2020年糖尿病護(hù)理(課件)

1、Dr.Feng2020年糖尿病護(hù)理（最新課件）2020-11-251Dr.Feng2020年糖尿病護(hù)理（最新課件）2020-11一、概念 定義：消渴是以多飲、多食、多尿、身體消瘦，或尿濁，尿有甜味為特征的病證。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病。糖尿病（diabetes mellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。2020-11-252一、概念 定義：消渴是以多飲、多食、多尿、身體消流行病學(xué)全世界人口約65億糖尿病病人2.3億中國(guó)人口約13億中國(guó)糖尿病患者約4千萬(wàn) 印度 中國(guó) 美國(guó)2020-11-253流行病學(xué)

2、全世界人口約65億2020-11-253糖尿病是人類(lèi)第三大死亡原因2020-11-254糖尿病是人類(lèi)第三大死亡原因2020-11-254二、糖尿病的分類(lèi)(Classification) 1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM） 2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM） 妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊類(lèi)型糖尿病2020-11-255二、糖尿病的分類(lèi)(Classification)1型糖尿?。?型糖尿病的特點(diǎn) 發(fā)病年齡通常小于30歲中度至重度的臨床癥狀體型消瘦起病迅速明顯體重

3、減輕2020-11-2561型糖尿病的特點(diǎn) 發(fā)病年齡通常小于30歲2020-11-252型糖尿病2020-11-2572型糖尿病2020-11-2572型糖尿病的特點(diǎn)緩慢起病常無(wú)癥狀 肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史種族性高發(fā)病率族群2020-11-2582型糖尿病的特點(diǎn)緩慢起病常無(wú)癥狀 2020-11-258(三)妊娠糖尿?。℅estation Diabetic ） Mellitus. GDM 妊娠期間發(fā)生的各種程度的糖代謝異常（IFG、IGT、DM），不論是否需要胰島素治療或僅用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)均可認(rèn)為GDM。 2020-11-259(三)妊娠糖尿病（Gestation D

4、iabetic ） 臨床表現(xiàn)2020-11-2510臨床表現(xiàn)2020-11-2510臨床表現(xiàn)三多一少：多飲、多食、多尿及體重下降餐前低血糖：胰島素分泌與血糖不同步皮膚瘙癢：高血糖刺激神經(jīng)末稍視力下降：血糖波動(dòng)、白內(nèi)障、眼底出血2020-11-2511臨床表現(xiàn)三多一少：多飲、多食、多尿及體重下降2020-11-多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿2020-11-2512多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿2020-11-2512六、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷低血糖慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足急性并發(fā)癥2020-11-2513六、臨床表

5、現(xiàn)（二）并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒慢性并發(fā)癥糖尿病大血影響糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的因素糖尿病病程血糖代謝控制遺傳易感性高血壓吸煙、高脂血癥、肥胖和缺乏鍛煉2020-11-2514影響糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的因素糖尿病病程2020-11-2514酮癥酸中毒(DKA) 1、概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱(chēng)之。 (特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒) 2、誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、 妊娠和分娩、應(yīng)激等。急性并發(fā)癥2020-11-2515酮癥酸中毒(DKA)急性并發(fā)癥2

6、020-11-2515酮癥酸中毒(DKA)：3、臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來(lái)糖尿病癥狀加重；初期：糖尿病多飲（ polydispsia）、多尿(polyuria)癥狀加重。繼之疲乏無(wú)力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。 中期：代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋(píng)果味。血糖可高達(dá) 30mmmol/L或以上，尿酮強(qiáng)陽(yáng)性。 晚期：病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（ PH7.1） 此外，由感染所誘發(fā)或伴有伴發(fā)癥者則其臨床表現(xiàn)視感染部位、或伴發(fā)癥的不同而定。急性并發(fā)癥2020-11-2

7、516酮癥酸中毒(DKA)：急性并發(fā)癥2020-11-2516感染皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥 皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見(jiàn)的感染， 以女性多見(jiàn)，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。急性并發(fā)癥2020-11-2517感染急性并發(fā)癥2020-11-2517糖尿病足(diabetic foot)概念： 與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。分類(lèi)：神經(jīng)性、缺血性、混合型 慢性并發(fā)癥2020-11

8、-2518糖尿病足(diabetic foot)概念：慢性并發(fā)癥2020級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染2級(jí)：深潰瘍感染3級(jí)：深潰瘍感染骨病變或膿腫4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：全足壞疽Wagner分級(jí)2020-11-25190級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染2級(jí)：深潰瘍感1型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別點(diǎn)2020-11-25201型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別點(diǎn)2020-11-2520七、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖測(cè)定： 腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到810mmol/L，尿糖陽(yáng)性。 陽(yáng)性是診斷糖尿病的線(xiàn)索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2.血糖測(cè)定： 正?？崭寡欠秶鸀?.96.1mmol/L?？崭寡谴笥?

9、.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖大于11mmol/L 是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。 2020-11-2521七、實(shí)驗(yàn)室檢查2020-11-25213、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）OGTT: 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。準(zhǔn) 備：試驗(yàn)前 3 天每日進(jìn)食碳水化合物200 g， 禁食10 小時(shí)以上無(wú)水葡萄糖：成人 75 g ，兒童 1. 75 g / Kg方 法： 將75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服第一口糖后 2 小時(shí)取靜脈血測(cè)定血糖水平其它：靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT）

10、 2020-11-25223、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）2020-11-2522GHbA1和糖化血漿清蛋白(FA) GHbA1 810% ，反應(yīng)前 412周血糖總水平； FA 1.72.8 mmol/L，反應(yīng)近23周血糖總水平。意義：糖尿病控制情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，但不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。血漿胰島素和C 肽測(cè)定 C 肽與Ins等分子分泌，且不受外源性 Ins的影響，是反應(yīng)胰島細(xì)胞功能的準(zhǔn)確指標(biāo)。6其他：自身抗體測(cè)定2020-11-2523GHbA1和糖化血漿清蛋白(FA) 2020-11-252糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可

11、以確診2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以確診3：糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值 11.1mmol/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立! 術(shù)語(yǔ)解釋?zhuān)?.空腹：指810小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕3.空腹血漿血糖(FPG)：正常值 3.96.1mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl )5.空腹血漿血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)

12、7.7mmol/L ( 139mg/dl ) 為正常 7.口服葡萄糖耐量減低(IGT) 7.811.0mmol/L (140199 mg/dl ) 為減低 8.口服葡萄糖耐量11.1mmol/L( 200mg/dl )，考慮糖尿病補(bǔ)充說(shuō)明： 1.在急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下出現(xiàn)的血糖升高，不能診斷為糖尿病。 2.兒童糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。2020-11-2524糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖11.1mmo九、糖尿病的治療 原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化 目的： 使血糖達(dá)到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥 延長(zhǎng)壽命，降低死亡率 五架

13、馬車(chē)健康教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療血糖監(jiān)測(cè)2020-11-2525九、糖尿病的治療 原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化 磺酰脲類(lèi)格列奈類(lèi)雙胍類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)-糖苷酶抑制劑口服降糖藥分類(lèi)促胰島素分泌劑胰島素增敏劑2020-11-2526磺酰脲類(lèi)口服降糖藥分類(lèi)促胰島素分泌劑胰島素增敏劑2020-1口服藥物種類(lèi)作用機(jī)制適應(yīng)癥代表藥物使用方法不良反應(yīng)促胰島素分秘劑藥物與胰島細(xì)胞膜上磺脲類(lèi)藥物受體，促進(jìn)胰島素分泌。前提條件：有功能的胰島B細(xì)胞。新診斷的T2DM,飲食和運(yùn)動(dòng)療法不佳磺脲類(lèi)非磺脲類(lèi)(格列奈類(lèi)) 餐前半小時(shí)低血糖反應(yīng)體重增加皮膚過(guò)敏消化癥狀胰島素增敏劑 增加胰島素敏感性，增加外周組織對(duì)葡

14、萄糖的攝取和利用，抑制肝糖原分解和糖異生。T2DMT1DM（與胰島素合用）雙胍類(lèi)（二甲雙胍一線(xiàn)藥物）噻唑烷二酮（格列酮類(lèi)）餐中或餐后服用低血糖反應(yīng)體重增加皮膚過(guò)敏消化癥狀乳酸性酸中毒葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）通過(guò)抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。T2DM空腹血糖正常，餐后血糖升高 阿卡波糖伏格列波糖與第一口飯同服胃腸道反應(yīng)：具體表現(xiàn)有腹脹、胃脹、上腹部灼痛、腹瀉或便秘。 2020-11-2527口服藥物種類(lèi)作用機(jī)制適應(yīng)癥代表藥物使用方法不良反應(yīng)促胰島素分胰島素治療胰島素的主要作用1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能 3）抑制

15、糖原分解和糖的異生 4）抑制脂肪的分解 2020-11-2528胰島素治療胰島素的主要作用1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 2適應(yīng)癥： 1 型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心肌梗塞、腦血管意外 外科圍手術(shù)期 妊娠與分娩 經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者 繼發(fā)性糖尿病制劑：2020-11-2529適應(yīng)癥：2020-11-2529治療措施2020-11-2530治療措施2020-11-25303.治療原則和治療方法1型糖尿病的治療：維持晝夜基礎(chǔ)胰島素水平約需全天胰島素的40%50%，剩余部分用于每餐前。 基礎(chǔ)胰島素方法：睡前和晨起注射中效胰島素。每天注射1

16、2次長(zhǎng)效胰島素。 強(qiáng)化治療：餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效或長(zhǎng)效胰島素。 2型糖尿病的治療：胰島素作為補(bǔ)充治療。 空腹血糖(FPG ) 11.1 mmol/L者可每天注射2次中效胰島素，或加用速效胰島素，或用預(yù)混制劑（3:7諾和筆） FPG 13.916.7 mmol/L者按1型糖尿病的強(qiáng)化治療。 2020-11-25313.治療原則和治療方法2020-11-25314. 胰島素治療時(shí)早晨空腹血糖高的原因： 夜間胰島素不足 黎明現(xiàn)象（ down phenomenon ）：夜間血糖控制良好，無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為胰島素拮抗激素分泌增加。 Somogyi 現(xiàn)象

17、 : 夜間曾有低血糖，未發(fā)覺(jué)，繼而發(fā)生低血糖后反跳性高血糖。鑒別方法：夜間多次（于 0 、 2 、 4 、 6 、 8 時(shí)）測(cè)血糖2020-11-25324. 胰島素治療時(shí)早晨空腹血糖高的原因： 2020-11-2胰 島 素 泵可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)人工胰 一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.通過(guò)植入的葡萄糖感受器隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素2020-11-2533胰 島 素 泵可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸酮癥酸中毒急救原則： 1. 盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。 2.小劑量

18、速效胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖輸液 最為重要，補(bǔ)液量按體重的10%估計(jì) 先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰島素（按 34 g葡萄糖加1U胰島素）。胰島素治療 持續(xù)靜滴小劑量速效胰島素 劑量為0.1U/kg.h，必要時(shí)，可首次予1020U iv糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 積極補(bǔ) K，慎重補(bǔ)堿 補(bǔ)堿指征：pH 7.1，CO2CP 10 mmol/L處理誘因和防治并發(fā)癥 積極抗感染和休克，保護(hù)腦、腎功能。密切觀(guān)察，加強(qiáng)護(hù)理2020-11-2534酮癥酸中毒急救原則： 2020-11-2534糖尿病足的治療0級(jí)定期隨訪(fǎng)，加強(qiáng)宣傳教育，預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生。1級(jí)徹

19、底清創(chuàng)。適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管、活血化瘀藥物以改善微循環(huán)；應(yīng)用B族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等藥物，以改善末梢神經(jīng)功能。2級(jí)徹底清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素控制感染。3級(jí)廣泛清創(chuàng)，切開(kāi)、引流化膿組織，聯(lián)合應(yīng)用抗生素。4級(jí)高壓氧、血管腔閉塞大于50的患者，可用血管重建或置換。新法：血管成形術(shù)加自體骨髓干細(xì)胞移植5級(jí) 截肢手術(shù)、康復(fù)治療。2020-11-2535糖尿病足的治療0級(jí)定期隨訪(fǎng)，加強(qiáng)宣傳教育，預(yù)防糖尿病足病糖尿病病人的護(hù)理2020-11-2536糖尿病病人的護(hù)理2020-11-2536常用護(hù)理診斷1. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于/高于機(jī)體需要量2. 有感染的危險(xiǎn)3. 潛在并發(fā)癥(potential complication)

20、 酮癥酸中毒 、高滲性昏迷、低血糖反應(yīng)。4.有體液不足的危險(xiǎn)5.知識(shí)缺乏2020-11-2537常用護(hù)理診斷1. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于/高于機(jī)體需要量20營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo) 病人多飲、多尿、多食的癥狀緩解，體重增加，血糖正常或趨于正常水平 2020-11-2538營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo) 2020-11-2538營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施 1)飲食護(hù)理 2)休息與運(yùn)動(dòng) 3)口服降糖藥物護(hù)理 4)胰島素治療的護(hù)理 2020-11-2539營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施2020-11-2539飲食護(hù)理原則合理控制總熱能，以達(dá)到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐2020-11-2540飲食護(hù)理

21、原則合理控制總熱能，以達(dá)到或維持理想體重為宜2020制定合理的總熱量 以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長(zhǎng)發(fā)育等情況制定總熱量成人：達(dá)到并維持理想體重兒童：營(yíng)養(yǎng)平衡保證生長(zhǎng)發(fā)育的需要2020-11-2541制定合理的總熱量 以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，簡(jiǎn)單估算理想體重標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）-105標(biāo)準(zhǔn)：體重 10%；肥胖：體重 標(biāo)準(zhǔn)體重 20%消瘦：體重 6.6mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)； 血糖6.0mmol/L左右，應(yīng)先進(jìn)食1015g碳水化合物再運(yùn)動(dòng)； 血糖16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí), 應(yīng)測(cè)定血、尿酮體血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間每餐前餐后2小時(shí)睡前出現(xiàn)

22、低血糖癥狀時(shí)如有空腹高血糖，應(yīng)檢測(cè)夜間的血糖 2020-11-2562血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)（1）監(jiān)測(cè)頻率2020-11-2562有感染的危險(xiǎn) 護(hù)理措施1、飲食合理2、皮膚護(hù)理3、呼吸道、口鼻腔護(hù)理4、泌尿道護(hù)理5、糖尿病足(diabetic foot， DF) 的護(hù)理2020-11-2563有感染的危險(xiǎn) 護(hù)理措施2020-11-2563糖尿病足的護(hù)理評(píng)估危險(xiǎn)因素1.既往足有潰瘍史2.有神經(jīng)病變的癥狀和體征3.有缺血性血管病變的癥狀和體征4.有嚴(yán)重的足畸型5.其他：視力下降、膝或髖關(guān)節(jié)或脊柱炎6.個(gè)人因素：經(jīng)濟(jì)條件差、拒絕治療和護(hù)理等2020-11-2564糖尿病足的護(hù)理評(píng)估危險(xiǎn)因素1.既往足有潰瘍史2020