阿維A治療斑塊型銀屑病的療效及作用機(jī)制的研究 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

1、第2章 臨床療效觀察2.1 對(duì)象及方法2.1.1 研究對(duì)象2018年8月至2020年10月吉林大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科門診收治的80例斑塊型銀屑病患者，采集患者的臨床資料，包括有性別，還有年齡，還有病程，以及首發(fā)部位等，患者除了口服阿維A以外，均根據(jù)皮損情況給予保濕劑外用，期間囑患者忌酒并避免飲用含酒精的飲料。吉林大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了本項(xiàng)研究，參與研究的患者對(duì)治療方案，以及治療過程均已知情同意，并簽署知情同意書。2.1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床表現(xiàn)：境界清楚的紅色斑塊，大小不一，小者硬幣大小，大者手掌大小，性質(zhì)表現(xiàn)為浸潤(rùn)型，有些患者的斑塊可以融合。皮膚上覆有白色鱗屑，出現(xiàn)了蠟滴現(xiàn)象，還有薄

2、膜現(xiàn)象，但沒有出現(xiàn)點(diǎn)狀出血現(xiàn)象?；疾r(shí)間長(zhǎng)的患者，皮膚可能肥厚，形似苔蘚樣。好發(fā)部位：軀干，還有四肢近端，以及頭面部等。癥狀表現(xiàn)有“束發(fā)征”，以及“頂針狀”凹陷，不侵犯粘膜。伴有不同程度瘙癢。2.1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)年齡18歲；明確診斷為斑塊型銀屑病的患者；口服阿維A進(jìn)行系統(tǒng)治療；2.1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)除斑塊型銀屑病以外其他類型的銀屑?。辉袐D，晡乳期婦女，以及2年內(nèi)有生育愿望的婦女；對(duì)下列物質(zhì)過敏者：阿維A，維甲酸類藥物，維生素A及其代謝物；嚴(yán)重肝腎功能不全者，以及高脂血癥者；有精神疾病等其他情況不能配合者；2.1.2 研究方法2.1.2.1 流行病學(xué)調(diào)查患者流行病學(xué)的調(diào)查內(nèi)容包括以下幾個(gè)方

3、面：基本信息（姓名，還有性別，還有年齡，還有就診時(shí)間，還有婚姻狀況，還有文化程度，還有職業(yè)及收入，還有身高，還有體重，還有血壓。女性填寫需要特別注意，詢問是否在孕期或哺乳期）。臨床情況發(fā)病情況：主訴，還有首次發(fā)病年齡，還有總病程時(shí)間，還有初次發(fā)病部位（頭皮，肘部，小腿，腳踝，膝蓋，上臂，前臂，大腿，胸部，腰部，腹部，背部，其他，不詳），還有本次就診(初發(fā)，再發(fā))，還有本次發(fā)病持續(xù)時(shí)間，還有皮損自覺癥狀（瘙癢，干燥，疼痛，灼熱，腫脹，出血，無(wú)感覺，其他），還有發(fā)病季節(jié)（春，夏，秋，冬，記不清），以及皮損加重季節(jié)（春，夏，秋，冬，無(wú)）。發(fā)病誘因：無(wú)或者有，有則填寫以下項(xiàng)目。（詳見表2.1）表2.1

4、 銀屑病誘發(fā)因素表1.食物（海鮮，牛羊肉，禽類，辛辣刺激性，油膩性，其他）續(xù)表2.1 銀屑病誘發(fā)因素表2.疾?。ㄈ鐬槭牵顚懠膊∶Q）3.藥物（如為是，填寫藥物名稱）4.吸煙5.飲酒（高度白酒，低度白酒，葡萄酒，啤酒，其他）6.精神因素7.發(fā)病前一個(gè)月內(nèi)平均每天睡眠時(shí)間（5小時(shí)以下、5-8小時(shí)、大于8小時(shí)）8.外傷或有創(chuàng)操作（如為是，則填寫具體創(chuàng)傷類型）9.日曬10.其他誘因診療經(jīng)過：近三個(gè)月內(nèi)是否用藥，用了什么藥（激素，免疫抑制劑，中藥，抗生素，物理治療，生物制劑等），及是否有效。伴發(fā)疾?。菏欠裼衅渌到y(tǒng)疾?。ê粑到y(tǒng)，消化系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)，血液系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)等），及具體疾病名稱，

5、還有治療情況。家系調(diào)查：親屬中是否患有銀屑病，是則填寫：姓名，還有性別，還有年齡以及與先證者關(guān)系。健康行為調(diào)查：包括吸煙（開始年齡、近一個(gè)月平均每天支數(shù)、是否經(jīng)常吸二手煙）、喝酒（開始年齡、頻次、平時(shí)飲酒類型）、參加體育鍛煉情況及頻次、是否有節(jié)食行為及持續(xù)時(shí)間、每天睡眠時(shí)間（5小時(shí)以下、5-8小時(shí)、大于8小時(shí)）、過去一年是否有感覺睡眠或精力不足（從沒有、偶爾、經(jīng)常）、睡眠質(zhì)量（較差、一般、很好）。環(huán)境調(diào)查：包括居住或者工作環(huán)境是否潮濕，陰暗；是否存在蚊蟲，寵物，花草以及其他；平均每天接觸日光時(shí)間；平時(shí)皮膚是否容易曬傷。2.1.2.2 病情嚴(yán)重程度評(píng)估（詳見表2.2、表2.3）表2.2 銀屑病皮

6、損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI評(píng)分)項(xiàng)目頭面頸h上肢u軀干部t下肢I(xiàn)皮損面積（A）AhAuAtAI鱗屑程度（S）浸潤(rùn)程度（T）紅斑程度（R）ShThRhSuTuRuStTtRtSITIRI注：A-皮損面積：1=皮損10%，2=10%29%，3=30%49%，4=50%69%，5=70%89%，6=90%100%；R-紅斑；T-浸潤(rùn)；S-鱗屑。每個(gè)特點(diǎn)用0-4分評(píng)價(jià)：0=無(wú)，1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度。PASI評(píng)分0.1（Rh+Th+Sh)Ah + 0.2（Ru+Tu+Su）Au + 0.3（Rt+Tt+St）At + 0.4（RI+TI+SI）AI表2.3 皮損嚴(yán)重程度（BSA評(píng)

7、分）部位(占體表面積%)本次發(fā)病是否發(fā)病 1=是，2=否皮損面積%頭部（3%）面部（3%）頸部（3%）雙上臂（7%）上前臂（6%）續(xù)表2.3 皮損嚴(yán)重程度（BSA評(píng)分）部位(占體表面積%)本次發(fā)病是否發(fā)病 1=是，2=否皮損面積%雙手（5%）軀干前（13%）軀干后（13%）雙臀（5%）會(huì)陰（1%）雙大腿（21%）雙小腿（13%）雙足（7%）總分注：患者1只手的面積（單側(cè)，包括手指）相當(dāng)于總BSA的1%；BSA評(píng)分=所有部位皮損面積之和（輕度：BSA3%，中度：BSA=3%10%，重度：BSA10%）2.1.2.3 藥物治療方案起始治療：給患者使用阿維A膠囊(重慶華邦生產(chǎn),規(guī)格10mg*10s*

8、3板)治療，劑量為20mg/d，服用時(shí)間：午飯后，體重較大（70kg）者，可給藥30mg/d；效果不理想者可以逐漸增大劑量，最大不超過50mg/d。維持治療：以患者出現(xiàn)唇炎、嘴干、皮膚干燥脫皮等情況時(shí)為參照，考慮藥物開始發(fā)揮生物學(xué)作用，并以當(dāng)前劑量維持治療。減量治療：患者皮損達(dá)到PASI75時(shí)，根據(jù)皮損狀態(tài)及患者滿意度考慮逐漸減少劑量，直至以10mg/d的低劑量維持治療。給予復(fù)合維生素B，還有維生素C，以及維生素E口；或者外用潤(rùn)唇膏。借助這些來(lái)減少副反應(yīng)。配合保濕劑等外用減輕皮膚干燥不能耐受的不良反應(yīng)。 2.1.2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者用藥前及用藥后8周的皮損情況進(jìn)行有效率的相關(guān)計(jì)算，對(duì)應(yīng)用

9、阿維A 的短期療效進(jìn)行分析，是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（1）療效指數(shù)=(治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分)/治療前PASI評(píng)分100%,痊愈：療效指數(shù)90%；顯效：療效指數(shù)60%89%；好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)20%59%； 無(wú)效：療效指數(shù)20%。有效率=（痊愈數(shù)+顯效數(shù)）/總例數(shù)100%（2）皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分（DLQI）：為了衡量患者皮損對(duì)患者生活造成的影響程度，對(duì)比用藥前后患者的生活質(zhì)量指數(shù)變化，探索藥物的臨床療效。（見表2.4）表2.4 皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分（DLQI）題目項(xiàng)目 1=非常多；2=許多；3=一點(diǎn)；4=完全沒有1.一周內(nèi)，皮膚感到瘙癢，還有觸痛，還有疼痛，以及刺痛了嗎？2.一周內(nèi)，因?yàn)?/p>

10、皮膚問題感到尷尬或者自卑了嗎?續(xù)表2.4 皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分（DLQI）題目項(xiàng)目 1=非常多；2=許多；3=一點(diǎn)；4=完全沒有3.一周內(nèi)，因?yàn)槠つw問題，對(duì)您做家務(wù)，還有整理庭院，以及購(gòu)物的影響程度？4.一周內(nèi)，皮膚問題對(duì)穿衣服的影響程度？5.一周內(nèi)，皮膚問題對(duì)社交及休閑生活的影響程度？6.一周內(nèi)，皮膚問題對(duì)運(yùn)動(dòng)的影響程度？7.一周內(nèi)，皮膚問題對(duì)工作或?qū)W習(xí)的影響程度？8.一周內(nèi)，皮膚問題妨礙了您與愛人，還有親密朋友，以及親戚的交往了嗎？9.一周內(nèi)，皮膚問題對(duì)性生活的影響程度？10.一周內(nèi)，因治療皮膚病給您的生活造成多少麻煩？總分注：選項(xiàng)分1、2、3、4對(duì)應(yīng)的分值分別為3分、2分、1分、0分，得分

11、越高生活質(zhì)量越差。2.1.2.5 不良反應(yīng)觀察及記錄用藥前，患者需檢查以下項(xiàng)目，包括有肝腎功，還有血常規(guī)，還有尿常規(guī)，還有血糖，以及血脂，并于用藥后的2周、4周后檢查肝功、血常規(guī)、血脂,若無(wú)異常可以延長(zhǎng)至每2-3個(gè)月復(fù)查一次，長(zhǎng)期應(yīng)用者定期檢查有無(wú)骨異常；隨訪（包括電話回訪）并記錄患者用藥過程中副反應(yīng)（口唇粘膜干燥，還有眼干，還有皮膚干燥脫屑，還有胃腸不適，還有脫發(fā)，以及疲憊等）的發(fā)生情況及應(yīng)對(duì)措施（減量或者對(duì)癥治療等），分析發(fā)生不良反應(yīng)可能的原因，必要時(shí)停止用藥。2.1.2.6 復(fù)發(fā)率隨訪采用電話回訪的方式，統(tǒng)計(jì)收集治愈患者的復(fù)發(fā)情況，時(shí)間期限為3個(gè)月內(nèi)。2.1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)

12、軟件-SPSS25.0對(duì)收集到的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差）即(xs)表示，鑒別治療前后的樣本資料，如果符合正態(tài)分布，比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；如果符合偏態(tài)分布，則選用配對(duì)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性選用Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2 結(jié)果2.2.1 患者自然情況（見表2.9）此次采集病患信息具體情況為：五十四例男患者，二十六例女患者，共計(jì)八十例。男患者與女患者各占66%與33%，病患年齡區(qū)間在十八歲到七十四歲之間。，平均39.715.3歲，病程15天50年，首次發(fā)病年齡67

13、4歲，首發(fā)部位多見于頭皮、下肢（分布情況見表2.5）；首發(fā)季節(jié)以冬季最多24例（占30.0%），其次為秋季18例（占22.5%），加重季節(jié)最多見于冬季31例（占38.8%），最少見于夏季4例（占5.0%），59例（占73.8%）患者表示此次就診為再次發(fā)病，具體發(fā)病情況為皮膚損傷癥狀無(wú)周期多次發(fā)作，并且發(fā)病部位不僅伴隨有劇疼情況，通常還伴隨著皮膚干燥以及發(fā)熱等不舒適的癥狀。，其中皮膚黏膜干燥、瘙癢者最多，同時(shí)還可伴有脫發(fā)、胃部不適、乏力等其他癥狀，而無(wú)任何感覺者14例；伴有同形反應(yīng)者7例，甲營(yíng)養(yǎng)不良者六例，一例病患同時(shí)并發(fā)關(guān)節(jié)炎；剩余的病患伴有乙肝，還伴有梅毒，另外還有各種過敏性疾病、腫瘤及其他

14、系統(tǒng)疾病者15例（占18.8%）；另外約有四成病患其家族成員中患有此病，其中其父母子女以及兄弟姐妹患有此病的病患八例?；颊叩陌l(fā)病誘因多與精神壓力、長(zhǎng)期缺乏睡眠、飲食習(xí)慣差、急性上呼吸道病毒性感染、以及受過外部傷害、吃過海里的可食用的動(dòng)物性、或植物性原料或牛肉羊肉、進(jìn)食油膩食物、環(huán)境潮濕有關(guān)，其中因飲酒或食用辛辣食物者而發(fā)病者最多，為15例（占18.8%）；因手術(shù)外傷發(fā)病者最少，僅有2例（占2.5%）；有28例（占35.0%）患者自述平時(shí)精神壓力較大，但因精神壓力明顯誘因發(fā)病者僅為6例（占7.5%）；39例（48.8%）患者表示未見明顯誘發(fā)因素。很大一部分病患有長(zhǎng)期飲用酒精、吸食可燃性煙葉、睡眠

15、不足、以及非周期性攝入營(yíng)養(yǎng)的生活習(xí)慣，有吸煙史者35例（占43.8%），且發(fā)病期間仍有吸煙者34例，3支20支/日不等，有飲酒史（每周1次）者9例（占11.3%），其中以啤酒較多，少數(shù)為低度白酒；7例患者有熬夜習(xí)慣；2例患者平時(shí)有節(jié)食；33例（占41.3%）患者表示居住或工作環(huán)境中存在陰暗、潮濕、蚊蟲、寵物、花草、噪音等可能的不利因素。為了治療疾病，病患往往選擇服用維生素D3衍生物，進(jìn)行鈣調(diào)磷酸酶抑制的注射，甚至選擇偏方藥膏，也嘗試過復(fù)方甘草苷酸、消銀顆粒、中藥湯劑、泰爾絲口服，藥浴、光療等，均未能達(dá)到理想治療效果，病患疾病無(wú)法得到根治，不僅對(duì)病患的身體帶來(lái)危害，更是嚴(yán)重影響到了病患的心理健康

16、，甚至還有四例患者因此而有焦慮情況。表2.5 患者首次發(fā)病年齡、首發(fā)部位分布情況項(xiàng)目類別例數(shù)百分比首次發(fā)病年齡（歲）6922.5%首次發(fā)病部位頭皮頭皮2025.0%面部額頭面部123.7%軀干背部胸腹部7211.3%上肢前臂上臂手背22410.0%下肢大腿足部小腿211725.0%肘膝關(guān)節(jié)肘部肘膝關(guān)節(jié)315.0%多部位兩處及以上1316.3%不詳不詳33.7%2.2.2 臨床治療結(jié)果（見表2.6）80例患者治療前PASI評(píng)分1.557.0，平均10.088.48，用藥療程10天8個(gè)月，起效時(shí)間7天35天，平均21.277.76天。治療后有67例（83.8%）患者皮損得到改善，而這六十七例中，不

17、會(huì)再次復(fù)發(fā)的病患數(shù)量很少，僅有四例。占總數(shù)的5%，而治療后有明顯效果的病患占46%，一共是三十七例，對(duì)病癥的情況有變好趨勢(shì)的有二十六例，占總數(shù)的33%，但是還有一部分病患經(jīng)過治療后并未起到效果，這部分病患有十三例，占總比的16%?？傆行蕿?1.3%。13例無(wú)效者中6例因用藥后仍有新發(fā)皮疹或用藥期間皮膚干燥、爆皮嚴(yán)重不能耐受而自行停藥且療程15天，在后續(xù)治療中3例換用環(huán)孢素，1例換用生物制劑。2.2.2.1 臨床療效評(píng)價(jià)（見表2.7）病患在接受臨床治療后，其各項(xiàng)與病癥嚴(yán)重程度有關(guān)的評(píng)估分?jǐn)?shù)如BSA評(píng)分等均有降低，并且皮膚損傷的情況也有所好轉(zhuǎn)，損傷部位各個(gè)方面得到很好的治療。，生活質(zhì)量較治療前有

18、所提高。對(duì)應(yīng)用阿維A患者治療前及治療8W后的PASI評(píng)分、BSA評(píng)分、DLQI分別進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，治療前、后的PASI評(píng)分、BSA評(píng)分及DLQI均存在顯著性差異（P0.01），也就是說(shuō)，以阿維A為主要手段來(lái)進(jìn)行臨床治療，對(duì)病患的病情治愈，無(wú)論是身體上還是心理上來(lái)說(shuō)效果甚佳。將患者療效指數(shù)與用藥療程進(jìn)行Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)分析，由表2.4可知，療效指數(shù)與用藥療程存在顯著相關(guān)性（P0.01），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值小于0.4時(shí)，此時(shí)的變量之間存在一種相關(guān)性，這種相關(guān)性被定義為低度正相關(guān)性。即隨著用藥療程的增加，療效指數(shù)表現(xiàn)為輕度升高的趨勢(shì)，治療效果越好。表2.6 治療前

19、、后療效指標(biāo)變化指標(biāo)治療前治療后P值最大值 最小值 平均值最大值 最小值 平均值PASI評(píng)分57.01.510.088.4820.104.544.240.01BSA評(píng)分88.21.221.6221.3771.8015.1217.360.01DLQI18 16.053.821704.153.070.01表2.7 療效指數(shù)與用藥療程的相關(guān)性分析療效指數(shù)療程（天）相關(guān)系數(shù)（r）0.357Sig.（雙尾）0.001個(gè)案數(shù)（N）802.2.2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)所有的八十例病患的治療后情況，我們可以看到，在這些病患中，僅有四分之一的病患沒有發(fā)生不良反應(yīng)，除了這二十例病患之外，剩余的病患要么皮膚出現(xiàn)

20、不良反應(yīng)，要么腸胃感覺不適，還有一些病患的其他身體部位出現(xiàn)問題，總計(jì)60例（占75%），最明顯的不良反應(yīng)為口唇粘膜干燥42例（占52.5%），其次為皮膚干燥、瘙癢25例（占31.3%），有脫發(fā)癥狀者13例（占16.3%），這些病患大部分并發(fā)多種不良反應(yīng)。對(duì)這些病情，臨床醫(yī)師應(yīng)該對(duì)癥下藥，部分病患會(huì)感覺渾身發(fā)癢，同時(shí)會(huì)覺得口渴，而部分病患也會(huì)有皮膚干燥的不適感覺，這時(shí)醫(yī)生應(yīng)該安排相應(yīng)藥物，及時(shí)補(bǔ)充維他命，同時(shí)應(yīng)該讓病患多喝水，加大水分?jǐn)z入。增加保濕劑使用頻率、唇部外用潤(rùn)唇膏后，不良反應(yīng)得到改善；對(duì)于肝功、血脂輕度異?；颊呓o予保肝藥、調(diào)脂等對(duì)癥處理后，再次復(fù)查相應(yīng)指標(biāo)，部分患者恢復(fù)正常，對(duì)于血脂仍

21、輕度增高者給予配合降脂藥物繼續(xù)應(yīng)用，指標(biāo)增加2倍以上者則給予阿維A減量；有脫發(fā)、疲憊、胃部不適、頭暈、頭痛者治療后期隨著藥物減量，不良反應(yīng)也得到緩解。（見表2.8）2.2.3 停藥后復(fù)發(fā)情況（見表2.9）對(duì)治愈情況良好的病患進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，只有很少一部分患者仍然堅(jiān)持繼續(xù)用藥治療，對(duì)38例已停藥的患者進(jìn)行電話回訪并對(duì)病患是否二次發(fā)作進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，有大約30%的患者因?yàn)槲淳S持治療而又一次發(fā)病，這30%的患者復(fù)發(fā)時(shí)間也不相同，有的病患在停止用藥后一個(gè)季度就發(fā)作，而有的病患復(fù)發(fā)間隔長(zhǎng)達(dá)六個(gè)月之久。大部分復(fù)發(fā)患者由于復(fù)發(fā)時(shí)皮損較輕，于是并未引起重視，只是進(jìn)行了簡(jiǎn)單的用藥，部分復(fù)發(fā)患者使用鈣調(diào)磷酸酶抑制

22、劑來(lái)緩解癥狀，而只有小部分患者選擇了在醫(yī)院時(shí)的治療用藥，也就是選擇服用阿維A,且療效確切。表2.8 不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)表項(xiàng)目不良反應(yīng)例數(shù)百分比口唇粘膜干燥4252.5%皮膚干燥、瘙癢2531.3%皮膚發(fā)紅78.8%脫發(fā)1316.3%45.0%頭暈、頭痛33.8%疲憊56.3%關(guān)節(jié)痛11.3%肝功異常33.8%血脂異常45.0%表2.9 患者自然情況及治療情況病例性別年齡Y首發(fā)部位病程時(shí)間家系調(diào)查PASI評(píng)分療程D療效指數(shù)療效起效時(shí)間 D不良反應(yīng)3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況1男20頭皮10y是（母親、姐姐）3.53462.9顯效10口干、半年2女50頭皮、小腿、上臂14y是（哥哥）296044.8好轉(zhuǎn)20脫發(fā)3男

23、32頭皮17y否8.1210100痊愈30口干、脫發(fā)、皮膚發(fā)紅、血脂肝功異常未停4女39小腿18y有（姐妹）2.72451.9好轉(zhuǎn)15皮膚干燥、瘙癢5男23面部1m是（舅舅）2.49762.5顯效30無(wú)無(wú)6男44頭皮4m是（叔叔）4.23081顯效15口干無(wú)7女47小腿5y否4.63565.2顯效20無(wú)無(wú)8男42手背1y否10.812053.7好轉(zhuǎn)20口干9女50后背40y否7.51537.3好轉(zhuǎn)15皮膚紅、皮膚干燥、口干10女52小腿1y否42022.5好轉(zhuǎn)20口干11男67前臂1y否4.56071.1顯效10口干無(wú)12女38小腿20y有（父親）14.69038.4好轉(zhuǎn)30無(wú)13男27小腿9

24、y有（舅舅）12.91517.8無(wú)效無(wú)續(xù)表2.9 患者自然情況及治療情況病例性別年齡Y首發(fā)部位病程時(shí)間家系調(diào)查PASI評(píng)分療程D療效指數(shù)療效起效時(shí)間 D不良反應(yīng)3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況14男20頭皮3m否1.56080顯效10口干無(wú)16男29肘部1y否19.31361.1顯效10口干、脫發(fā)無(wú)17男29頭皮17y有（父親）8.71513.8無(wú)效無(wú)15男72小腿1y否6.812038.2好轉(zhuǎn)30口干18男35肘部15y否166033.8好轉(zhuǎn)30脫發(fā)、疲憊、19男18前臂6m是（父親、哥哥）7.51013.3無(wú)效無(wú)20男49頭皮2y否4.43036.4好轉(zhuǎn)30口干、皮膚干燥、瘙癢、疲憊、血脂異常21男49頭

25、皮9y是（哥哥）4.11551.2好轉(zhuǎn)15口干22女74肘部、膝部30y否7.612089.5顯效15口干半年23女47腹部、腰部27y否22.64544.2好轉(zhuǎn)18皮膚干燥、瘙癢、皮膚發(fā)紅、24女55胸部15y否5.31532.1好轉(zhuǎn)15口干、皮膚干燥、脫發(fā)、皮膚發(fā)紅、續(xù)表2.9 患者自然情況及治療情況病例性別年齡Y首發(fā)部位病程時(shí)間家系調(diào)查PASI評(píng)分療程D療效指數(shù)療效起效時(shí)間 D不良反應(yīng)3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況25男74小腿、上臂15d否3.4750無(wú)效30皮膚干燥、瘙癢26男25上臂15y是（姑姑）9.49061.7顯效18口干無(wú)27男34頭部、肘部18y否10.91519.3無(wú)效皮膚干燥、瘙癢

26、、28男34小腿1y是4.218061.9顯效35口干、粘膜干燥半年29男39頭皮18y是（母親）113040好轉(zhuǎn)12口干、粘膜干燥30男25全身20y是（大爺）3.812063.2顯效30口干、無(wú)31男45小腿20y否19.24562.5顯效15無(wú)半年32女43頭皮11y否24.39017.3無(wú)效30無(wú)33男22頭皮5y否12.73017.3無(wú)效20口干34男43頭皮3y否2.73011.1無(wú)效30無(wú)35男32頭皮2y否10.21513.7無(wú)效口干、皮膚干燥、瘙癢36男28手3m是3.43017.6無(wú)效30瘙癢、皮膚干燥37女19背部4y是（奶奶、父親）20.86065.4顯效21無(wú)無(wú)38男

27、18手10y是（姥爺、舅舅）4.32553.5好轉(zhuǎn)30口干續(xù)表2.9 患者自然情況及治療情況病例性別年齡Y首發(fā)部位病程時(shí)間家系調(diào)查PASI評(píng)分療程D療效指數(shù)療效起效時(shí)間 D不良反應(yīng)3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況39男33上臂5y是（姥姥、大姨、大舅、表弟）8.69072.1顯效20口干、血脂異常有40男31全身20y否12.96093.8痊愈15口干無(wú)41男32頭皮1y否11.26041.1好轉(zhuǎn)30脫發(fā)、皮膚干燥、瘙癢42男18大腿1y否4.911073.5顯效18口干、皮膚干燥、瘙癢未停43男24后背2y是（大爺）7.31361.6顯效13口干、皮膚干燥無(wú)44男18頭皮2y是（奶奶）5.77584.2顯效

28、30無(wú)有45男27頭皮2y否8.5240100痊愈20肝功異常、皮膚干燥未停46女56手2m否3.79045.9好轉(zhuǎn)20口干47女20臉部1y否6.79061.2顯效20口干、脫發(fā)無(wú)48男73全身50y否17.66062.5顯效25無(wú)無(wú)49男23小腿4y否17.71752.5好轉(zhuǎn)17無(wú)50女42不詳30y是（父親、姐姐）273085.2顯效15胃部不適、皮膚干燥、瘙癢無(wú)續(xù)表2.9 患者自然情況及治療情況病例性別年齡Y首發(fā)部位病程時(shí)間家系調(diào)查PASI評(píng)分療程D療效指數(shù)療效起效時(shí)間 D不良反應(yīng)3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況51男30頭皮6m否5.71647.4好轉(zhuǎn)16無(wú)52女65頭皮3m否18.67587.1顯

29、效30脫發(fā)、皮膚干燥、皮膚發(fā)紅有53男56頭皮5y否18.51511.4無(wú)效無(wú)54女46背部14y否25.49076.8顯效18脫發(fā)、肝功異常、皮膚干燥、口鼻膿皰、疲憊、頭暈，無(wú)55女33全身3.5m否24.19081.3顯效15脫發(fā)無(wú)56女37小腿1y是5.66080.4顯效20無(wú)無(wú)57男47肘部10y是（妹子、大伯）6.16031.1好轉(zhuǎn)25口干58男43小腿3y是（爺爺）6.918056.5好轉(zhuǎn)15口干、脫發(fā)、皮膚干燥59男43后背4y否63033.3好轉(zhuǎn)25皮膚干燥60男65右小腿8y否6.74567.2顯效30口干無(wú)61女41大腿根部6m否5.43064.8顯效15口干有續(xù)表2.9

30、患者自然情況及治療情況病例性別年齡Y首發(fā)部位病程時(shí)間家系調(diào)查PASI評(píng)分療程D療效指數(shù)療效起效時(shí)間 D不良反應(yīng)3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況62男50頭皮22y是（哥哥）8.56015.3無(wú)效25皮膚干燥63男63全身43y是（母親）8.29037.8好轉(zhuǎn)45口干、厭食、疲憊、關(guān)節(jié)痛64男26小腿4m否7.12069顯效20口干無(wú)65女55小腿22y否2.91565.5顯效15頭暈、惡心、皮膚干燥、無(wú)66男33腳心2m否83077.5顯效30口干、無(wú)67男24不詳6m否7.76022好轉(zhuǎn)30口干、頭痛、頭暈、疲憊68女64不詳18m否3.24550好轉(zhuǎn)10皮膚干燥、皮膚發(fā)紅、69男21全身12y否7.360

31、80.8顯效30無(wú)無(wú)70女34后背1y否1.53066.7顯效7皮膚干燥、脫發(fā)、2個(gè)月71男34頭皮6m否7.54572顯效15粘膜干燥無(wú)72男48全身5d是（哥哥）6.53075.4顯效15口干、皮膚干燥、瘙癢無(wú)73男22后背2y是（姥爺）6.5250無(wú)效74女38全身12y否17.16047.4好轉(zhuǎn)20無(wú)續(xù)表2.9 患者自然情況及治療情況病例性別年齡Y首發(fā)部位病程時(shí)間家系調(diào)查PASI評(píng)分療程D療效指數(shù)療效起效時(shí)間 D不良反應(yīng)3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況75男66手腳15y否2.43066.7顯效15口干無(wú)76男38小腿30y否13.612056.6好轉(zhuǎn)35口干、皮膚干燥、瘙癢77女47全身30y是（表

32、姐、堂兄）3.960100痊愈15脫發(fā)、皮膚干燥、皮膚發(fā)紅、血脂、血糖異常無(wú)78女46額頭3.5y否6.96060.9顯效15口干無(wú)79男53小腿15y否5715068.2顯效30無(wú)有80女19小腿5m否16.83084.5顯效20惡心15天第3章 實(shí)驗(yàn)部分第3章 實(shí)驗(yàn)部分3.1 材料及方法3.1.1 材料（1）標(biāo)本來(lái)源：吉林大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科門診應(yīng)用阿維A來(lái)對(duì)患有銀屑病的病人進(jìn)行醫(yī)治的二十位病患，這些病患的銀屑病屬于斑塊型，分別采集這些病患在進(jìn)行醫(yī)治前和醫(yī)治后的情況，還隨機(jī)尋找了二十位健康人員作為對(duì)照組，將他們的靜脈血液進(jìn)行抽取，每個(gè)實(shí)驗(yàn)對(duì)象采取2毫升，并且對(duì)這些血液做相同離心處理，將離心后

33、得到的血清在零下八十?dāng)z氏度的環(huán)境中保存，并對(duì)每一個(gè)用來(lái)存放血清的試管進(jìn)行標(biāo)注。（2）實(shí)驗(yàn)試劑（見表3.1）表3.1 實(shí)驗(yàn)試劑及生產(chǎn)廠家試劑名稱生產(chǎn)廠家（3）實(shí)驗(yàn)儀器（見表3.2）表3.2 實(shí)驗(yàn)儀器及生產(chǎn)廠家實(shí)驗(yàn)儀器生產(chǎn)廠家酶標(biāo)儀Variosbon FlashThermo scientific臺(tái)式低速離心機(jī)Heraeus 公司器-20低溫冰箱中國(guó)海爾-80超低溫冰箱日本SANYO500ml量筒北京萌壯科技有限公司離心管北京中西遠(yuǎn)大科技公司微量加樣槍Dragon 公司3.1.2 實(shí)驗(yàn)方法應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）檢測(cè)健康對(duì)照者、以及患有銀屑病的病患在使用阿維A進(jìn)行醫(yī)治的醫(yī)治前與醫(yī)治后其血

34、液分離出來(lái)的血清中IL-8、IL-22、IL-36的表達(dá)情況。實(shí)驗(yàn)步驟唯一的不點(diǎn)是調(diào)試三個(gè)白介素免疫試劑的濃度，并且復(fù)孔都設(shè)定為兩個(gè)，其操作步驟相同，具體如下：（1）濃度稀釋：獲取三個(gè)白介素免疫試劑后，要將三個(gè)白介素免疫試劑分別進(jìn)行不同程度的稀釋。對(duì)于IL-8來(lái)說(shuō)，稀釋的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是從320ng*L-1開始，以此進(jìn)行有梯度的逐步稀釋，梯度減少量為當(dāng)前量的一半，進(jìn)行5次稀釋，并且要每一個(gè)稀釋后的試液要通過標(biāo)準(zhǔn)品孔取50ul/孔，標(biāo)準(zhǔn)品中的零孔要有稀釋液或者標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液50ul，這樣就得到了320 ng*L-1、160 ng*L-1、80 ng*L-1一直到20 ng*L-1的五個(gè)稀釋后標(biāo)準(zhǔn)品。用同

35、樣的方式得到IL-22標(biāo)準(zhǔn)品以及IL-36標(biāo)準(zhǔn)品的實(shí)驗(yàn)試劑，唯一的不同是最后的稀釋濃度不同，應(yīng)分別為640 ng*L-1、320 ng*L-1、160 ng*L-1一直一二分之一縮小到40 ng*L-1與4000 ng*L-1進(jìn)行二分之一稀釋一直到250ng*L-1. （2）樣品孔：像各個(gè)樣品孔種注入制作好的試劑50ul （3）標(biāo)準(zhǔn)品孔及樣品孔：在培養(yǎng)箱中孵育前，分別加入工作液50ul并且弄均，最后蓋上封板膜。培養(yǎng)箱應(yīng)設(shè)置為三十七攝氏度。時(shí)間設(shè)置為半小時(shí)。（4）第一次洗滌：細(xì)致清洗每個(gè)孔，靜止半分鐘丟棄，重復(fù)5次。（5）標(biāo)準(zhǔn)品孔及樣品孔：都加入清和素-HRP50ul做出標(biāo)準(zhǔn)孔以及樣品孔的相同處

36、理。（6）第二次洗滌：方法同第一次洗滌。 （7）顯色：先后加入50ul的先色劑A、B，混勻后于37攝氏度下的陰暗環(huán)境中進(jìn)行10min顯色。（8）終止：加入終止液50ul（9）測(cè)定：在終止液加入10min內(nèi)按空白孔調(diào)零、450納米波長(zhǎng)順序測(cè)定OD值。（10）計(jì)算：根據(jù)擬合模型算出回歸方程計(jì)算出三種試劑的濃度。3.1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS25進(jìn)行數(shù)學(xué)計(jì)算。計(jì)量資料均數(shù)的表示為平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差。結(jié)果與正態(tài)分布相符時(shí)，對(duì)照組及病例組治療前血清IL-8、IL-22、IL-36表達(dá)數(shù)值使用t作為獨(dú)立樣板檢測(cè)，當(dāng)結(jié)果是偏態(tài)分布，那么使用兩個(gè)t的非參數(shù)檢測(cè)。對(duì)進(jìn)行治療前、后血清IL-8、IL-22、IL-3

37、6表達(dá)進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)P5%是有效差異。3.2 結(jié)果3.2.1 正常組與病例組血清IL-8、IL-22、IL-36表達(dá)水平比較對(duì)量組病患在進(jìn)行治療前血液中IL-8、IL-22、IL-36的表達(dá)情況進(jìn)行曼-惠特尼U檢驗(yàn)，得出的結(jié)果表明IL-8與IL-22以及IL-36的表達(dá)水平與健康人相比異常升高。IL-8192.00（157.28，264.47）149.29（118.61，171.50）0.003IL-22273.72（243.50，369.54）188.05（161.79，223.24）0.05，結(jié)果如表3.6，圖3.3所示。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，這表明治療前后的差

38、異是無(wú)統(tǒng)計(jì)意義的。表3.6 阿維A治療斑塊型銀屑病前后血清IL-36濃度（M，IQR）（ng/L）組別IL-36濃度（ng/L）治療前 1195.55（1069.16，1444.10）治療后1191.99（951.74，1500.12）圖3.3 治療前后IL-36濃度比較（ng/L）第4章 討論第4章 討論銀屑病有不同的表現(xiàn)情況，而其中，形狀成斑塊型的銀屑病被稱為斑塊型銀屑病，這種銀屑病在臨床上是最為多見的。銀屑病不是一種急性病癥，但是很容易復(fù)發(fā)，并且治療周期很長(zhǎng)。通常的銀屑病是一種免疫性疾炎癥，多發(fā)于患者的表膚。對(duì)于此次實(shí)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，男患者以及女患者的比例并未出現(xiàn)較大失衡，說(shuō)明該病發(fā)病率與性別并

39、無(wú)太大關(guān)系。患者年齡分布在18歲74歲，其中青年及中年（20歲59歲）患者64例，占比最多達(dá)80%，與中國(guó)1984年調(diào)查結(jié)果患者主要集中于青年與中年人群2相符。首次發(fā)病年齡6歲74歲，以18歲45歲首發(fā)最多(50例，占62.5%），45歲以前發(fā)病者共占82.5%，與丁曉嵐等2調(diào)查結(jié)果較一致?；颊叱醢l(fā)季節(jié)以秋冬季略多，春夏也均有發(fā)病，四季差異不大，加重季節(jié)多在冬季，夏季加重者較少。有研究21發(fā)現(xiàn)，患者有無(wú)家族史，發(fā)病月份也存在較大差異，這樣的不同是符合統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的，可以得出結(jié)論，如果家屬中有患有此病的家庭成員，那么銀屑病發(fā)病時(shí)間大概率在三到五月份或者十一到2月份，而家族成員無(wú)患此病的情況下，發(fā)病

40、的時(shí)間更多是在七八月份。本次研究未發(fā)現(xiàn)有無(wú)家族史與發(fā)病季節(jié)關(guān)系的差異性，可能與樣本量較少有關(guān)。在第一次銀屑病發(fā)作時(shí)，多數(shù)是在頭皮部分而有些患者的腿部也會(huì)出現(xiàn)銀屑病的癥狀。，結(jié)果與既往相關(guān)研究報(bào)道一致。就實(shí)驗(yàn)的病患來(lái)說(shuō)，在銀屑病發(fā)作時(shí)，很多病人經(jīng)常會(huì)同時(shí)感覺到發(fā)作部位疼痛，有的患者甚至?xí)杏X到干燥并且有灼燒的感覺，而對(duì)于大多數(shù)病患來(lái)說(shuō)，發(fā)癢是最大概率的并發(fā)情況，但這種發(fā)癢情況并不是很嚴(yán)重，度，僅少數(shù)表現(xiàn)為重度，冬季寒冷、皮膚干燥，并且在汗液進(jìn)行排除時(shí)，患者經(jīng)常會(huì)感覺發(fā)癢的情況加重。由銀屑病引起病變部位發(fā)癢是很難解決的，臨床上還沒有一個(gè)好的方法來(lái)緩解這種伴隨癥狀。，臨床上通過給予口服抗組胺藥對(duì)銀屑

41、病患者瘙癢具有一定的緩解作用，但其止癢作用并不明顯30、31?？梢娊M胺也并非銀屑病瘙癢的關(guān)鍵介質(zhì)。有研究29表明它與病情的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，并認(rèn)為瘙癢可能是脫屑本身刺激皮膚末稍神經(jīng)引起。對(duì)于銀屑病為何會(huì)引起發(fā)癢此情況，目前還沒有一個(gè)得到認(rèn)可的理論，因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)以及免疫、血管系統(tǒng)等均可參與瘙癢的發(fā)生。本研究對(duì)象主要外用保濕潤(rùn)膚劑，并觀察他們皮損及自覺癥狀的改善程度。銀屑病的病因在臨床研究上也沒有得到具體結(jié)論，就近些年的臨床研究表明，銀屑病是一個(gè)多種原因?qū)е碌募膊?，可能是因?yàn)榛颊叩木袂闆r、家族病史、外部感染甚至是生活習(xí)慣致使的。 2、118-120。張學(xué)軍等119對(duì)720例患者及其家系進(jìn)行的調(diào)

42、查研究表明銀屑病屬于多基因遺傳病，這種遺傳病在家族中發(fā)病的概率很大，常表現(xiàn)為家族中的多人發(fā)病。這說(shuō)明如果一個(gè)人是患有銀屑病病患的親戚，那么這個(gè)人有很高的幾率患上銀屑病。針對(duì)銀屑病在遺傳病方面的研究，親屬的發(fā)病幾率接近兩成，而本次實(shí)驗(yàn)中病患的家屬曾患有此病的占二十九例，以及達(dá)到了總數(shù)的35%，這其中有八位病患的父母子女以及兄弟姐妹患有此病。根據(jù)文獻(xiàn)如丁曉嵐等人的調(diào)查結(jié)果，銀屑病在存在家族成員曾患有時(shí)的發(fā)病幾率在三到四成之間，這與本實(shí)驗(yàn)的占比結(jié)果有很高的相符合性，這表明銀屑病的遺傳因素占發(fā)病的大部分原因。另外，也有報(bào)道表明，一個(gè)人的飲食習(xí)慣以及睡眠狀況和精神情況，甚至是心情低下以及過度疲勞都會(huì)引發(fā)

43、銀屑病，還包括外傷、潮濕等。平時(shí)有飲酒習(xí)慣（每周1次）者9例，其中以啤酒較多，少數(shù)為低度白酒，張學(xué)軍等130研究表明銀屑病發(fā)病嚴(yán)重程度會(huì)隨者飲酒數(shù)量及次數(shù)增多而加重，酒精中的主要成分是乙醇，而大量飲用酒精會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)含有大量乙醇，乙醇在血管中流通時(shí)，能改變血管的通透性，各種物質(zhì)很容易從血管中流出，其中流出的中粒細(xì)胞會(huì)促進(jìn)炎癥反應(yīng)；另一方面通過增高花生四烯酸，各種細(xì)胞的增殖速度被異常加快。在銀屑病的發(fā)病原因中，各種感染也占很大比率，當(dāng)患者患有真菌感染或者是細(xì)菌感染時(shí)，有很大概率銀屑病發(fā)作，而本實(shí)驗(yàn)中有七名患者是因?yàn)榛加衅胀ǜ忻岸疸y屑病發(fā)作。在國(guó)際研究上已經(jīng)證實(shí)了鏈球菌也是致使銀屑病發(fā)作的重要因

44、素。68，機(jī)制可能是鏈球菌的M多肽序列與皮膚的角蛋白相似。本研究對(duì)象中自覺精神壓力較大者28例，因壓力較大而發(fā)病者6例，7例患者平時(shí)有熬夜習(xí)慣，楊克儉126通過隨機(jī)抽取的接近700名患有銀屑病的病患進(jìn)行實(shí)際考研，發(fā)現(xiàn)這些患者大部分都是經(jīng)常加班熬夜的腦力工作者，并且這些病患大部分患有輕度焦慮癥。在這種條件的日常生活下，HPA以及神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)常產(chǎn)生各種神經(jīng)介質(zhì)，這里面就包括茶酚胺等，引起神經(jīng)源性皮膚炎癥反應(yīng)132-134。當(dāng)患者的精神情況以及工作壓力得到改善后，銀屑病的發(fā)作程度也得到不同水平的降低。而長(zhǎng)時(shí)間沒有充足的睡眠會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的免疫系統(tǒng)失態(tài)，也是引起銀屑病的一種原因。有接近30例患者的生活環(huán)境處

45、于濕度很高的環(huán)境，這種多蚊蟲光照不足的環(huán)境很容易對(duì)病患的皮膚狀況起到破環(huán)作用，不斷導(dǎo)致病患的皮膚質(zhì)量下降進(jìn)而引發(fā)銀屑病。根據(jù)Denda的實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)，如果一個(gè)人處于濕度較低的環(huán)境中，那么他的有關(guān)皮膚表皮的DNA就會(huì)被促進(jìn)形成，從而對(duì)表皮進(jìn)行加強(qiáng)，引起表質(zhì)增生。席強(qiáng)曾經(jīng)抽取了接近360例病患進(jìn)行調(diào)研，他從性別方面入手，在對(duì)男性病患進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)男性患者的病因是由于吸煙以及過壓力很大的精神情況導(dǎo)致。席強(qiáng)123通過對(duì)364例銀屑病調(diào)查研究顯示精神緊張、吸煙是男性患者特有的誘因。平時(shí)有吸煙史者35例，其中男性30例，17例患者每天吸煙數(shù)15支，雖然部分患者表示與此次發(fā)病無(wú)明顯因果關(guān)系，但是因?yàn)殚L(zhǎng)期吸煙，病

46、患因?yàn)槲诚銦煻忌香y屑病的幾率并不是零，Naldi曾經(jīng)在研究中表示如果病患的吸煙量達(dá)到了15支/天，那么極有可能患上銀屑病。這是因?yàn)槟峁哦⒅辛＜?xì)胞進(jìn)行刺激，使其施放大量的氧化酶，這樣的后果是組織細(xì)胞被極大程度的破壞，并且吸煙數(shù)量與銀屑病發(fā)病嚴(yán)重程度時(shí)正相關(guān)的。而對(duì)于女性來(lái)說(shuō)濫用藥物也是引起銀屑病的原因之一Naldi等131證實(shí)每天吸煙約15支左右是誘發(fā)銀屑病的危險(xiǎn)因素之一。吸煙會(huì)刺激中性粒細(xì)胞的活化，并增強(qiáng)其趨化性和黏附性，炎癥反應(yīng)的氧化酶釋放增多，導(dǎo)致組織損傷，且吸煙數(shù)量越多，銀屑病發(fā)病程度越嚴(yán)重130。服藥被認(rèn)為是誘發(fā)銀屑病的危險(xiǎn)因素之一,特別是與女性患者發(fā)病密切相關(guān)，是女性患者特有的

47、誘因34。本次研究對(duì)象中因服藥而發(fā)病者為1例男性患者，可能與樣本量較少有關(guān)。有少數(shù)實(shí)驗(yàn)表示銀屑病也會(huì)因?yàn)樽⑸湟恍┟庖咝砸呙缭噭┒l(fā)，但是現(xiàn)研究并沒有完全弄清發(fā)病機(jī)理。128。多項(xiàng)研究表明尋常型銀屑病與機(jī)體免疫系統(tǒng)及炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。對(duì)于IL-22來(lái)說(shuō)，學(xué)術(shù)界普遍有一個(gè)公認(rèn)的科研結(jié)論。Kagami等65發(fā)現(xiàn)，在銀屑病患者體內(nèi)尤其是在皮膚發(fā)病損傷的部位，其中IL-22的含量與健康人相比異常高，這也意味著IL-22也可能時(shí)誘發(fā)銀屑病的原因之一。Coimbra等135通過對(duì)患者的病變周遭血液中的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行了測(cè)定，研究表明在使用ELISA的方法進(jìn)行測(cè)定時(shí)，病患血液中如IL-17以及IL-8這樣的細(xì)胞

48、含量大大高于普通人的含量。而對(duì)于IL-8來(lái)說(shuō)，主要認(rèn)為其影響的是病患的如浸潤(rùn)以及脫屑等具體癥狀，其中以紅斑和脫屑為著72。國(guó)內(nèi)也有相關(guān)研究136顯示IL-22在尋常性銀屑病患者血清中顯著升高，并與尋常性銀屑病的炎癥程度密切相關(guān)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，Th22細(xì)胞的含量與正常人相比其差距是不存在意義的。Carrier等141還通過模擬銀屑病動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)銀屑病中IL-36同TH17中的IL-22細(xì)胞是正比關(guān)系。學(xué)術(shù)界就銀屑病是否與IL-36有關(guān)的實(shí)驗(yàn)探究等文獻(xiàn)，目前仍相對(duì)較少，現(xiàn)有研究結(jié)果表明IL-36在尋常型銀屑病中的表達(dá)水平是升高的。DErme等139通過將銀屑病患者與及健康對(duì)照組及特應(yīng)性皮炎、

49、濕疹等炎癥性疾病患者的基因表達(dá)進(jìn)行對(duì)比分析，在病患體內(nèi)IL-36mRNA的含量與蛋白質(zhì)的表現(xiàn)水平異常高，而且與銀屑病的發(fā)作情況密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)有相關(guān)研究137、138、140通過ELISA方法對(duì)病患血液中的IL-36表現(xiàn)程度進(jìn)行測(cè)定后發(fā)現(xiàn)其含量也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康人，并且IL-36是影響著患者的伴發(fā)癥狀中的炎癥情況的。喬菊等62通過分析炎癥通路相關(guān)作用因子在外周血的表達(dá)情況，對(duì)各種因子如IL-36等的含量做出報(bào)告，結(jié)論證明這些細(xì)胞因子在銀屑病患者體內(nèi)的含量尤其是嚴(yán)重的患者體內(nèi)含量很高。本次研究分別選取了應(yīng)用阿維A治療的斑塊型銀屑病患者以及正常人進(jìn)行IL-22和IL-36還有IL-8的表達(dá)水平測(cè)定，最

50、后的數(shù)據(jù)顯示出病患的這些細(xì)胞因子遠(yuǎn)高于健康人，并且該差異是滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的。相關(guān)論文60-64、48在對(duì)于這三種細(xì)胞因子的研究結(jié)論一致。由此可以看出這幾種細(xì)胞因子在銀屑病的發(fā)病過程中起到了一定作用。我國(guó)部分研究67、101認(rèn)為IL-22能借助STAT3的激活以及激活I(lǐng)L-22可以通過激活STAT3、PI3K/Akt/mTORC信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路影響角質(zhì)形成細(xì)胞，進(jìn)一步誘發(fā)銀屑病樣表皮改變。Benham等66研究發(fā)現(xiàn)要阻止IL-22細(xì)胞因子出現(xiàn)，可以將STAT3與NF-KB細(xì)胞通路進(jìn)行阻攔。Alam等109認(rèn)為IL-22有多種通路，STAT通路只是其中一種，就比如使用其他信號(hào)也可以刺激Ahr從而加大C

51、D4+T對(duì)IL-22的產(chǎn)生，實(shí)驗(yàn)選取的信號(hào)是Notch信號(hào)。所以在IL-22的研究上，目前對(duì)于IL-22的功能以及通路沒有統(tǒng)一定論。IL-36被認(rèn)為是IL-36亞家族信號(hào)通路中的關(guān)鍵介質(zhì)，Wang等90發(fā)現(xiàn)經(jīng)過IL-36處理的人角質(zhì)形成細(xì)胞可以模擬銀屑病的炎癥過程，IL-36可能與Wnt信號(hào)通路相關(guān)聯(lián)，在抑制分化和促進(jìn)炎癥反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。有研究46、47認(rèn)為IL-17通路與IL-36通路在銀屑病致病作用中可能存在相互調(diào)節(jié)作用，這里面還可以進(jìn)入深一步研究。誘導(dǎo)銀屑病發(fā)病的因素十分多，其細(xì)胞分子的研究也很困難，銀屑病發(fā)病機(jī)制尚未明確，本實(shí)驗(yàn)僅對(duì)斑塊型銀屑病患者血清中相關(guān)細(xì)胞因子水平進(jìn)行測(cè)定，未

52、對(duì)患者皮損及其他類型的銀屑病進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，因此，在今后的研究中仍需進(jìn)一步完善。 本次研究的80名患者除了有皮膚、甲、關(guān)節(jié)受累外，還合并有高血壓、冠心病、糖尿病、乙肝、梅毒、過敏性疾病、腎盂良性腫瘤及其他系統(tǒng)疾病共15例（占18.8%），其中14例患者皮損嚴(yán)重程度為中、重度。臺(tái)灣有研究73表明部分研究證實(shí)了銀屑病可以提升其他并發(fā)癥如糖尿病以及心臟疾病甚至還有HCV感染等發(fā)病的幾率。銀屑病患者較正常人來(lái)說(shuō)，有更高的幾率患上心血管疾病和代謝疾病，以及精神疾病甚至是癌癥，而銀屑病發(fā)病程度不是很高的患者有很高幾率患上合并癥。該實(shí)驗(yàn)就存在七位病患發(fā)生了合并病，在這七位病患者有一半的銀屑病發(fā)病情況一半，還有

53、一半處于較嚴(yán)重的皮損患者。 45、74有研究16認(rèn)為重度銀屑病與心血管疾病的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)。本次研究中合并有過敏性鼻炎者1例，關(guān)于銀屑病并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的研究目前尚少。IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)可能與銀屑病有關(guān)，全球很多研究認(rèn)為Ige表現(xiàn)水平在病患體內(nèi)也會(huì)異常增大，34、95、143、152，但結(jié)果仍有爭(zhēng)議。向志等81通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)研究進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)，慢性銀屑病患者更容易發(fā)生IgE介導(dǎo)的疾病，可能與Th2淋巴細(xì)胞的細(xì)胞因子活躍有關(guān)。本此研究中合并乙肝、結(jié)核者各1例。關(guān)于銀屑病與HBV感染的相關(guān)性，臺(tái)灣一項(xiàng)研究73表明銀屑病患者中HBV 感染率顯著高于對(duì)照組,但低于臺(tái)灣的乙肝患病率147、148。H

54、BV和銀屑病之間的關(guān)系目前尚無(wú)定論 145、146。結(jié)核分枝桿菌與銀屑病的研究少見,國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究149、150通過測(cè)定銀屑病患者血清中抗結(jié)核桿菌相關(guān)抗體及補(bǔ)體，這說(shuō)明銀屑病的發(fā)作也可能與結(jié)核分枝有關(guān)系，因?yàn)殂y屑病的治療周期很長(zhǎng)而且容易多次發(fā)作，這對(duì)病患的心理情況造成了極大的負(fù)面影響，就拿本次研究來(lái)說(shuō)，有相當(dāng)一部分的患者有不同等級(jí)的抑郁情況出現(xiàn)甚至有幾例患者可能會(huì)患上焦慮癥。越來(lái)越多的證據(jù)表明銀屑病患者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人，銀屑病的嚴(yán)重程度越高，患者的生活質(zhì)量越低，精神壓力也就越大75。而這樣的精神壓力又會(huì)對(duì)病患的發(fā)病情況以及后續(xù)治療進(jìn)行影響。144。負(fù)面情緒與銀屑病之間相互影響作用，負(fù)面

55、精神情況又會(huì)導(dǎo)致病患誘發(fā)如高血壓高血糖和心腦系統(tǒng)疾病等。 151對(duì)于銀屑病引發(fā)的這些病狀能否對(duì)炎癥因子產(chǎn)生作用，有關(guān)實(shí)驗(yàn)證明炎癥患者如風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥患者的血液中細(xì)胞因子IL-36的表達(dá)情況與健康人相比沒有差距。但若這些關(guān)節(jié)炎癥是由銀屑病引發(fā)的，那么則會(huì)極大增加IL-36的表達(dá)情況。528。周慧麗56在研究中曾經(jīng)提到過，血脂的含量也會(huì)影響銀屑病患者血清中的如IL-36和CCL20等細(xì)胞因子的表現(xiàn)情況。這個(gè)結(jié)論也暗示了由銀屑病引發(fā)的癥狀存在幾率影響炎癥因子。本次實(shí)驗(yàn)中由于樣本量較少及患者依從性問題，未能對(duì)全部合并共病患者進(jìn)行炎癥因子的檢測(cè)及統(tǒng)計(jì)分析，有待在今后的實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步研究?；颊叩哪昙o(jì)大小，性別

56、差異升值是生活習(xí)慣和身體素質(zhì)都會(huì)影響共病的發(fā)生，但是病患的家庭患病情況和其自身的病程以及嚴(yán)重程度等是否相關(guān)目前仍缺乏有力證據(jù) 142。阿維A用來(lái)治療銀屑病時(shí)效果甚佳，其不半衰期很短，也不會(huì)在病患體內(nèi)繼續(xù)，對(duì)表皮細(xì)胞的不正常角質(zhì)化以及對(duì)各種并發(fā)癥的治療作用也很出色，阿維A雖然不能完全治愈銀屑病，但是對(duì)緩解銀屑病的癥狀是有很大幫助的，在實(shí)際臨床表現(xiàn)也十分優(yōu)秀。有研究52表明對(duì)阿維A進(jìn)行科學(xué)的服用方式能過夠大大提升藥效，患者最好的服用時(shí)間應(yīng)該是午飯后，在午飯后服用對(duì)藥效的提升很大并且藥物給人帶來(lái)的負(fù)影響也很小。本研究給藥方式為藥物與午餐同服。臨床方面多使用多種用藥聯(lián)合的策略，雖然有部分患者進(jìn)行單一藥

57、物治療也能改善病情，但缺乏單獨(dú)用藥的大樣本資料。本研究主要給予患者口服阿維A膠囊治療，并根據(jù)皮損情況給予保濕劑等其他藥膏外用。因維甲酸有高度致畸性，在乳房的母乳中有少量含量，所以該實(shí)驗(yàn)是不包含孕婦以及即將成為孕婦的女性的。根據(jù)全球的普遍用藥情況，阿維A的使用量是在0.5mg1.0mg*kg-1*d-153，本研究給予患者20mg/d，偏胖者給藥30mg/d，效果不理想者可逐漸增大劑量，但不超過50mg/d。84例研究對(duì)象中共80例患者規(guī)律應(yīng)用藥物，治療前PASI評(píng)分1.557.0，平均10.088.48，用藥療程10天8個(gè)月，67例（83.8%）患者皮損得到改善，治療有效率達(dá)51.3%（治愈4

58、例，顯效37例），這與史玉玲等59報(bào)道認(rèn)為的80%以及的82.86%和Murray等41報(bào)道認(rèn)為的55%相符的56%，這說(shuō)明劑量的使用影響著阿維A的具體功效。Murray等41的研究中表明之所以其有效率高于平均研究水平，是因?yàn)樗麄儾捎玫陌⒕SA是50mg*d-1將病患的各項(xiàng)病理評(píng)分在治療前后進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果均存在顯著性差異（P0.01），顯示患者應(yīng)用阿維A治療后皮損及生活質(zhì)量均有顯著改善。患者起效時(shí)間7天35天，平均21.277.76天，與文獻(xiàn)95中應(yīng)用阿維A后一般2周4周起效， 2月3月可見明顯療效的描述基本相符。通過將患者用藥療程與療效指數(shù)進(jìn)行Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)分析，相關(guān)度r的絕對(duì)值

59、是小于0.4的，這說(shuō)明二者有低度正相關(guān)，這也說(shuō)明藥物的使用時(shí)間不斷增加，療效指數(shù)表現(xiàn)為輕度升高的趨勢(shì)，其治療效果也越好。 阿維A有較高的生物利用度，他的作用原理在學(xué)術(shù)界還沒有統(tǒng)一定論，各種研究分析認(rèn)為阿維A可以調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞的終末分化來(lái)進(jìn)行實(shí)現(xiàn)，也有可能是將中粒細(xì)胞的趨化進(jìn)行壓制而實(shí)現(xiàn)的，具體作用途徑尚不明確。本實(shí)驗(yàn)選取了使用阿維A進(jìn)行治療的病患在治療前后血液含量的IL-8、IL-22、IL-36水平進(jìn)行測(cè)定及對(duì)比，阿維A能夠?qū)⑦@些細(xì)胞因子的表現(xiàn)水平進(jìn)行抑制，與譚穎等57及史玉玲等59研究結(jié)果較為一致。IL-36表達(dá)水平在阿維A治療前后未發(fā)現(xiàn)有顯著改變。認(rèn)為阿維A除了可以明顯改善患者的皮損，而且

60、可以通過相關(guān)通路下調(diào)患者體內(nèi)的細(xì)胞因子IL-8、IL-22發(fā)揮作用，且作用機(jī)制中并不涉及IL-36的調(diào)節(jié)。在臨床上阿維A表現(xiàn)突出，很多患者多次進(jìn)行其他藥物的治療并未達(dá)到很好的效果，但是在使用了阿維A后周血中的如IL-22等細(xì)胞因子表達(dá)水平被大大抑制，使用了阿維A膠囊后病人的病情得以好轉(zhuǎn)。更具體深入的說(shuō)，阿維A的作用機(jī)理應(yīng)該是對(duì)IL-8因子進(jìn)行抑制，從而幫助人自身的TH22細(xì)胞等對(duì)銀屑病進(jìn)行的免疫功能。但是阿維A在使用過程中有大量的不良反應(yīng)出現(xiàn)，有75%的患者出現(xiàn)了皮膚粘膜受損、胃部不適、脫發(fā)、頭暈頭痛、疲憊、肝功、血脂異常等其他不良反應(yīng)，口唇粘膜、皮膚干燥最為常見，通過多數(shù)患者同時(shí)伴有兩種或多