高齡患者的麻醉要點(diǎn)(共22張)課件

1、一、衰老的生理學(xué)改變二、麻醉前評估三、術(shù)中監(jiān)護(hù)和麻醉管理四、術(shù)后監(jiān)護(hù)與急性疼痛的治療目錄第1頁，共22頁。一、衰老的生理學(xué)改變目錄第1頁，共22頁。一、衰老的生理學(xué)改變（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)1、年齡超過60歲的記憶力下降者超過40%。2、隨著衰老會(huì)出現(xiàn)腦萎縮 , 表現(xiàn)為腦灰質(zhì)和白質(zhì)體積的減少。灰質(zhì)體積減少被認(rèn)為是繼發(fā)于神經(jīng)元的皺縮，而非神經(jīng)元喪失；而白質(zhì)神經(jīng)元的喪失卻可能高達(dá)15%。3、神經(jīng)遞質(zhì),受體減少（來自非人類的靈長類動(dòng)物的資料研究）4、大腦的儲(chǔ)備功能下降，表現(xiàn)為日常功能活動(dòng)減少、對麻醉藥物的敏感性增加、圍術(shù)期譫妄危險(xiǎn)以及術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。第2頁，共22頁。一、衰老的生理學(xué)改變

2、（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)第2頁，共22頁。（二）心血管系統(tǒng)1、心臟形態(tài)改變，如心肌細(xì)胞數(shù)量減少、左心室壁肥厚、傳導(dǎo)纖維的密度和竇房結(jié)細(xì)胞數(shù)量都在減少；功能上，心臟收縮力降低、心肌僵硬度增加、心室充盈壓增加以及對-腎上腺素能遞質(zhì)的敏感性降低。2、血管形態(tài)學(xué)可見彈性大血管直徑增加、僵硬度增加；功能上，平均動(dòng)脈壓升高和脈壓增加。第3頁，共22頁。（二）心血管系統(tǒng)第3頁，共22頁。3、老年人除竇性節(jié)律外經(jīng)常不能耐受心臟節(jié)律改變的現(xiàn)象。4、自主神經(jīng)系統(tǒng)：受體刺激的反應(yīng)下降和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加。5、老年人心臟收縮功能受損可導(dǎo)致舒張功能不全，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)舒張功能不全。第4頁，共22頁。3、老年人除竇性節(jié)律外經(jīng)常不

3、能耐受心臟節(jié)律改變的現(xiàn)象。第4頁（三）呼吸系統(tǒng)1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性，呼吸肌萎縮，胸廓順應(yīng)性下降。2、肺實(shí)質(zhì)彈性組織減少，表面活性物質(zhì)的生成發(fā)生改變，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降。3、老年人在麻醉及手術(shù)后對缺氧的保護(hù)性反應(yīng)下降。4、肺活量（VC）減小，殘氣量每10年增加5%10%。5、FEV1下降 ，每10年減少6%8%。6、老年人對缺氧性肺血管收縮反應(yīng)遲鈍，單肺通氣困難。第5頁，共22頁。（三）呼吸系統(tǒng)第5頁，共22頁。（四）腎臟與容量調(diào)節(jié)1、到80歲時(shí)，腎臟組織可能減少達(dá)30%。腎血流量每年減少10%左右，肌酐清除率也在逐漸降低。2、功能上包括電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能、尿液濃縮稀釋功能以及腎保鈉能力的減弱。

4、第6頁，共22頁。（四）腎臟與容量調(diào)節(jié)第6頁，共22頁。4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的兩倍，主要因?yàn)榇竽X對阿片類藥物作用的敏感性增加，而非藥代動(dòng)力學(xué)改變所致。1、年齡超過60歲的記憶力下降者超過40%。內(nèi)腔鏡手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù) 乳房手術(shù) 電休克治療 體表手術(shù) 前列腺活檢4、肺活量（VC）減小，殘氣量每10年增加5%10%。5、總的來說，年齡對肌肉松弛藥的藥效動(dòng)力學(xué)無明顯影響，如果藥物依靠肝、腎代謝，其作用時(shí)間將延長。通常包括肺不張、急性支氣管炎、肺炎、心衰等。2、危險(xiǎn)因素：功能損害；2、應(yīng)將患者作為一個(gè)整體考慮，術(shù)前仔細(xì)評價(jià)其相關(guān)器官系統(tǒng)儲(chǔ)備功能的情況。2、短效麻醉藥在

5、老年人的監(jiān)護(hù)治療中占有一定地位，如更容易控制的滴定技術(shù)可用于短效阿片類藥物和肌肉松弛藥（如瑞芬太尼、順式阿曲庫銨）。但區(qū)域麻醉的一些特殊作用對患者有益。有合并癥，ASA評級或級；4、術(shù)前檢查：應(yīng)給予病史、體檢和手術(shù)類型來選擇術(shù)前檢查。1、圍術(shù)期監(jiān)護(hù)應(yīng)重點(diǎn)針對合并癥和手術(shù)的需要。術(shù)前血鈉、血鉀、或血糖水平異常；順式阿曲庫銨通過Hofmann降解，不受年齡影響。（五）肝臟系統(tǒng)1、肝重量減少，肝血流量每10年減少10%左右。2、肝臟本身對藥物的代謝能力也不同程度的下降。第7頁，共22頁。4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的兩倍（六）藥理學(xué)1、大多數(shù)吸入麻醉藥的肺泡最低有效濃度MA

6、C每10年減少約6%。2、大腦對硫噴妥鈉、依托咪酯的敏感性并未隨年齡增長改變，而需要量減少，主要是因?yàn)槟挲g引起的藥代動(dòng)力學(xué)的改變（清除率和首次分布容積減少）。3、隨年齡增長，大腦對丙泊酚、咪達(dá)唑侖敏感性增加，清除率亦降低，丙泊酚敏感性增加30%50%，上腹部胃腸道內(nèi)鏡檢查應(yīng)用咪達(dá)唑侖時(shí)，劑量減少約75%左右。第8頁，共22頁。（六）藥理學(xué)第8頁，共22頁。4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的兩倍，主要因?yàn)榇竽X對阿片類藥物作用的敏感性增加，而非藥代動(dòng)力學(xué)改變所致。衰老以后的大腦對瑞芬太尼作用的敏感性增加，接近成人兩倍，加上中央室容積減少和清除率減少，只需約1/3的輸注速率即可

7、。5、總的來說，年齡對肌肉松弛藥的藥效動(dòng)力學(xué)無明顯影響，如果藥物依靠肝、腎代謝，其作用時(shí)間將延長。順式阿曲庫銨通過Hofmann降解，不受年齡影響。第9頁，共22頁。4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的兩倍二、麻醉前評估（一）風(fēng)險(xiǎn)評估 在65歲及以上年齡的患者，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)局主要受四個(gè)因素影響1、年齡2、患者的生理狀況和合并癥（ASA分級）3、是急診手術(shù)還是擇期手術(shù)4、外科手術(shù)的類型第10頁，共22頁。二、麻醉前評估（一）風(fēng)險(xiǎn)評估第10頁，共22頁。手術(shù)危險(xiǎn)性評估高危 急癥大手術(shù) 心臟瓣膜手術(shù) 大血管手術(shù) 長時(shí)間手術(shù)（3h） 大量失液和失血 中危動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 頭頸部手術(shù)

8、 腹腔手術(shù) 大關(guān)節(jié)置換術(shù) 低危內(nèi)腔鏡手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù) 乳房手術(shù) 電休克治療 體表手術(shù) 前列腺活檢第11頁，共22頁。手術(shù)危險(xiǎn)性評估高危 第11頁，共22頁。（二）術(shù)前評估1、應(yīng)警惕衰老引起的常見疾病。2、應(yīng)將患者作為一個(gè)整體考慮，術(shù)前仔細(xì)評價(jià)其相關(guān)器官系統(tǒng)儲(chǔ)備功能的情況。3、老年人術(shù)前的特殊問題：知情同意、認(rèn)知狀態(tài)、譫妄、營養(yǎng)不良、抑郁、制動(dòng)、脫水、酗酒、慢性疼痛等。4、術(shù)前檢查：應(yīng)給予病史、體檢和手術(shù)類型來選擇術(shù)前檢查。第12頁，共22頁。（二）術(shù)前評估第12頁，共22頁。認(rèn)知功能障礙1、術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率術(shù)后一周為26%，術(shù)后3個(gè)月為10%，多數(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能下降是可逆的，但約有1%的患

9、者持續(xù)存在。2、危險(xiǎn)因素為：年齡。 受教育程度。 術(shù)前認(rèn)知功能損害。焦慮和特殊的手術(shù)過程等。第13頁，共22頁。認(rèn)知功能障礙第13頁，共22頁。2、老年人通常對麻醉藥更為敏感，較少的藥量就能達(dá)到預(yù)期的臨床效果，藥效的作用時(shí)間也常延長。焦慮和特殊的手術(shù)過程等。1、大多數(shù)證據(jù)表明，全身麻醉與區(qū)域麻醉對老年人結(jié)局的影響幾乎沒有區(qū)別。2、肺實(shí)質(zhì)彈性組織減少，表面活性物質(zhì)的生成發(fā)生改變，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降。有合并癥，ASA評級或級；4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的兩倍，主要因?yàn)榇竽X對阿片類藥物作用的敏感性增加，而非藥代動(dòng)力學(xué)改變所致。5、總的來說，年齡對肌肉松弛藥的藥效動(dòng)力學(xué)無明顯

10、影響，如果藥物依靠肝、腎代謝，其作用時(shí)間將延長。4、肺活量（VC）減小，殘氣量每10年增加5%10%。在脊髓麻醉時(shí)，阻滯平面較高可引起中心體溫過低。5、總的來說，年齡對肌肉松弛藥的藥效動(dòng)力學(xué)無明顯影響，如果藥物依靠肝、腎代謝，其作用時(shí)間將延長。急癥大手術(shù) 心臟瓣膜手術(shù) 大血管手術(shù) 長時(shí)間手術(shù)（3h） 大量失液和失血順式阿曲庫銨通過Hofmann降解，不受年齡影響。2、危險(xiǎn)因素：功能損害；譫妄1、老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為15%25%。2、危險(xiǎn)因素：功能損害；認(rèn)知損害；失眠；不能活動(dòng)或身體條件較差；視力損害；聽力損害；脫水；高齡；血清白蛋白水平低；酗酒；術(shù)前血鈉、血鉀、或血糖水平異常；有合并癥，A

11、SA評級或級；抗膽堿能藥物；抑郁；美國心臟協(xié)會(huì)指南列出的高危手術(shù)。第14頁，共22頁。2、老年人通常對麻醉藥更為敏感，較少的藥量就能達(dá)到預(yù)期的臨床3、術(shù)后譫妄的防治：預(yù)防性治療措施，包括糾正代謝和電解質(zhì)紊亂以及治療神經(jīng)精神疾病。消除所有誘因，如藥物（抗膽堿能藥等）或鎮(zhèn)痛不充分。 用標(biāo)準(zhǔn)方案控制譫妄已知因素（認(rèn)知損害、失眠、制動(dòng)、視力損害、聽力損害和脫水）第15頁，共22頁。3、術(shù)后譫妄的防治：預(yù)防性治療措施，包括糾正代謝和電解質(zhì)紊三、術(shù)中監(jiān)護(hù)和麻醉管理（一）術(shù)中監(jiān)護(hù)1、大多數(shù)證據(jù)表明，全身麻醉與區(qū)域麻醉對老年人結(jié)局的影響幾乎沒有區(qū)別。但區(qū)域麻醉的一些特殊作用對患者有益。2、體溫保持非常重要，尤

12、其對于高齡和全麻患者而言。在脊髓麻醉時(shí)，阻滯平面較高可引起中心體溫過低。第16頁，共22頁。三、術(shù)中監(jiān)護(hù)和麻醉管理（一）術(shù)中監(jiān)護(hù)第16頁，共22頁。（二）麻醉管理1、圍術(shù)期監(jiān)護(hù)應(yīng)重點(diǎn)針對合并癥和手術(shù)的需要。2、短效麻醉藥在老年人的監(jiān)護(hù)治療中占有一定地位，如更容易控制的滴定技術(shù)可用于短效阿片類藥物和肌肉松弛藥（如瑞芬太尼、順式阿曲庫銨）。3、不同吸入麻醉藥在認(rèn)知功能恢復(fù)方面無明顯不同，但地氟烷術(shù)后蘇醒最快。4、理想的生理指標(biāo)監(jiān)測仍有待進(jìn)一步發(fā)展。第17頁，共22頁。（二）麻醉管理第17頁，共22頁。四、術(shù)后監(jiān)護(hù)與急性疼痛的治療（一）術(shù)后監(jiān)護(hù)1、術(shù)前和術(shù)后肺部疾病的治療特別重要。通常包括肺不張、急

13、性支氣管炎、肺炎、心衰等。2、隨年齡的增加，老年病人咽喉部辨別能力逐漸減弱，吞咽功能障礙等都會(huì)誘發(fā)老年病人誤吸。第18頁，共22頁。四、術(shù)后監(jiān)護(hù)與急性疼痛的治療（一）術(shù)后監(jiān)護(hù)第18頁，共22頁（二）術(shù)后鎮(zhèn)痛1、嘗試聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方法。2、局部鎮(zhèn)痛輔助。3、盡可能使用非甾體抗炎藥以減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的劑量、增加鎮(zhèn)痛效果并減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生。第19頁，共22頁。（二）術(shù)后鎮(zhèn)痛第19頁，共22頁。要點(diǎn)1、當(dāng)討論衰老的生理時(shí)，我們必須把握兩條重要的原則：第一，衰老是伴隨著各器官系統(tǒng)功能儲(chǔ)備進(jìn)行性下降的過程；第二，其下降的程度和出現(xiàn)變化的時(shí)間因人而異，差異很大。2、老年人通常對麻醉藥更為敏感，較少的藥量就能達(dá)

14、到預(yù)期的臨床效果，藥效的作用時(shí)間也常延長。3、老年患者最關(guān)心的是獨(dú)立生活能力。因此，在老年人群中，圍術(shù)期最重要的總結(jié)和總體目標(biāo)是加速康復(fù)和避免功能下降。第20頁，共22頁。要點(diǎn)1、當(dāng)討論衰老的生理時(shí)，我們必須把握兩條重要的原則：第一4、在65歲及65歲以上年齡的患者中，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后主要取決于四個(gè)因素：（1）年齡；（2）患者的生理狀況和合并癥（ASA分級）；（3）擇期還是急診手術(shù)；（4）手術(shù)的類型。5、對老年患者做術(shù)前評估時(shí)，必須把握兩個(gè)原則：第一，必須高度警惕衰老引起的常見疾病；第二，把患者作為一個(gè)整體，術(shù)前應(yīng)評估特定的相關(guān)器官系統(tǒng)儲(chǔ)備功能的程度。6、在治療老年患者時(shí)，特病需要關(guān)心的重要問題是認(rèn)知功能障礙和圍術(shù)期譫妄。第21頁，共2