椎間盤源性下腰痛研究進(jìn)展課件

1、椎間盤源性下腰痛研究進(jìn)展251醫(yī)院疼痛康復(fù)科 賈和平椎間盤源性下腰痛研究進(jìn)展251醫(yī)院疼痛康復(fù)科 椎間盤疾病概述 目前臨床上能對(duì)下腰痛作出正確診斷和治療的僅占15%。通常突出椎間盤的機(jī)械壓迫在腰腿痛中的作用最受重視，但許多臨床現(xiàn)象無法用機(jī)械壓迫解釋。如CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)正常人群中約1/3也有椎間盤突出但無任何臨床表現(xiàn)，而許多下腰痛病人經(jīng)影像學(xué)檢查并無椎間盤突出。因此，求解這一難題意義重大。椎間盤疾病概述 目前臨床上能對(duì)下腰痛作出正確診斷和治椎間盤疾病概述 椎間盤疾病是下腰痛的主要根源，常見病變有:椎間盤突出、椎間盤破裂、椎間盤吸收、椎間盤退變、失穩(wěn)，椎管狹窄。椎間盤突出癥和椎管狹窄的診斷和治

2、療已被廣泛研究，因此長(zhǎng)期以來椎間盤突出被看作是椎間盤疾病導(dǎo)致疼痛的先決條件。 椎間盤疾病概述 椎間盤疾病是下腰痛的主要根源，常見病變有:椎A(chǔ)nnulusNucleusIntervertebral DIscDisc AnatomyAnnulusNucleusIntervertebral DNeural AnatomySpinal cord descending into the cauda equinaIndividual spinal nerves branch off the cord and cauda equinaNote dorsal root ganglia,dorsal rami,

3、 and ventral ramiNeural AnatomySpinal cord descNeural AnatomyIntervertebral foraminaNeural AnatomyIntervertebral fNeural AnatomyThe disc annulus is innervated with nociceptorsNeural AnatomyThe disc annulusNeural AnatomyNeural AnatomyDisc PathologyInternal disc disruptionDisc PathologyInternal disc d

4、iDisc PathologyInternal Disc DisruptionPathology:Improper stress loading leads to fissures and ingrowth of neural receptorsSymptoms:Axial back pain, leg and buttock pain referralDisc PathologyInternal Disc DiDisc PathologyBulging discDisc PathologyBulging discDisc PathologyBulging or Contained Herni

5、ated DiscPathology:Annulus weakens, causing bulging, putting pressure on neural receptors and nerve rootSymptoms:Mixed pattern of back and leg pain (small contained or central herniations) Radicular leg painDisc PathologyBulging or ContaDisc PathologyRuptured discDisc PathologyRuptured discDisc Path

6、ologyExtruded or Sequestered Disc, Prolapse Pathology:Annulus ruptures and nucleus prolapses, pressing against nerve rootSymptoms:Radicular leg painDisc PathologyExtruded or Sequ椎間盤源性腰痛概述 近年來，許多學(xué)者對(duì)間盤退變或損傷前后的神經(jīng)解剖、生物化學(xué)、生物力學(xué)進(jìn)行了深入研究，人們逐漸認(rèn)識(shí)到在沒有間盤突出的情況下，發(fā)生于間盤內(nèi)部的病變也能引起下腰痛 -稱之為椎間盤源性下腰痛。椎間盤源性腰痛概述 近年來，許多學(xué)者對(duì)間盤

7、退變或損傷前后的椎間盤源性下腰痛病理變化 纖維環(huán)內(nèi)裂和或炎性反應(yīng)(椎間盤炎)，這些病理變化稱之為椎間盤內(nèi)紊亂(IDD)，可分為原發(fā)性或繼發(fā)性大約40的慢性下腰痛病人存在IDD其病理學(xué)特征是通過纖維環(huán)的放射性裂隙和隨之的血管化肉芽組織和疼痛神經(jīng)纖維沿著裂口長(zhǎng)入的組織修復(fù)過程。椎間盤源性下腰痛病理變化 纖維環(huán)內(nèi)裂和或炎性反應(yīng)(椎間盤源性下腰痛致痛原因 腰椎間盤被認(rèn)為是下腰痛的主要起源部位。椎間盤纖維環(huán)外1/3和終板富有竇椎神經(jīng)支配，這構(gòu)成了椎間盤源性下腰痛的解剖基礎(chǔ)。 在生物化學(xué)上，損傷或退變的椎間盤可產(chǎn)生多種炎性細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，如IL-8、PLA2 TNF等。 這些化學(xué)物質(zhì)可以直接刺激椎間盤

8、的傷害感受器引起腰痛，或致敏傷害感受器，使機(jī)械刺激激發(fā)疼痛。椎間盤源性下腰痛致痛原因 腰椎間盤被椎間盤源性下腰痛診斷 只有綜合臨床表現(xiàn),MRI，間盤造影并排除其它己知的導(dǎo)致慢性下腰痛的病因時(shí)才可診斷椎間盤源性下腰痛。 椎間盤源性下腰痛診斷 只有綜合臨床表現(xiàn),MRI，間盤造影并臨床特點(diǎn)最主要臨床特點(diǎn)是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位時(shí)加劇，病人通常只能坐20分鐘左右，必須起立或行走以減輕疼痛。其原因是坐位，尤其是坐位前傾時(shí)椎間盤內(nèi)壓力最高 疼痛主要位于下腰部，有時(shí)也可以向下肢放散，65伴有下肢膝以下的疼痛，可為單側(cè)。坐位疼痛癥狀重于站立或行走。最常見的加重因素是勞累后。臨床特點(diǎn)最主要臨床特點(diǎn)是坐的耐

9、受性下降，疼痛常在坐位時(shí)影像學(xué)特點(diǎn)X線表現(xiàn)常規(guī)X線檢查多呈陰性，有時(shí)可見椎間隙稍狹窄, 骨贅形成或椎間失穩(wěn)。影像學(xué)特點(diǎn)X線表現(xiàn)影像學(xué)特點(diǎn)MRI：纖維環(huán)后方的高信號(hào)區(qū)及椎間盤顯示低信號(hào)，被認(rèn)為是IDD的敏感表現(xiàn)。但不能作為診斷纖維環(huán)撕裂和椎間盤源性疼痛的黃金標(biāo)準(zhǔn)。因有1020的椎間盤撕裂患者M(jìn)RI可以正常。MRI的T2加權(quán)像病變椎間盤均顯示低信號(hào)改變,椎間盤變黑（黑盤征）。影像學(xué)特點(diǎn)MRI：纖維環(huán)后方的高信號(hào)區(qū)及椎間盤顯示低信號(hào)，被MRI表現(xiàn)MRI表現(xiàn)影像學(xué)特點(diǎn)盡管MRI檢查在T2加權(quán)上纖維環(huán)后方出現(xiàn)的高信號(hào)區(qū)（HIZ）被認(rèn)為對(duì)椎間盤源性下腰痛有診斷意義，但HIZ的出現(xiàn)與纖維環(huán)破裂程度相關(guān)與椎間

10、盤源性下腰痛患者的腰痛程度無確切關(guān)系。MRI尚不能代替椎間盤造影術(shù)。影像學(xué)特點(diǎn)盡管MRI檢查在T2加權(quán)上纖維環(huán)后方出現(xiàn)的高信號(hào)區(qū)椎間盤造影. 椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性疼痛的最可靠手段。椎間盤造影陽(yáng)性表現(xiàn)為椎間盤造影時(shí)誘發(fā)、復(fù)制下腰部疼痛，并且椎間盤造影顯示纖維環(huán)撕裂。但椎間盤造影的價(jià)值仍存在很大爭(zhēng)議。椎間盤造影. 椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性疼痛的最可靠手段椎間盤造影形態(tài)正常的椎間盤內(nèi)造影劑分布可呈棉球形，雙極形，或長(zhǎng)方形，造影劑應(yīng)限于髓核之內(nèi)。 髓核內(nèi)造影劑形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，邊緣毛糙，占據(jù)整個(gè)或大部分椎間隙。常見的椎間盤撕裂形狀有放射形，同心圓形，及橫貫形等。椎間盤內(nèi)造影時(shí)顯示

11、髓核容積(含納造影劑量)增大，注入造影劑超過2ml。纖維環(huán)破裂時(shí)造影劑外溢，沿后縱韌帶往下流。椎間盤造影形態(tài)椎間盤造影與復(fù)制痛 在病人椎間盤內(nèi)造影主訴疼痛的同時(shí)，通?？梢娎w維環(huán)撕裂或造影劑外漏。如果僅有纖維環(huán)撕裂或造影劑外漏，病人沒有主訴疼痛，說明該椎間盤與病人的疼痛可能無關(guān)。在低壓力和小劑量的情況下復(fù)制與平時(shí)同樣的疼痛尤其重要。 椎間盤造影與復(fù)制痛 在病人椎間盤內(nèi)造影主訴疼痛的同時(shí)，通常判斷椎間盤造影術(shù)的診斷意義 應(yīng)包括四個(gè)方面的內(nèi)容：椎間盤的形態(tài)、椎間盤內(nèi)壓力或容量、病人的主觀疼痛反應(yīng)、鄰近椎間盤的疼痛反應(yīng)。它是目前診斷椎間盤源性腰痛和確定損傷椎間隙水平的最重要手段和方法， 判斷椎間盤造影

12、術(shù)的診斷意義 應(yīng)包括四個(gè)方面的內(nèi)容：椎間盤的形椎間盤造影椎間盤造影椎間盤源性下腰痛的誘發(fā)因素?fù)?jù)國(guó)外流行病學(xué)最近研究報(bào)道，吸煙、高血壓和冠心病都是發(fā)生下腰痛的危險(xiǎn)因素，其原因與動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈栓塞有關(guān)。以上誘發(fā)下腰痛的危險(xiǎn)因素同時(shí)都伴有高膽固醇血癥。這些發(fā)現(xiàn)支持這一假說即動(dòng)脈粥樣硬化是引起下腰痛和椎間盤退行性病變的一個(gè)原因。其發(fā)病機(jī)制可能是椎間盤和小關(guān)節(jié)周圍血管結(jié)構(gòu)受損而引起下腰痛的發(fā)生。椎間盤源性下腰痛的誘發(fā)因素?fù)?jù)國(guó)外流行病學(xué)最近研究報(bào)道，診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為必須滿足下列條件：有或無外傷史，下腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間6個(gè)月有上述典型臨床表現(xiàn)；坐的耐受性下降，疼痛常在坐位

13、時(shí)加劇間盤造影陽(yáng)性或MR表現(xiàn)典型的間盤低信號(hào)、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)。椎間盤內(nèi)造影與復(fù)制痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為必須滿足下列椎間盤源性下腰痛的治療 非手術(shù)治療的基本原則： (1) 改變活動(dòng)量； (2) 非甾體類消炎藥； (3) 類固醇類藥物病灶注射； (4) 功能鍛煉； (5) 非手術(shù)治療應(yīng)最少持續(xù)46個(gè)月。椎間盤源性下腰痛的治療 非手術(shù)治療的基本原則： (神經(jīng)阻滯與微創(chuàng)治療1 腰2神經(jīng)根阻滯。2 腰交感神經(jīng)阻滯。3射頻髓核及纖維環(huán)成形術(shù)（IDET）。4椎間盤內(nèi)注射O3。 5椎間盤內(nèi)注射亞甲藍(lán)。神經(jīng)阻滯與微創(chuàng)治療1 腰2神經(jīng)根阻滯。手術(shù)和微創(chuàng)治療傳統(tǒng)的椎間盤摘除術(shù)，盤外髓核化

14、學(xué)溶解術(shù)，激光間盤消融術(shù)，經(jīng)皮間盤切吸術(shù)均不適用于椎間盤源性下腰痛的病人。手術(shù)和微創(chuàng)治療傳統(tǒng)的椎間盤摘除術(shù)，盤外髓核化學(xué)溶解術(shù)，激光間IDET（）國(guó)外多用椎間盤內(nèi)電熱凝髓核消融、纖維環(huán)成形術(shù)(IDET) 治療椎間盤源性下腰痛。總有效率接近70到80。并發(fā)癥非常少,椎間隙感染和神經(jīng)損傷并發(fā)癥低于1%，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。要注意，多節(jié)段椎間盤退變和椎間盤狹窄的患者療效可能不滿意。IDET（）國(guó)外多用椎間盤內(nèi)電熱凝髓核消融、纖維環(huán)成形術(shù)(Neural AnatomyDuring IDET and decompression needle placement, the target is the “t

15、riangle” formed by the dorsal root ganglion, the SAP, and the IAP.Neural AnatomyDuring IDET and IDETIDETIDETIDET臭氧髓核溶解術(shù)國(guó)內(nèi)推薦臭氧髓核溶解術(shù)用于治療椎間盤源性下腰痛國(guó)內(nèi)報(bào)道總有效率可達(dá)76.6-81%。臭氧髓核溶解術(shù)國(guó)內(nèi)推薦臭氧髓核溶解術(shù)用于治療椎間盤源性下腰痛治療原理 目前對(duì)臭氧治療腰椎間盤病變的機(jī)制尚不十分明確，根據(jù)動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)有以下幾個(gè)方面的作用： 氧化蛋白多糖. 破壞髓核細(xì)胞. 抗炎、鎮(zhèn)痛作用.治療原理 目前對(duì)臭氧治療腰椎間盤病變的機(jī)制尚不十分臭氧毒、副作用 臭氧具

16、有很強(qiáng)的氧化作用，并可瞬間完成氧化作用，且沒有永久性殘留。臭氧能嚴(yán)重?fù)p害髓核內(nèi)結(jié)構(gòu)及終板，但對(duì)神經(jīng)根，脊髓和腰大肌損傷影響較小。脊髓、神經(jīng)根及肌肉的表面均有一層組織膜防止臭氧與組織細(xì)胞直接接觸，可能是其中的一個(gè)原因。國(guó)外應(yīng)用臭氧治療腰肌勞損，直接將臭氧注入腰大肌內(nèi)，至今沒有造成明顯損害的報(bào)道。 臭氧毒、副作用 臭氧具有很強(qiáng)的氧化作用，并可瞬間完成治療方法 治療在嚴(yán)格的無菌操作下進(jìn)行，一般均采用后外側(cè)徑路即穿刺針經(jīng)“安全三角”進(jìn)入病變椎間盤，穿刺針尖置于椎間盤的中心或中后13交界處。使用穿刺針口徑21G,長(zhǎng)cm，經(jīng)穿刺針緩慢注入椎間盤內(nèi)，臭氧濃度為2050 ug/ml，椎間盤內(nèi)氣體注射量可根據(jù)患

17、者的耐受程度調(diào)整，一般530 ml。治療方法 治療在嚴(yán)格的無菌操作下進(jìn)行，一般均采用后外側(cè)徑路治療方法在透視監(jiān)視下將穿刺針退至椎間孔附近再注入一部分醫(yī)用臭氧至椎旁間隙內(nèi)，椎旁間隙內(nèi)約10-15 ml 。術(shù)后給予抗生素3 d以預(yù)防感染。少部分患者術(shù)后12周會(huì)出現(xiàn)癥狀“反跳”，可使用止痛劑對(duì)癥處理。 治療方法在透視監(jiān)視下將穿刺針退至椎間孔附近再注入一部分醫(yī)用臭臨床療效國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)臭氧治療腰椎間盤病變的有效率在66-86。 值得注意的是，臭氧椎旁間隙內(nèi)注射治療背部手術(shù)失敗綜合征（FBSSfailed back surgery syndrome）有一定療效，其有效率可達(dá)44-60。在上述報(bào)道中，均顯示醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤病變沒有出現(xiàn)近期和遠(yuǎn)期的合并癥。 臨床療效國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)臭氧治療腰椎間盤病變的有效率在66-8適應(yīng)證醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤病變適應(yīng)證是：下腰痛或/和坐骨神經(jīng)痛、無嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失；程度輕的包容性突出； 保守治療至少812周以上無效者。適應(yīng)證醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤病變適應(yīng)證是：禁忌證 非椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛； 嚴(yán)重退行性椎間盤疾病合并椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄者； 椎間盤突出伴鈣化； 突出物大，壓迫硬脊膜囊大于50者； 脫出型和游離型椎間盤突出癥； 合并椎體滑脫者； 嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者； 合并重要器官嚴(yán)重疾患，手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)者。禁忌證 非椎間盤源性坐骨