的適應(yīng)性變化還沒有來得及調(diào)整，這種基因繼續(xù)起作用，仍然在不斷地儲存脂肪，就造成了肥胖，而肥胖為糖尿病的發(fā)生提供了肥沃的土壤。這也就是由窮快速變富的發(fā)展中國家，糖尿病的患病率比發(fā)達(dá)

7、國家還要高的原因所在。對于早已富裕起來的國家和地區(qū)，糖尿病發(fā)生率正在下降，其原因一是由于“節(jié)約基因”在發(fā)生新的變化，能量儲存的性能也在減退；二是由于人們自我保健意識不斷增強(qiáng)，能夠更科學(xué)地調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和進(jìn)行體育鍛煉，主動(dòng)預(yù)防糖尿病發(fā)生的能力也在不斷的增強(qiáng)。比如在美國糖尿病已經(jīng)不是“富貴病”，而是“貧困病”和“無知病”。在美國肯塔基，糖尿病的患病率與人均收入成反比。所以為了降低糖尿病的發(fā)病率，必須全社會動(dòng)員起來，大力宣傳糖尿病防治知識，特別要把糖尿病知識帶到貧困地區(qū)，防患于未然。3.順應(yīng)四時(shí)，避邪防病 素問生氣通天論認(rèn)為：“生之本，本于陰陽?！膘`樞歲露論“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！闭f明人的生

8、命活動(dòng)本原于自然界的陰陽，人的各種生理活動(dòng)都與自然界陰陽四時(shí)的變化密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：糖尿病的發(fā)生，究其根本是由于體內(nèi)氣血陰陽水火的失衡所導(dǎo)致的。正如趙獻(xiàn)可在醫(yī)貫消渴論中所云:“人之水火得其平，氣血得其養(yǎng),何消之有？”靈樞五變說：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！彪s病源流犀燭亦指出:“夫皆柔弱者，天之形體不充也。其本大氣不足，五臟氣餒，陰虛生熱，自是內(nèi)熱不解，而外消肌肉，故五臟之脈，皆以微小者為消癉，是五臟之氣不能充滿于榮分，而內(nèi)有余熱以爍之也?！笨梢娤什〉陌l(fā)生多與個(gè)體先天稟賦不足、五臟柔弱等內(nèi)因有關(guān)。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)為糖尿病的發(fā)生與遺傳因素相關(guān)是一致的；另外，糖尿病的發(fā)生與感受外邪也密切相關(guān)。

9、四時(shí)風(fēng)雨，奇邪疫毒，從皮毛而入腠理，或入而復(fù)出，或留而不去，或發(fā)為糖尿病。正如靈樞五變所說:“余聞百病之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理或?yàn)橄D奇邪淫溢，不可勝數(shù)”。 這和目前臨床觀察到的1型糖尿病的發(fā)生除遺傳因素外，常與病毒感染有關(guān)相吻合，其發(fā)病有季節(jié)性及歲運(yùn)的特點(diǎn)。所以我們要教育全民，尤其是兒童，要順應(yīng)四時(shí)規(guī)律，春夏之時(shí)保養(yǎng)陽氣，秋冬之時(shí)保養(yǎng)陰氣，以增強(qiáng)人體對外在環(huán)境變化的適應(yīng)能力，做到“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”(素問上古天真論篇)，注意防寒保暖，避免接觸疫癘之氣，提高機(jī)體衛(wèi)外抗邪的能力，以“避其毒氣”減少感染的機(jī)會。4.合理飲食，提供健康保證飲食是人體賴以生存的精微物質(zhì)的基本來源，合理

10、的飲食能補(bǔ)益精氣，使氣血旺盛；反之，飲食不節(jié)(飲食過饑過飽，或過寒過熱，或長期過食膏粱厚味、辛辣醇酒，或飲食有所偏嗜偏廢)則會成為致病因素，危害健康。中醫(yī)養(yǎng)生理論提出“食飲有節(jié)”，即強(qiáng)調(diào)合理的飲食結(jié)構(gòu)及飲食方式。合理的飲食結(jié)構(gòu)要求飲食搭配合理，如素問藏氣法時(shí)論篇所說:“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味和而服之，以補(bǔ)精益氣?！闭f明谷肉果菜合理搭配，才能補(bǔ)益精氣津血，有利于人體的健康。同時(shí)要辛甘酸苦咸五味調(diào)和，忌飲食偏食偏嗜,做到“謹(jǐn)和五味”。此外，進(jìn)食要有規(guī)律，要適量適時(shí)，方法得宜，如呂氏春秋盡數(shù)篇說:“食能以時(shí)，身必?zé)o災(zāi)?！睂O思邈在備急千金藥方道林養(yǎng)性第二中提出“飽中饑，饑中飽”,

11、就是要不饑便食，未飽便止，反對饑飽失常，暴飲暴食。飲食有節(jié)在糖尿病的防治中是至關(guān)重要的。孫思邈是世界上最早提出糖尿病應(yīng)重視飲食調(diào)節(jié)的先驅(qū)。他指出:“凡積久飲酒，未有不成消渴者”,并明確告訴消渴病人“其所依者三:一飲酒，二房事，三咸食及面，能慎此者，雖不服藥而自可無他；不知此者，縱有金丹亦不可救，深思慎之”。外臺秘要還提出對米食、肉食、水果等亦應(yīng)有所限制。金元時(shí)期三消論謂:“消渴之人,其藥與食皆宜淡劑”；儒門事親說:“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作,能從此三者，消渴亦不足憂矣?！鼻宕t(yī)家錢一桂在醫(yī)略中說:“夫肥甘膏粱之疾，同屬于熱,，然非酒色勞傷，脾失傳化之常，腎失封藏之職何以至此?！?/p>

12、闡明了由于素體五臟虛弱，加之飲食不節(jié)的誘因的共同作用可導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。說明糖尿病的發(fā)生與變化，與飲食因素有密切關(guān)系。長期過食肥甘、醇酒厚味、辛燥刺激食物，會損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司,積于胃中釀成內(nèi)熱，消谷耗液，津液不足，臟腑經(jīng)絡(luò)皆失濡養(yǎng)發(fā)為糖尿病。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為過多地?cái)z入糖類、脂肪，導(dǎo)致體重超標(biāo)而產(chǎn)生胰島素抵抗(IR)誘發(fā)糖尿病的理論極為相似。5. 適量運(yùn)動(dòng)，減輕胰島素抵抗“生命在于運(yùn)動(dòng)”，在身體條件允許的前提下適量運(yùn)動(dòng)，有利于人們的身心健康。加強(qiáng)體育鍛煉，對于疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)，具有其他方法無法替代的作用。中醫(yī)認(rèn)為,適度的活動(dòng)，有助于機(jī)體對水谷精微的轉(zhuǎn)運(yùn)和輸布，可以減輕體重，疏通氣

13、血，強(qiáng)壯筋骨，增強(qiáng)體質(zhì)。隨著辦公自動(dòng)化，家庭電氣化，交通便利化，這些改變都為體重增加提供了條件，研究證實(shí)70%以上的2型糖尿病人都存在肥胖。堅(jiān)持長期適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，保持理想體重對糖尿病的預(yù)防有著非常重要的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，適度的活動(dòng)和鍛煉，可以低輕IGR，增加脂肪細(xì)胞上胰島素受體的敏感性，減輕胰島素抵抗，延緩糖尿病的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇要適當(dāng)。運(yùn)動(dòng)方式應(yīng)多種多樣，可參加如散步、快速行走、健身操、太極拳、滑冰、游泳、老年迪斯科等有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)該參照個(gè)人的年齡、體質(zhì)、工作強(qiáng)度，在醫(yī)生指導(dǎo)下，循序漸進(jìn),“以不疲勞為度”,“不要強(qiáng)所不能”。實(shí)踐已經(jīng)證明通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉,可以預(yù)防糖尿

14、病的發(fā)生。早在1986年我國研究人員1就在大慶對糖耐量低減人群進(jìn)行長達(dá)6年的隨訪觀察，結(jié)果表明通過良好的飲食控制和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉,可以使半數(shù)以上的糖耐量低減者不得糖尿病。在國外也有類似的研究，比如芬蘭4的一項(xiàng)大型糖尿病預(yù)防研究也證實(shí)單純的飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉就可以防止糖尿病的發(fā)生。6.怡情養(yǎng)性，擁有健康的心態(tài)長期不良情緒的刺激也是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生的因素之一。如靈樞五變篇說：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。劉河間的三消論謂：“消渴者，耗亂精神，過違其度之所成也。”臨證指南醫(yī)案三消載：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病?！庇纱丝梢姡瑲v代醫(yī)家均十分注

15、重精神因素對消渴發(fā)病的影響，認(rèn)為七情所傷，肝氣郁結(jié)，久郁化火傷陰，上耗肺津，中傷胃液，下?lián)p腎水為消渴的主要病因和發(fā)病機(jī)制。由于情志失調(diào)直接影響五臟的功能，使五臟精氣活動(dòng)失常，導(dǎo)致體內(nèi)陰陽的偏盛偏衰，從而誘發(fā)或加重糖尿病。精神神經(jīng)因素在糖尿病的發(fā)生發(fā)展中所起的作用是中外學(xué)者所公認(rèn)的。因?yàn)榫竦木o張、心理的壓力及突然的創(chuàng)傷等，會引起某些對抗胰島素的應(yīng)激激素(如腎上腺素、胰高血糖素等)分泌增加，導(dǎo)致血糖代謝異常。因此IGR者要正確對待生活和工作,“節(jié)喜怒”,“減思慮”,“恬淡虛無、高下不相慕”。怡情悅志，胸襟開闊，保持情志調(diào)暢，氣血流通，以利于異常糖耐量向正常糖耐量轉(zhuǎn)變。7.中藥干預(yù)治療IGR是2型

16、糖尿病發(fā)展過程中的重要階段，也是人體處于糖代謝紊亂的代償性階段。在此階段，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)治療逆轉(zhuǎn)代謝紊亂，在我國衛(wèi)生資源有限的條件下尤為重要。中醫(yī)藥對IGR干預(yù)治療研究有了可喜苗頭，其副作用少、綜合益處多，正受到醫(yī)藥界越來越多的重視，中醫(yī)干預(yù)治療IGR具有較好優(yōu)勢和前景。中醫(yī)對IGR病因病機(jī)的認(rèn)識，已從傳統(tǒng)的陰虛燥熱理論發(fā)展到氣陰兩虛、脾虛痰濕（熱）、肝郁、淤血等新的多元學(xué)說，從不同角度闡發(fā)了該病的發(fā)病機(jī)制。目前，干預(yù)治療IGR多采用益氣養(yǎng)陰、滌痰化濕、理氣活血降濁等方法。如熊曼琪用加味桃核承氣湯治療IFG臨床觀察表明，該方具有降糖、降脂、改善癥狀和防治并發(fā)癥的作用，同時(shí)該方能增加細(xì)胞分泌胰島

17、素，刺激糖原合成，增加大鼠肝細(xì)胞膜胰島素受體，因而認(rèn)為其可提高靶細(xì)胞對胰島素的敏感性，增加胰島素生物效應(yīng)；馮世良用世量降糖散治療11例IFG患者，結(jié)果顯示，患者空腹血糖顯著下降（P0.05），而餐后血糖下降幅度明顯優(yōu)于后者（P0.05），說明聯(lián)合療法使胰島素生物效應(yīng)得到增強(qiáng)，外周組織對胰島素的敏感性增強(qiáng)，改善了機(jī)體對胰島素的抵抗。梁曉春等用金芪降糖片（金銀花、生黃芪、黃連等組成）治療氣陰兩虛型IFG，結(jié)果表明該藥對患者和四氧嘧啶糖尿病小鼠有明顯降糖作用，并觀察到治療后血清胰島素水平有下降趨勢，提示對改善IFG有一定作用。耿建國等用薯蕷膠囊干預(yù)治療IFG，減少了糖尿病的發(fā)病率（3.4），降低了T

18、C、TG、LDL，改善了胰島素抵抗。單味中藥同樣也有研究，也發(fā)現(xiàn)其有可喜的苗頭。其中，人參：一般認(rèn)為其降糖成分有人參多糖、人參皂甙、和人參提取物。其中人參提取物不僅具有較強(qiáng)刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素作用，而且可增強(qiáng)葡萄糖對胰島素的敏感性，抑制腎上腺引起的小鼠血糖升高，抑制脂肪組織釋放游離脂肪酸；黃連：含有小檗堿，具有降血清膽固醇和抗血小板聚集作用，且可提高胰島素受體結(jié)合力，從而改善胰島素抵抗（IR）；黃芪：具有提高紅細(xì)胞Na+,K+-ATP酶活性，提高組織細(xì)胞的氧化磷酸化能力，促進(jìn)機(jī)體的能量代謝，同時(shí)對血糖有雙向調(diào)節(jié)作用，其有效成分黃芪皂甙可防止肝糖原分解，促進(jìn)糖原合成；其他報(bào)道的還有大黃、生地、

19、枸杞子、番石榴、月見草油、玉竹等均具有一定的改善胰島素抵抗作用。這些都為中醫(yī)藥治療IGR提供了有力的依據(jù)。因而，針對IGR中醫(yī)藥研究，我們要在繼承前人成果基礎(chǔ)上，將治療糖尿病的思路由單純降糖轉(zhuǎn)變到防治IGR，“未病先防，即病防變”，體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢，建立恰當(dāng)合理的臨床觀察體系，找到公正評估和檢測IGR的可靠方案，大力開發(fā)中醫(yī)藥這個(gè)偉大寶庫，充分體現(xiàn)出其在臨床上的巨大生命力，為中醫(yī)藥走向全世界而邁出堅(jiān)實(shí)步伐。參考文獻(xiàn): 1泮孝仁,李光偉.飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療對糖尿病發(fā)病率的影響-530例糖耐量低減人群六年前瞻性觀察J.中華內(nèi)科雜志,1995,34(2):108-112.2Diabetes Preven

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