膽石癥的護(hù)理

1、膽石癥的護(hù)理肝膽外科 郝瑩1.教學(xué)內(nèi)容膽石癥治療護(hù)理臨床表現(xiàn)病因及流行病學(xué)解剖及生理功能2.教學(xué)目標(biāo)掌握膽道系統(tǒng)的解剖、膽石癥的護(hù)理要點(diǎn)及T管引流的護(hù)理熟悉急性膽囊炎、膽管結(jié)石、急性重癥膽管炎病人的特征性臨床表現(xiàn)了解膽道系統(tǒng)的生理功能、膽石癥的流行病學(xué)、病因及治療3.膽道系統(tǒng)解剖生理概要4.膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌肝內(nèi)膽管起于毛細(xì)膽管肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管5.膽道系統(tǒng)解剖生理概要乏特（Vater）壺腹80%90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹1520人的膽總管與主胰管分別開(kāi)口于十二指腸Oddi括約肌乏特壺腹

2、周?chē)睦s肌，末端開(kāi)口于十二指腸大乳頭Oddi括約肌作用：控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液反流6. 膽道系統(tǒng)解剖生理概要結(jié)石易嵌頓部位7.膽汁的生成、分泌和代謝膽汁主要由肝細(xì)胞分泌，占膽汁分泌量的3/4，成人每日分泌膽汁量約8001200ml膽汁中97%是水，其他還含有膽汁酸與膽鹽、磷脂、膽固醇和膽紅素等，在正常情況下，膽汁中各種成分的含量保持著相對(duì)的穩(wěn)定膽汁的主要生理功能：乳化脂肪：作為消化液，幫助脂肪在腸內(nèi)的消化和吸收膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)繁殖和內(nèi)毒素形成的作用刺激腸蠕動(dòng)中和胃酸將某些代謝產(chǎn)物從肝臟排出膽道系統(tǒng)的生理功能8.膽道系統(tǒng)的生理功能膽管的生理功能輸送膽汁至膽囊和十二指

3、腸；分泌膽汁，占1/4膽囊的生理功能濃縮和儲(chǔ)存膽汁：膽囊容積僅為4060ml，但24小時(shí)內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml，膽囊粘膜有很強(qiáng)的吸收水和電解質(zhì)的功能，可濃縮膽汁510倍排泄膽汁：進(jìn)食后，膽囊收縮，Oddi括約肌松弛，膽汁排入十二指腸分泌功能：每天分泌黏液20ml，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊黏膜9.膽石癥的病因及流行病學(xué)10.膽石癥的流行病學(xué)11.膽石癥與飲食的關(guān)系愛(ài)吃大魚(yú)大肉，膽固醇超標(biāo)，膽固醇結(jié)石就容易產(chǎn)生過(guò)度節(jié)食，會(huì)導(dǎo)致膽汁中成分比例紊亂，膽固醇很容易析出形成結(jié)石長(zhǎng)期不吃早餐，無(wú)刺激膽囊收縮，膽汁無(wú)法排出、長(zhǎng)期滯留在膽囊，容易長(zhǎng)結(jié)石12.膽石癥與激素的關(guān)系雌激素使膽固醇合成增多，膽汁成分發(fā)生改變?cè)屑?/p>

4、素影響膽囊收縮功能，膽汁排出無(wú)力懷孕時(shí)，雌、孕激素增多，撐大的子宮壓迫膽管，使膽汁流出艱難13.膽結(jié)石易纏上哪些人-4F人群1.女性（Female）2.肥胖（Fat）3.40歲（Forty）4.多次受孕（Fertilize）14.膽結(jié)石的“廬山真面目”膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合型結(jié)石 15.膽固醇結(jié)石：占所有膽石的比例50%（其中80%發(fā)生在膽囊）特點(diǎn)：色灰黃，表面光滑，質(zhì)硬，大小不一可呈多面體、球形或橢圓形切面呈放射狀排列紋路X線檢查多不顯影膽結(jié)石的類(lèi)型及分布16.膽色素結(jié)石：占所有膽石的比例37%（其中75%發(fā)生在膽管）特點(diǎn)：色棕褐或棕黑，大小不一可為粒狀或長(zhǎng)條狀，質(zhì)軟易碎 松軟不成形者

5、稱為泥沙樣結(jié)石剖面呈層狀，可有或無(wú)核心X線檢查常不顯影膽結(jié)石的類(lèi)型及分布17.混合性結(jié)石：占所有膽石的比例： 6%左右（其中60%發(fā)生在膽囊）組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點(diǎn)：切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀 含鈣較多，X線檢查可顯影膽結(jié)石的類(lèi)型及分布18.膽石癥的臨床表現(xiàn)19.膽石癥膽囊結(jié)石膽管結(jié)石20.膽囊結(jié)石、膽囊炎：急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎1.急性單純性膽囊炎2.急性化膿性膽囊炎3.急性壞疽性膽囊炎4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎5.膽囊積液：白膽汁膽囊結(jié)石、膽囊炎膽囊壁充血，粘膜水腫，白細(xì)胞浸潤(rùn)。膽囊與周?chē)鸁o(wú)粘連，可吸收痊愈膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素

6、和膿性滲出物梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊粘膜分泌粘液增加，膽囊內(nèi)積存的液體呈無(wú)色透明21.臨床表現(xiàn)二者常并存，無(wú)梗阻及感染，常無(wú)臨床癥狀結(jié)石嵌頓時(shí)出現(xiàn)下列表現(xiàn)：膽絞痛：突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進(jìn)食脂餐后和夜間發(fā)作惡心、嘔吐黃疸：可有輕度黃疸嚴(yán)重者如膽囊積膿、壞疽；穿孔者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性休克癥狀Mirizzi綜合征：特殊類(lèi)型的膽囊結(jié)石，其臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸22.Mirizzi綜合征形成的解剖學(xué)因素：膽囊管與肝總管

7、伴行過(guò)長(zhǎng)或者膽囊管與肝總管匯合位置過(guò)低持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結(jié)石壓迫膽總管，引起肝總管狹窄反復(fù)的炎癥發(fā)作更導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結(jié)石部分或全部堵塞肝總管23.臨床表現(xiàn)體征： 右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）檢查者以左手掌平放于病人右肋下部拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處囑病人緩慢深呼吸肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸24.膽管結(jié)石、膽管炎肝外膽管結(jié)石：多見(jiàn)于膽總管下端急性和慢性膽管炎：膽汁淤滯，引起感染，造成膽管壁粘膜充血、水腫全身感染：化膿性，甚至膽道大出血肝細(xì)胞損害：肝細(xì)胞壞死、膽源性肝膿腫膽汁性肝硬化：反復(fù)感染和肝損害膽源性

8、胰腺炎：結(jié)石嵌頓于壺腹部肝內(nèi)膽管結(jié)石：多見(jiàn)于肝左葉常合并肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄或擴(kuò)張、膽管炎，肝纖維組織增生、肝硬化、萎縮、癌變25.臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎臨床表現(xiàn)取決于有無(wú)感染及梗阻，多可無(wú)癥狀，結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀 Charcot（夏柯）三聯(lián)癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸26.臨床表現(xiàn)腹痛：劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。由于結(jié)石嵌頓膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致寒戰(zhàn)高熱：弛張熱，體溫可高達(dá)3940，膽道梗阻繼發(fā)感染所致黃疸：常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢（膽鹽沉

9、積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無(wú)膽囊等因素27.臨床表現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎病人常有膽道疾病史或膽道手術(shù)史癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛 突發(fā)劍突下或右上腹絞痛 寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐 黃疸 休克表現(xiàn) 中樞神經(jīng)抑制：短期內(nèi)出現(xiàn)煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds 五聯(lián)征Charcot三聯(lián)征28.膽石癥的治療和護(hù)理29.膽石癥的治療急性發(fā)作期宜先采用非手術(shù)療法，病情嚴(yán)重或非手術(shù)療法無(wú)效應(yīng)及時(shí)手術(shù)，急性重癥膽管炎及早切開(kāi)減壓、T管引流（一）非手術(shù)療法：禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液

10、解痙止痛：禁用嗎啡，引起Oddi括約肌痙攣控制感染糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡口服消炎利膽藥溶石療法：針對(duì)膽固醇類(lèi)的結(jié)石30.膽石癥的治療（二）手術(shù)治療膽囊結(jié)石：保膽取石：膽囊有功能、術(shù)后易復(fù)發(fā)腹腔鏡膽囊切除（LC）：最常用方法開(kāi)腹膽囊切除：發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重31.膽囊切除后對(duì)人體的有哪些影響首先，膽囊是輔助器官，并非必不可少，只有少數(shù)病人在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)消化不良或大便習(xí)慣改變其次，膽管代償性擴(kuò)張，管壁增厚，粘膜腺體肥厚增多，使膽汁在通過(guò)膽管系統(tǒng)時(shí)可得到一定的濃縮，代替膽囊功能最后，切除膽囊對(duì)人體不會(huì)造成嚴(yán)重影響32.膽石癥的治療（二）手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石：腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管

11、探查取石術(shù)：不放置T管腹腔鏡膽道探查+T管引流膽總管切開(kāi)取石+T管引流 ENBD+LC33.膽石癥的治療（二）手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石：膽管切開(kāi)取石肝切除（最常用、最有效左肝外葉切除）肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作并發(fā)感染形成局限性病灶，同時(shí)有肝葉萎縮者膽腸吻合術(shù)（多行肝管空腸Roux-en-Y吻合）Oddi括約肌功能喪失肝移植術(shù)34.一般護(hù)理：病情觀察緩解疼痛：禁用嗎啡改善和維持營(yíng)養(yǎng)：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應(yīng)用碳酸氫鈉皮膚護(hù)理：忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部心理護(hù)理膽石癥的一般護(hù)理35.術(shù)前準(zhǔn)備有黃疸和凝血機(jī)制障礙病人，按醫(yī)囑用

12、藥處理擬行膽腸吻合手術(shù)者，術(shù)前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前一日晚清潔灌腸擬行腹腔鏡手術(shù)者：低脂飲食，尤其注意臍部清潔膽石癥的術(shù)前準(zhǔn)備36.術(shù)后護(hù)理：除一般護(hù)理常規(guī)外臥位：麻醉清醒后半臥位，及早下床飲食：按術(shù)后常規(guī)，低脂飲食一個(gè)月病情觀察注意有無(wú)出血及感染性休克征象密切觀察腹部體征及傷口滲出情況注意有無(wú)膽汁滲漏和腹膜炎征象腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐漸由清流質(zhì)飲食過(guò)渡至低脂正常飲食黃疸程度、大便及尿液顏色變化膽石癥的術(shù)后護(hù)理37.T管引流的目的支撐膽道引流膽汁引流殘余結(jié)石、術(shù)后膽道鏡取石經(jīng)T管進(jìn)行造影，了解膽道內(nèi)膽汁排泄情況T管引流的護(hù)理38.T管引流的護(hù)理妥善固定保持引流通暢保持引流系統(tǒng)無(wú)菌觀察/記錄膽汁引流量和性狀：保護(hù)引流管口周?chē)つw拔管的護(hù)理T管引流的護(hù)理膽汁顏色異常應(yīng)如何觀察？草綠色：膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長(zhǎng)期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替紅色：膽道內(nèi)有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘余結(jié)石膽汁的量太多或太少應(yīng)如何觀察？多、稀?。焊渭?xì)胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少：肝細(xì)胞壞死，沒(méi)有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽汁分泌相對(duì)減少39.出血膽漏：觀察是否引流出膽汁，有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛 （可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）并發(fā)癥的觀察及預(yù)防4