醫(yī)藥行業(yè)深度研究：醫(yī)保個(gè)人賬戶政策推演藥店龍頭爭奪統(tǒng)籌機(jī)會(huì)（更新）

1、投資要點(diǎn)個(gè)人賬戶的前世今生我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系由新中國時(shí)期的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療制度、傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變而來，現(xiàn)階段共有城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩種醫(yī)保 制度。城鄉(xiāng)居民個(gè)人賬戶資金占比小，取消個(gè)人賬戶影響較小，逐步過渡為門診統(tǒng)籌。個(gè)人賬戶主要存在于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶當(dāng)年結(jié)余千億元，累計(jì)結(jié)余突破7000億元，當(dāng)年結(jié)余金額逐年攀升。籌資端，職工用人單位和個(gè)人共同繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為城鎮(zhèn) 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要收入來源。標(biāo)準(zhǔn)上，存在國家指引標(biāo)準(zhǔn)，各地微調(diào)，賬戶劃撥比例已在弱化。支出端，藥店是城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶主要支出方式，多地個(gè)人賬戶已開始探索多元化支出路徑，加強(qiáng)共濟(jì)功能。個(gè)人賬

2、戶改進(jìn)的演化方向個(gè)人賬戶存廢之爭誘因：1）參保退休人員比例小幅提升，老齡化背景下退休人員占比將持續(xù)提升；2）職工醫(yī)保住院費(fèi)用及住院率持續(xù)攀升，統(tǒng)籌基金承壓；3）個(gè)人賬戶缺乏共濟(jì)性、資金未合理運(yùn)用。2019年7月醫(yī)保局已發(fā)文，未來將實(shí)施醫(yī)保待遇清單管理制度，醫(yī)保制度全國統(tǒng)一規(guī)范，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 個(gè)人賬戶政策全國統(tǒng)一，有利于促進(jìn)醫(yī)療公平，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，提高醫(yī)保資金使用效率。個(gè)人賬戶未來演化方向：1）加強(qiáng)共濟(jì)屬性；2）擴(kuò)大門 診統(tǒng)籌；3）開展大病醫(yī)保。個(gè)人賬戶改進(jìn)帶來的投資機(jī)會(huì)1）國家全面推動(dòng)帶量采購，在品種結(jié)構(gòu)、處方來源等多角度推動(dòng)處方外流。衛(wèi)健委發(fā)文全面叫停藥房托管，17省發(fā)文探索剝離門診

3、藥房，進(jìn)一步加速處 方外流進(jìn)程；2）行業(yè)監(jiān)管趨嚴(yán)、醫(yī)保政策小幅收緊，推動(dòng)行業(yè)向規(guī)范化前行，頭部藥品零售企業(yè)合規(guī)經(jīng)營率先受益，中小連鎖及單體藥店經(jīng)營壓力凸顯，未來行業(yè)集中度提升仍將持續(xù)；3）預(yù)計(jì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶仍將保留，存量資金繼續(xù)留存的同時(shí)可能加強(qiáng)共濟(jì)屬性，增量資金逐步削弱，改進(jìn)工作對 醫(yī)藥零售行業(yè)直接影響有限；4）最新版藥店分類分級管理指導(dǎo)意見鼓勵(lì)通過高評級藥店提供門診特殊病、門診慢性病用藥的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算服務(wù)；5） 未來零售藥店行業(yè)頭部企業(yè)將繼續(xù)享受政策紅利，在個(gè)人醫(yī)保賬戶改進(jìn)及藥店分類分級管理的進(jìn)程中更多的承接門診慢、特病藥品零售業(yè)務(wù)。長期來看， 門診統(tǒng)籌資質(zhì)與個(gè)人賬戶有望完成平穩(wěn)交接

4、過渡，門診統(tǒng)籌資質(zhì)將為藥品零售行業(yè)帶來增量客流及增量市場，推動(dòng)行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。重點(diǎn)推薦益豐藥房、 老百姓、大參林、一心堂（排名不分先后），建議關(guān)注國藥一致；2風(fēng)險(xiǎn)分23417394/43348/2析0191121 15:54 ：城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶改進(jìn)進(jìn)度不達(dá)預(yù)期；零售藥店醫(yī)保統(tǒng)籌資2質(zhì)對接不及預(yù)期；藥品降價(jià)幅度超預(yù)期；133個(gè)人賬戶的前世今生3個(gè)人賬戶改進(jìn)的演化方向2個(gè)人賬戶主要存在于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保4個(gè)人賬戶改進(jìn)帶來的投資機(jī)會(huì)5風(fēng)險(xiǎn)分析143個(gè)人賬戶的前世今生我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度背景我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史沿革概覽5圖：我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史沿革我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系由新中國時(shí)

5、期的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療制度、傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變而來圖：我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史沿革城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基 本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合 作醫(yī)療保險(xiǎn)勞保醫(yī) 療制度公費(fèi)醫(yī) 療制度1951年確立面向的群體是國營與集體企業(yè)的職工1952年確立主要面向機(jī)關(guān)及事業(yè)單位的職工1994年“兩江試點(diǎn)”1998年正式確立并在 全國運(yùn)行傳統(tǒng)農(nóng)村合 作醫(yī)療保險(xiǎn)1955年誕生80年代后解體2007年開展試點(diǎn)2009年后全面推開2003年開展試點(diǎn)2009年后全面推 開城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險(xiǎn)2016年，城鎮(zhèn)居民 醫(yī)保和新農(nóng)合整合數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/2國0191121 15:54 務(wù)院，中信

6、建投證券研究發(fā)展部我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度背景我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度賬戶設(shè)置6圖：現(xiàn)階段我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度賬戶設(shè)置概覽城鎮(zhèn)職工基 本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶個(gè)人賬戶統(tǒng)籌賬戶個(gè)人（家庭）賬戶（來源于新農(nóng)合，2020年底前取消）單位繳費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助普通門診統(tǒng)籌門診慢/特病統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌（試點(diǎn)）籌資端普通門診統(tǒng)籌門診慢/特病統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌本體系下定點(diǎn)藥店醫(yī)院門診/住院自費(fèi) 購買商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)院門診醫(yī)院門診/藥店醫(yī)院門診/住院本體系下定點(diǎn)藥店 醫(yī)院門診/住院自費(fèi) 購買商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)院門診醫(yī)院門診醫(yī)院門診/住院支出端數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/2國0191121 15:54

7、 務(wù)院，醫(yī)保局，中信建投證券研究發(fā)展部現(xiàn)階段，僅有少數(shù)地區(qū)保留城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶表：現(xiàn)階段新農(nóng)合（城鄉(xiāng)居民）個(gè)人（家庭）賬戶現(xiàn)狀梳理城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶資金規(guī)模小，取消賬戶影響較小地區(qū)賬戶 設(shè)立籌資標(biāo)準(zhǔn)資金使用范圍現(xiàn)狀湖南是按籌資標(biāo)準(zhǔn)的30左右（即213元/人）劃入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店購藥；住院醫(yī) 療自付；普通門診統(tǒng)籌；購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；仍在執(zhí)行江西是個(gè)人繳費(fèi)120元/人，將個(gè)人 繳費(fèi)的一半計(jì)入個(gè)人賬戶城鄉(xiāng)居民家庭成員門診醫(yī)療費(fèi)用支付2008年門診統(tǒng)籌試點(diǎn)，2017年兩保合一，取消個(gè)人賬戶內(nèi)蒙是2009年起，逐步取消個(gè)人賬戶，增加住院統(tǒng)籌力度青海是每人每年40元標(biāo)準(zhǔn)劃入家庭（個(gè)

8、人）賬戶2017年取消家庭個(gè)人賬戶，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金統(tǒng)一支付120元門診購藥費(fèi)，按50%進(jìn)行報(bào)銷山東是2009年起，不再設(shè)置新農(nóng)合家庭賬戶，原設(shè)家庭賬戶的地 區(qū)，家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，并逐步消化四川是每人每年不超過14元個(gè)人門診的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷，可以有家庭內(nèi)參 合人員共同使用數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/2醫(yī)0191121 15:54 保局，財(cái)政部，人社部，衛(wèi)健委，地方人社局，中信建投證券研究7 發(fā)展部現(xiàn)階段，僅有少數(shù)地區(qū)保留城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶數(shù)據(jù)來源：醫(yī)保局，財(cái)政部，人社部，衛(wèi)健委，地方人社局， 中信建投證券研究發(fā)展部城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶資金規(guī)模小，取消賬戶影

9、響較小表：新農(nóng)合（城鄉(xiāng)居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人均籌資構(gòu)成表：我國65歲以上人口比例逐年攀升20112505020020123006024020133507028020144109032020155001203802016570150420201763018045020187102204902019770250520籌資標(biāo)準(zhǔn)（人/員）個(gè)人繳費(fèi)（元）政府補(bǔ)助（元）湖南8四川參保人數(shù)（萬人）58846642個(gè)人賬戶籌資標(biāo)準(zhǔn)（元/人）21314個(gè)人賬戶收入（億元）1259極端假設(shè)全省均設(shè)立個(gè)人賬戶，按照湖南和四川的城鄉(xiāng)居民個(gè)人賬戶籌資標(biāo)準(zhǔn)及參保人數(shù)測算，則湖南個(gè)人賬戶年收入125億元，四川9億元，合計(jì)1

10、34億元，占城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉晔杖氡戎丶s1.7%；新農(nóng)合個(gè)人賬戶在設(shè)立之初僅在少數(shù)地區(qū)推行，平均每人每年劃入金額普遍幾十元水平，且少有全省區(qū)縣全部設(shè)立個(gè)人賬戶的情 況，因此我們推斷全國范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶年收入占比僅為個(gè)位數(shù)水平；家庭賬戶向門診統(tǒng)籌的轉(zhuǎn)變城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶向門診統(tǒng)籌的轉(zhuǎn)變9新農(nóng)合個(gè)人（家庭）賬戶逐步向門診統(tǒng)籌過渡：個(gè)人（家庭）賬戶設(shè)立初衷：為提高農(nóng)村居民參保積極性，擴(kuò)大制度的覆蓋面，在建立大病統(tǒng)籌基金的同時(shí)，建立了個(gè)人（家庭）賬戶，主要用于支付小額門診費(fèi)用；2004年原國家衛(wèi)生部等部門在進(jìn)一步做好新農(nóng)合工作的通知中，指出了“探索以大額醫(yī)療費(fèi)用 統(tǒng)籌補(bǔ)助為主、兼顧小額

11、費(fèi)用補(bǔ)助的方式”，鼓勵(lì)各試點(diǎn)地區(qū)建立大病統(tǒng)籌基金。家庭賬戶具有和個(gè)人賬戶相似的弊端，如缺乏共濟(jì)性以及沉淀資金過多。鑒于此，2007年國家 在開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)，并未再建立家庭賬戶。與此同時(shí)，各統(tǒng)籌區(qū)開始新農(nóng)合 補(bǔ)償方式的改革，試點(diǎn)門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償方式。2009年國務(wù)院開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng) 籌機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的門診統(tǒng)籌表：我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中門診統(tǒng)籌形式梳理類型數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/201911各21 15:54地人社局，中信建投證券研究發(fā)展部10含義我國絕大部分省都開展了門診大病統(tǒng)籌門診大病、慢病病種統(tǒng)籌將少部分門診病種納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷費(fèi)用，每個(gè)病種實(shí)行

12、按病種定額費(fèi)用管理，通常門診大病病種的范圍比較小門診大額費(fèi)用統(tǒng)籌門診大病統(tǒng)籌的特殊形式按照費(fèi)用劃分，門診費(fèi)用超過一個(gè)較高的起付線就能獲得報(bào)銷普通門診統(tǒng)籌是通常意義上的門診統(tǒng)籌，普通門診統(tǒng)籌也是按照費(fèi)用劃分，但起付線比較低，居民醫(yī)保通常采用這種方式城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶向門診統(tǒng)籌的轉(zhuǎn)變城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的門診統(tǒng)籌表：我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中門診統(tǒng)籌籌資方式類型數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/201911各21 15:54地人社局，中信建投證券研究發(fā)展部11地區(qū)例子含義不單獨(dú)籌資甘肅、湖南、云南等開展門診統(tǒng)籌并不另外繳費(fèi)籌資，而是從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按額度或按比例分割出一定的資金河北、福建、吉林、

13、四川用于門診統(tǒng)籌的運(yùn)作，并與住院統(tǒng)籌基金分開管理，單獨(dú)列帳。目前開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)大部分都是釆納該種形式。單獨(dú)籌資珠海市、烏海市、榆林市佛山市、東莞市等這種方式在原來繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，針對門診統(tǒng)籌另外再增加籌資，額外增加的繳費(fèi)一般由多方共同承擔(dān)。并與住院統(tǒng)籌基金分開管理，單獨(dú)列帳。城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶向門診統(tǒng)籌的轉(zhuǎn)變城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的門診統(tǒng)籌表：我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中門診統(tǒng)籌資金使用方式采取定點(diǎn)就醫(yī)的管理方式是目前大多數(shù)開展門診統(tǒng)籌城市的選擇，對于普通門診統(tǒng)籌一般要求實(shí)行基層首診制，即把基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如衛(wèi)生院或社區(qū)定點(diǎn)就診衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)作門診看病就醫(yī)的定點(diǎn)首診服務(wù)機(jī)構(gòu)，患者未經(jīng)轉(zhuǎn)診去非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)

14、用統(tǒng)籌基金不予支付。數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/201911各21 15:54地人社局，中信建投證券研究發(fā)展部12覆蓋范圍及項(xiàng)目開展普通門診統(tǒng)籌的城市都對普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品的覆蓋范圍作了嚴(yán)格的規(guī)定，很多城市仍然沿用原城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的三大目錄作為門診統(tǒng)籌費(fèi)用的支付范圍，但也有少部分城市創(chuàng)建了獨(dú)立的門診統(tǒng)籌小目錄。目前開展門診統(tǒng)籌的大多數(shù)地區(qū)都規(guī)定了需方的支付方式（即制定起付線、報(bào)銷比例和封頂線，以此界定參保者的待遇水平并約束患者的就醫(yī)行為報(bào)銷額度從報(bào)銷比例的范圍來看，大多數(shù)地區(qū)門診統(tǒng)籌的報(bào)銷比例在50%左右城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶向門診統(tǒng)籌的轉(zhuǎn)變小結(jié)：城鄉(xiāng)居民個(gè)人賬戶

15、資金占比小，取消個(gè)人賬戶影響較小，逐步過渡為門診統(tǒng)籌新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保自2010年起逐步探索并試點(diǎn)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償機(jī)制，現(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中僅少部分地區(qū)仍然保留個(gè)人（家庭）賬戶；關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知指出實(shí)行個(gè)人（家庭）賬戶的，應(yīng)于2020年底 前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡；已取消個(gè)人（家庭）賬戶的，不得恢復(fù)或變相設(shè)置。取消城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶影響較小：1）根據(jù)公開數(shù)據(jù)并極端假設(shè)，全國范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 個(gè)人賬戶年收入占比僅為個(gè)位數(shù)水平；2）城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶累計(jì)結(jié)余占比較?。航刂?015 年底新農(nóng)合醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余1338億元，極端假設(shè)全部為個(gè)人（家庭）賬戶累

16、計(jì)結(jié)余，則在整個(gè)醫(yī)保 基金累計(jì)結(jié)余中占比為10%，在醫(yī)保基金個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余中占比僅為23%；3）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī) 構(gòu)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為兩套獨(dú)立系統(tǒng)，目前上市連鎖藥店基本均為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)，取 消城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶無影響。13城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶承接自新農(nóng)合，即將完成門診統(tǒng)籌過渡小結(jié)：城鄉(xiāng)居民個(gè)人賬戶資金占比小，取消個(gè)人賬戶影響較小，逐步過渡為門診統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶承接自新農(nóng)合，即將完成門診統(tǒng)籌過渡14城鄉(xiāng)居民個(gè)人醫(yī)保賬戶改革的啟示：1）個(gè)人賬戶設(shè)立初衷是鼓勵(lì)人民參保，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，在醫(yī)保全面覆蓋后呈現(xiàn)出資金“沉睡”及 缺乏共濟(jì)性的問題；2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體制

17、經(jīng)歷了漫長的演變過程，由最初的住院統(tǒng)籌+部分新農(nóng)合個(gè)人（家庭）賬戶模式 逐步演變到住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌+大病保險(xiǎn)并取消個(gè)人（家庭）賬戶的更高層次醫(yī)保體系，表明我國醫(yī) 保體系正在從最初的廣覆蓋、?；鞠蜻M(jìn)一步降低人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的方向演化；3）城鎮(zhèn)職工個(gè)人醫(yī)保賬戶已體現(xiàn)出資金“沉睡”及缺乏共濟(jì)性的問題，現(xiàn)階段已有多數(shù)地區(qū)試點(diǎn)門 診統(tǒng)籌、探索大病保險(xiǎn)制度，結(jié)合2019年醫(yī)改工作計(jì)劃，我們認(rèn)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶未來改進(jìn)趨 勢大概率呈現(xiàn)減少增量資金、消耗存量資金的趨勢，有望演化出城鎮(zhèn)職工的門診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)制度；215個(gè)人賬戶主要存在于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶當(dāng)年結(jié)余千億元，累計(jì)結(jié)余突破7000億

18、元16城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶資金使用效率較低，當(dāng)年結(jié)余金額逐年攀升圖：城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶歷年收入（億元）圖：城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶歷年支出（億元）圖：2001年至今城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶當(dāng)年結(jié)余金額（億元）圖：2001年至今城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余金額（億元）城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶收入YOY40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%700060005000400030002000100008000 45.00%城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余YOY-100.00%-80.00%-60.00%-40.00%-20.00%0.00%20.00%40.00%020

19、04006008001000 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶當(dāng)年結(jié)余YOY1200 60.00%6000 16.00%4500 421216.00%5297500014.30%14.00%463412.00%40003500370413.70%14.00%12.00%400010.00%300010.00%250030008.00%20008.00%20006.00%15006.00%4.00%10004.00%10002.00%5002.00%00.00%201720180201720180.00%城鎮(zhèn)職工個(gè)

20、人賬戶支出YOY數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/2醫(yī)0191121 15:54 保局，中信建投證券研究發(fā)展部籌資：國家標(biāo)準(zhǔn)，各地微調(diào)，賬戶劃撥比例已在弱化城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶籌資來自于個(gè)人及單位繳費(fèi)數(shù)據(jù)來源：國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，中信建投證券研究發(fā)展部17圖：城鎮(zhèn)在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)核心籌資方式城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資主要由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保 險(xiǎn)費(fèi)的利息、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金、依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其它資金共五部分構(gòu)成。職工用人單位和個(gè)人共同繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要收入來源。

21、1998年國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 屬于建立醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)，并明確指出實(shí)際繳費(fèi)比例及 用人單位繳費(fèi)劃撥賬戶各地可根據(jù)當(dāng)?shù)鼗厩闆r進(jìn)行相應(yīng)調(diào) 整；現(xiàn)階段部分地區(qū)單位繳費(fèi)并未按照30%的比例全部劃撥個(gè) 人賬戶，而是劃撥給門診統(tǒng)籌及個(gè)人賬戶；在職職工本人上年度工資低于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)在崗職工平均 工資60%的，以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%計(jì) 繳；高于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)在崗職工平均工資300%的，以上年 度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%計(jì)繳；在職職工用人單位繳費(fèi)基數(shù)：本人年度月 平均工資繳費(fèi)基數(shù)：上年度在職 職工月平均工資總和繳費(fèi)比例：2%繳費(fèi)比例：6%個(gè)人賬戶統(tǒng)

22、籌賬戶劃撥一般按70%劃撥一般：個(gè)人賬戶=2%個(gè)人+6%*30%單位；個(gè)別：個(gè)人賬戶=2%個(gè)人+6%*15%單位，門診統(tǒng)籌= 6%*15%單位；籌資：現(xiàn)階段，部分地區(qū)單位繳費(fèi)比例已有不同程度上調(diào)18表：2018年部分城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)比例城市單位個(gè)人上限下限城市單位個(gè)人上限下限北京10%2%300%60%大連8%2%300%60%上海9.50%2%300%60%呼和浩特6%2%300%60%武漢8%2%300%60%石家莊8%2%300%60%深圳6%+0.2%2%300%60%濟(jì)南9%2%300%60%南寧7%2%300%60%青島8.80%2%300%60%廣州8%2%

23、300%60%太原7%2%300%60%濟(jì)南9%2%300%60%唐山7%2%300%60%珠海5.5%1.5%300%60%鄭州8%2%300%60%蘇州9%2%+5元300%60%合肥8%2%300%60%長沙8%2%300%60%福州8%2%300%60%南京9%2%300%60%海口8%2%300%60%南昌6%2%300%60%昆明9.90%2%300%60%廈門6%2%300%60%貴陽7.50%2%300%60%成都7.50%2%300%60%重慶8%2%300%60%西安7%2%300%60%蘭州8%2%300%60%天津10%2%300%60%拉薩8%2%300%60%哈爾濱

24、7.50%2%300%60%西寧6%2%300%60%長春7%2%300%60%銀川8%2%300%60%繳費(fèi)比例繳費(fèi)基數(shù)百分比繳費(fèi)比例繳費(fèi)基數(shù)百分比城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶籌資來自于個(gè)人及單位繳費(fèi)數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/2各0191121 15:54 地社保局，中信建投證券研究發(fā)展部籌資：國家標(biāo)準(zhǔn)，各地微調(diào)，賬戶劃撥比例已在弱化城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶籌資來自于個(gè)人及單位繳費(fèi)數(shù)據(jù)來源：國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，中信建投證券研究發(fā)展部19城鎮(zhèn)退休職工無需繳納保費(fèi)，但可享受福利：城鎮(zhèn)退休職工個(gè)人無需繳費(fèi)；退休職工單位無需繳費(fèi)；繳費(fèi)年限滿足當(dāng)?shù)匾蟮耐诵萋毠た梢韵硎芡诵?/p>

25、后醫(yī)保福利：1）每月由統(tǒng)籌賬戶基金向退休職工醫(yī)保個(gè)人賬 戶撥款（北京為例，社保機(jī)構(gòu)每月應(yīng)返給企業(yè)退休人員100元，扣除3元的大病統(tǒng)籌互助金，實(shí)際個(gè)人賬戶打 款金額為97元）；2）統(tǒng)籌賬戶可用于住院或門診統(tǒng)籌等報(bào)銷；退休職工可以享受更高的報(bào)銷比例。有些地方 分段劃撥，年齡越大劃撥的越多。支出：藥店是城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶主要支出方式20圖：2018年藥店支出占個(gè)人賬戶支出比重達(dá)39%39%61%藥店其他支出方式圖：2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С霰壤?0.66%39.34%統(tǒng)籌賬戶支出個(gè)人賬戶支出城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶探索多元化支出路徑，加強(qiáng)共濟(jì)功能數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/2人0191121

26、15:54 社部，財(cái)政部，醫(yī)保局，中信建投證券研究發(fā)展部支出：多地個(gè)人賬戶已開始探索多元化支出路徑，加強(qiáng)共濟(jì)功能表：截至2019年初我國各地個(gè)人醫(yī)保賬戶使用功能梳理城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶探索多元化支出路徑，加強(qiáng)共濟(jì)功能地區(qū)藥品數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/2各0191121 15:54地人社局，中信建投證券研究發(fā)展部21非藥商業(yè) 保險(xiǎn) 購買家庭共濟(jì)門診支付住院支付北京可提現(xiàn)，實(shí)際使用無約束門急診費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用天津可提現(xiàn)70%，實(shí)際使用無約束上海門急診費(fèi)用重慶定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)門診大病、家庭病床醫(yī)療費(fèi)用、住院及 急診觀察室留院觀察費(fèi)用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療應(yīng)由個(gè)人承

27、擔(dān) 的費(fèi)用河北衡水就醫(yī)自付費(fèi)用；醫(yī)保目錄內(nèi)診療及藥品費(fèi)用體檢、接種疫苗發(fā)生的各類藥品、診療費(fèi)用山西門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)遼寧撫順、沈陽、大連吉林黑龍江哈爾濱市江蘇浙江歷年 余額支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、專科診室配制矯治功能 眼鏡、牙齒潔治、掛號、煎藥等費(fèi)用門急診藥品及診療費(fèi)用自付部分當(dāng)年資金用于支付門、急診醫(yī)療費(fèi)用；歷年 結(jié)余資金用于支付個(gè)人承擔(dān)的自理、自付、 自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用；歷年結(jié)余資金可家庭共濟(jì)， 用于支付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)個(gè)人承擔(dān)的自理、自 付、自費(fèi)門診醫(yī)療費(fèi)用支出：多地個(gè)人賬戶已開始探索多元化支出路徑，加強(qiáng)共濟(jì)功能表：截至2019年初我國各地個(gè)人醫(yī)保賬戶使用功能梳理數(shù)據(jù)來源：2341

28、7394/43348/2各0191121 15:54地人社局，中信建投證券研究發(fā)展部22城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶探索多元化支出路徑，加強(qiáng)共濟(jì)功能商業(yè)地區(qū)藥品非藥保險(xiǎn)家庭共濟(jì)門診支付住院支付購買安徽支付個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用、接種疫苗費(fèi)用、 體檢費(fèi)用福建廈門、漳州支付個(gè)人負(fù)擔(dān)（含自費(fèi)）部分的醫(yī)療費(fèi)用支付個(gè)人負(fù)擔(dān)（含自費(fèi)）部分的醫(yī)療費(fèi)用江西山東濰坊市統(tǒng)籌起付線以下個(gè)人自付費(fèi)用河南湖北支付個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用、接種疫苗費(fèi)用、 體檢費(fèi)用；湖南長沙廣東廣州、中山統(tǒng)籌起付線以下個(gè)人自付費(fèi)用統(tǒng)籌起付線以下個(gè)人自付費(fèi)用海南四川掛號費(fèi)、門診特殊疾病統(tǒng)籌起付線以下個(gè)人自付費(fèi)用貴州體檢費(fèi)用及二類苗接種費(fèi)用醫(yī)保范圍外自費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)用云

29、南定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)特定藥品或醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用陜西西安、咸陽特定項(xiàng)目個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用住院發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用甘肅檢費(fèi)用費(fèi)用西藏 寧夏銀川、吳忠門、急診醫(yī)療費(fèi)用及掛號費(fèi)個(gè)人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)新疆家庭共濟(jì)，支付家庭成員門診費(fèi)用余額3000元以上者抵頂住院押金青海格爾、西寧門診購藥、體檢費(fèi)用內(nèi)蒙古廣西個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及體檢費(fèi)家庭共濟(jì)，可支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及體歷年結(jié)余可用于支付住院時(shí)個(gè)人承擔(dān)的自付、自費(fèi)部分住院個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用家庭共濟(jì)，可支付統(tǒng)籌基金外的自付部分支出：各地個(gè)人賬戶支出結(jié)構(gòu)不一，主要支出方向?yàn)樗幍昙捌胀ㄩT診23數(shù)據(jù)來源：CNKI，中信建投證券研究發(fā)展部圖：泉州市2016年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保

30、險(xiǎn)個(gè)人賬戶支出構(gòu)成9%7%55%24%4%住院支出特殊門診普通門診零售藥店大病醫(yī)保轉(zhuǎn)移支出1%轉(zhuǎn)移性支出：政府無償向居民和企業(yè)、事業(yè)以及其他單位供給財(cái)政資金。是 指政府按照一定方式，把一部分財(cái)政 資金無償?shù)兀瑔畏矫孓D(zhuǎn)移給居民和其他收益者的支出。特殊門診：符合規(guī)定大病、慢性病，在門診治療也可以按照類似住院形式 進(jìn)行統(tǒng)籌報(bào)銷，因?yàn)獒t(yī)保都是只報(bào)銷 住院費(fèi)用的，但是一些大病和慢病， 不一定需要住院的，在門診也可以做 治療的，所以才有特殊門診。圖：南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支出情況18%2%24%21%22%22%80%13%14%18%7%69%66%64%61%100%90%80%70%60%50%

31、40%30%20%10%0%20102011201220132014藥店支出住院支出門診支出城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶探索多元化支出路徑，加強(qiáng)共濟(jì)功能243個(gè)人賬戶改進(jìn)的演化方向參保退休人員比例小幅提升，老齡化背景下退休人員占比將持續(xù)提升25圖：2001年至今城鎮(zhèn)就業(yè)人口趨勢圖：2001年至今城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)圖：2001年至今城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人結(jié)構(gòu)圖：我國65歲以上人口比例逐年攀升4000035000300002500020000150001000050000城鎮(zhèn)就業(yè)人口（萬人）YOY50000 14.00%45000 12.00%3000010.00%250008.00%20000

32、6.00%150004.00%100002.00%50000.00%035000 0%7.6%8.5%10.1%11.9%80.0%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%7.90.0%100.0%0-14歲15-64歲65歲以上92%26.424.4%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%工（萬人）參保在職職參保退休人員（萬人）個(gè)人賬戶存廢之爭數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/2國0191121 15:54 家統(tǒng)計(jì)局，人社部，醫(yī)保局，中信建投證券研究發(fā)展部背景：職工醫(yī)保住院費(fèi)用及住院率持續(xù)攀升，統(tǒng)籌基金承壓個(gè)人賬戶存廢之

33、爭圖：2012至今城鎮(zhèn)職工參保人次均住院費(fèi)持續(xù)攀升圖：2012至今城鎮(zhèn)職工參保人次均住院統(tǒng)籌基金支出持續(xù)攀升圖：2012年以來我國城鎮(zhèn)職工參保人住院率持續(xù)攀升圖：退休職工住院率遠(yuǎn)高于在職職工13.50%14.60%15.40%16.50%17.10%17.90%18.30%0.00%4.00% 2.00% 8.00% 6.00% 14.00% 12.00% 10.00% 20.00%18.00%16.00%2012201320142015201620172018住院率9.50%41.20%9.70%42.10%45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%

34、10.00%5.00%0.00%在職職工住院率退休職工住院率2017 201893139693100951041410825110004.08%4.15%3.16%3.95%1.62%1.65%111814.50%4.00%3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%020004000600080001000012000201220132014201520162017201865226829712373427592768978394.31%3.07%3.41%1.28%1.95%4.50%4.00%3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%

35、0.50%0.00%8000700060005000400030002000100009000 4.71%5.00%2012201320142015201620172018次均住院費(fèi)用（元/次）YOY次均住院統(tǒng)籌基金支出（元/次）YOY數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/2醫(yī)0191121 15:54保局，中信建投證券研究發(fā)展部26背景：職工醫(yī)保住院費(fèi)用及住院率持續(xù)攀升，統(tǒng)籌基金承壓個(gè)人賬戶存廢之爭圖：城鎮(zhèn)職工參保人住院選擇繼續(xù)趨向三級醫(yī)院圖：城鎮(zhèn)職工三級醫(yī)院住院費(fèi)用占比同比提升1.1pp7.60%448.70%50.30%50.90%52.20%53.20%54.70%7.20%336.

36、20%35.00%34.40%33.90%33.30%32.50%15.20%15.10%14.70%.8014.60%13.90%13.50%12%100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%2012201320142015201620172018三級醫(yī)院住院人次占比二級醫(yī)院住院人次占比一級醫(yī)院住院人次占比69.20%24.30%6.50%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%三級醫(yī)院住院費(fèi)用 二級醫(yī)院住院費(fèi)用 一級醫(yī)院住院費(fèi)用 占比占比占比2017

37、 201880.00% 數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/2醫(yī)0191121 15:54保局，中信建投證券研究發(fā)展部272018年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保三級、二級、 一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用分別 為4363億元、1533億元、408億元，分 別比上年增長10.2%、4.8 %、4.3%背景：個(gè)人賬戶缺乏共濟(jì)性、資金未合理運(yùn)用28個(gè)人賬戶存廢之爭隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶在運(yùn)行過程中盡管發(fā)揮了一定的控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，緩解 企業(yè)繳費(fèi)壓力等作用，但由其設(shè)計(jì)缺陷引發(fā)的控制醫(yī)療費(fèi)用效果不佳，基金積累不足等弊端也逐漸顯現(xiàn) 出來。學(xué)術(shù)界更是對其存廢問題爭論不休。表：個(gè)人賬戶運(yùn)行過程中存在的問

38、題問題含義有悖社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的原則對于中青年人來說，患病率較低，個(gè)人結(jié)余較多；而對于老年群體來說，患病率高且醫(yī)療費(fèi) 用高，個(gè)人賬戶內(nèi)資金無法滿足其看身體健康需求。個(gè)人賬戶內(nèi)資金的低流動(dòng)性降低了醫(yī)療 保險(xiǎn)抵御化解風(fēng)險(xiǎn)的能力，有悖大數(shù)法則。收支失衡，個(gè)人賬 戶基金結(jié)余過大2007 年至2016年，我國個(gè)人賬戶結(jié)余率呈一直在37%的水平波動(dòng)，資金在不斷地滾雪球，而 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付壓力卻在不斷增大，有些地方正面臨著收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)，與此同時(shí)個(gè) 人醫(yī)保賬戶上的資金卻一直在“沉睡”，并沒有發(fā)揮補(bǔ)償作用，出現(xiàn)了不協(xié)調(diào)的局面用途失衡，個(gè)人賬 戶功能作用偏失由于覆蓋范圍廣、監(jiān)管成本高，個(gè)人賬戶資金濫用

39、情況屢禁不止，社會(huì)上甚至形成了專門套 用個(gè)人賬戶資金的利益鏈，例如利用個(gè)人賬戶資金購買藥品后倒賣給藥販返現(xiàn)，購買生活用 品等。這些現(xiàn)象都與個(gè)人賬戶約束、積累和支付的初衷背道而馳數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/2中0191121 15:54 信建投證券研究發(fā)展部背景：個(gè)人賬戶缺乏共濟(jì)性、資金未合理運(yùn)用29個(gè)人賬戶存廢之爭數(shù)據(jù)來源： 人社部，醫(yī)保局，中信建投證券研究發(fā)展部個(gè)人賬戶占職工醫(yī)?；鹂偭空急瘸?/3，但卻未能得到有效利用，這部分資金面臨著貶值壓力表：2010年-2018年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況（億）（億）（億）統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶占比20103995.43271.6723.

40、818%3007173437%201149454018.3926.719%3518216538%201269394869207030%4187269739%201370625830123217%4807332341%201480386697134117%5537391341%201590847532155217%6568442940%2016102748287198719%7772520040%2017121359298283723%9699615239%20181325910505275421%11461714438%年份基金收入基金支出當(dāng)年結(jié)余當(dāng)年結(jié)余率累計(jì)結(jié)余個(gè)人賬戶結(jié)余提高保障水平，給

41、予大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助傾斜政策，非醫(yī)療項(xiàng)目不報(bào)銷實(shí)施醫(yī)保待遇清單管理，醫(yī)保制度全國統(tǒng)一規(guī)范表：2019年7月，醫(yī)療保障待遇清單（2019年版）出臺（征求意見稿）基本政策 框架數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/201911醫(yī)21 15:54保局，中信建投證券研究發(fā)展部30政策要點(diǎn) 具體內(nèi)容基本醫(yī)療保險(xiǎn) 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)：對居民醫(yī)保參?；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助：解決參保職工在職工醫(yī)保支付最高限額以上的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用?；局贫裙珓?wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參照清單管理。企業(yè)事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等暫不納入清單管理

42、。對救助對象參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予資助。醫(yī)療救助制度對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費(fèi)用給予救助參保范圍：職工醫(yī)保覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè) 人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。其他城鄉(xiāng)居民參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?；緟⒈Ｕ哚t(yī)療救助資助參保人員范圍：全額補(bǔ)貼人員范圍是特困人員。定額補(bǔ)貼人員范圍包括城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口、貧困重度殘疾人?；I資渠道：職工醫(yī)保由個(gè)人和用人單位出資，或者由靈活就業(yè)的個(gè)人出資；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由個(gè)人和政府出資；醫(yī) 療救助通過政府補(bǔ)助和社會(huì)捐助等多

43、渠道籌資?；净I資政策 繳費(fèi)基數(shù)：職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。各省以本省城鎮(zhèn)非私營 單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，核定個(gè) 人繳費(fèi)基數(shù)上下限。籌資基本標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)率為工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)為工資的2%提高保障水平，給予大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助傾斜政策，非醫(yī)療項(xiàng)目不報(bào)銷實(shí)施醫(yī)保待遇清單管理，醫(yī)保制度全國統(tǒng)一規(guī)范表：2019年7月，醫(yī)療保障待遇清單（2019年版）出臺（征求意見稿）基本待遇 支付政策數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/201911醫(yī)21 15:54保局，中信建投證券研

44、究發(fā)展部31政策要點(diǎn) 具體內(nèi)容各地因地制宜，在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定住院和門診起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個(gè)人或家庭賬戶政策住院待遇支付 政策起付標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)年職工平均工資的10%。不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)拉開差距。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民年人均可支配收入的50%支付比例：對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，職工醫(yī)?？傮w支付比例不低于80%，居民醫(yī) ?？傮w支付比例不低于70%，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)拉開差距（總體支付比例=統(tǒng)籌地區(qū)基金支付金額/政策范圍內(nèi)醫(yī) 療費(fèi)用）。大病保險(xiǎn)支付比例不低于60%?；鹱罡咧Ц断揞~：職工

45、醫(yī)保的最高支付限額原則上不低于當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍。居民醫(yī)保的最高支付限額原 則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的6倍。逐步取消大病保險(xiǎn)的最高支付限額門診待遇支付 政策支付比例：對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，職工醫(yī)保實(shí)行門診費(fèi)用統(tǒng)籌的地區(qū)政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，居民醫(yī)保門診費(fèi)用統(tǒng)籌在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付比例不低于50%。門診慢特病等特殊支付政策：把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷。惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官 移植術(shù)后抗排異治療等需要長期門診治療但達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的特殊疾病，以及日間手術(shù)等在門診開展比住院更經(jīng)濟(jì)方 便的部分醫(yī)療服務(wù)，可參照住院制

46、定相應(yīng)的管理和支付辦法傾斜政策大病保險(xiǎn)傾斜政策：對建檔立卡貧困人口，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，逐步提高并取消最高支付限額醫(yī)療救助傾斜政策：建檔立卡貧困人口在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，對經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和 其他保障措施報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，在年度救助限額內(nèi)按不低于70%的比例給予救助。對確有困難的，加大救助力 度。有條件的地區(qū)，可在確保醫(yī)療救助資金運(yùn)行平穩(wěn)情況下，合理提高年度救助限額。通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度等，將現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下的農(nóng)村因病致貧返貧人口個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用控制在可 承受范圍內(nèi)提高保障水平，給予大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助傾斜政策，非醫(yī)療項(xiàng)

47、目不報(bào)銷實(shí)施醫(yī)保待遇清單管理，醫(yī)保制度全國統(tǒng)一規(guī)范表：2019年7月，醫(yī)療保障待遇清單（2019年版）出臺（征求意見稿）政策要點(diǎn) 具體內(nèi)容數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/201911醫(yī)21 15:54保局，中信建投證券研究發(fā)展部32支付項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參照 政策范圍內(nèi)費(fèi)用范圍執(zhí)行。不予支付 的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。在境外就醫(yī)的。體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。 不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍的。國

48、家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他 費(fèi)用。個(gè)人或家庭賬戶政策全國統(tǒng)一，提高保障水平，非醫(yī)療項(xiàng)目不予報(bào)銷33實(shí)施醫(yī)保待遇清單管理，醫(yī)保制度全國統(tǒng)一規(guī)范個(gè)人或家庭賬戶政策將全國統(tǒng)一目前醫(yī)保個(gè)人賬戶政策在各地有較大差異，清單中明確各地不得自行制定個(gè)人或家庭賬戶政策，意味著個(gè) 人賬戶和家庭賬戶的使用方式都將全國統(tǒng)一；5月份，醫(yī)保局規(guī)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人賬戶需要在2020年取消，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶資金并入統(tǒng)籌賬戶， 增強(qiáng)醫(yī)保資金的共濟(jì)能力；我們認(rèn)為，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶政策全國統(tǒng)一，有利于促進(jìn)醫(yī)療公平，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，提高醫(yī)保資 金使用效率；政策傾斜門診統(tǒng)籌，非醫(yī)療項(xiàng)目不予報(bào)銷清單將高血壓、

49、糖尿病等慢病門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷；特殊疾病以及日間手術(shù)等在門診開展比住院更經(jīng)濟(jì)方便 的部分醫(yī)療服務(wù)，可參照住院制定相應(yīng)的管理和支付辦法。明確不予支付體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；我們認(rèn)為：1）醫(yī)保制度的全國統(tǒng)一，保健類及體檢類費(fèi)用未來將無法使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，未來資金使用將更加規(guī)范；2）全國版分類分級管理辦法提出門診慢特病醫(yī)保資質(zhì)將向頭部連鎖藥店傾斜，隨著更多慢/特病藥物納入醫(yī)保報(bào)銷，頭部連鎖藥店企業(yè)有望率先受益。部分地區(qū)先行改革個(gè)人賬戶，擴(kuò)大受益人范圍&增加使用功能34個(gè)人賬戶未來演化方向之一：加強(qiáng)共濟(jì)屬性由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度運(yùn)行過程中出現(xiàn)的種種問題，在我國各個(gè)地方

50、實(shí)踐中，已經(jīng)開始對個(gè)人賬戶制度進(jìn)行 了改革，以不斷地盤活個(gè)人賬戶，擴(kuò)大個(gè)人賬戶的使用功能。主要改革方向是個(gè)人賬戶受益人范圍不斷擴(kuò)大（主要形式為家庭共濟(jì)），使用功能不斷增多（可用于購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，保健 食品，個(gè)人體檢、疫苗等各種與個(gè)人健康相關(guān)的項(xiàng)目）。表：部分地區(qū)開展個(gè)人賬戶改革，擴(kuò)大受益人范圍&使用功能增多并行功能類型試點(diǎn)地區(qū) 試點(diǎn)年份主要內(nèi)容受益人范圍擴(kuò)大鎮(zhèn)江市當(dāng)參保人身患重大疾病，超過統(tǒng)賬醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用最高限額的時(shí)候，允許其參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其它家2009庭成員將其二級賬戶資金轉(zhuǎn)入該參保人的二級賬戶，用于支付該參保人員治療大病時(shí)符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用 個(gè)人支付部分湖北省2013規(guī)定

51、有條件的地方可允許參保人員用本人的個(gè)人賬戶資金為家屬支付醫(yī)療費(fèi)用重慶市2014允許個(gè)人賬戶資金用于參加重慶市基本醫(yī)保的親屬或指定人門診就醫(yī)或住院個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。參保人員愿意 將本人的個(gè)人賬戶資金給其親屬或指定人使用的，指定人應(yīng)憑本人和提供人的居民身份證、社會(huì)保障卡的原件 及復(fù)印件，從提供人的個(gè)人賬戶資金中支付其在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用使用功能增 多西安市2010個(gè)人賬戶可用于：1、參保人及其家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買、注射疾病預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用。2、進(jìn)行健康 體檢，義肢、義眼等人工假體安裝，非功能性矯治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；3、在定點(diǎn)零售藥店購買“衛(wèi)消進(jìn)字號”、 “衛(wèi)消準(zhǔn)字號”等消殺類產(chǎn)品（

52、如婦科洗液等）以及“食藥監(jiān)械（進(jìn)）字號”、“食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字號”、 “食藥監(jiān)械（許）字號等醫(yī)療器械（如體溫計(jì)、血糖試紙、血壓計(jì)等）的費(fèi)用蘇州市2012允許個(gè)人賬戶可以購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，將“醫(yī)保健”健康儲(chǔ)蓄計(jì)劃等 2 個(gè)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品列入可購買的商業(yè)健 康保險(xiǎn)產(chǎn)品目錄重慶市2014將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用范圍擴(kuò)大到：1、繳納退休人員本人的職工大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)，由其參資料來源 中信建投證券研究發(fā)展部保地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從其個(gè)人賬戶中代扣代繳。2、本人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)、意外 傷害保險(xiǎn)。3、購買“食健字號”保健食品。通過擴(kuò)大使用范圍來提高個(gè)人賬戶資金使用率，增強(qiáng)互濟(jì)性，減輕 醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)來

53、源：23417394/43348/201911各21 15:54 地人社局，中信建投證券研究發(fā)展部城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的歷史沿革35個(gè)人賬戶未來演化方向之二：門診統(tǒng)籌門診慢、特病統(tǒng)籌的提出早期，各地為解決除住院以外的門診大病、慢病等需要長期治療或費(fèi)用較高的疾病，紛紛建立了門診慢病、門診特病保障制 度，將一些雖在門診治療但醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性病納入統(tǒng)籌基金支付范圍，由統(tǒng)籌基金支付。這一制度十分普遍，基本覆蓋 各統(tǒng)籌地區(qū)。普通門診統(tǒng)籌的提出2011年，關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見（人社部發(fā)201159 號）下發(fā)，提出在推進(jìn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的同時(shí)，有條件的地區(qū)可以調(diào)整職工醫(yī)保

54、個(gè)人賬戶使用辦法，探索職工門診保障統(tǒng)籌共濟(jì)辦法。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的普通門診統(tǒng)：我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度中，職工的門診保障主要依靠個(gè)人賬戶。在開展門診統(tǒng)籌的問題上阻力較大，問題也相對復(fù)雜。在全 國范圍內(nèi)開展的地區(qū)相對較少，而且主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。從目前公開報(bào)道的情況來看只有廣東省和葫盧島、泰州、鎮(zhèn) 江、連云港、廈門、溫州、秦皇島、呼和浩特、南京、金華、上海、淄博、杭州、寧波、成都、青島等城市對職工醫(yī)保門診 統(tǒng)籌制度進(jìn)行了不同程度的探索，總體上仍處于試點(diǎn)階段。其籌資方式主要分兩種，一是從個(gè)人賬戶或應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的基金中劃轉(zhuǎn)一部分，二是從統(tǒng)籌基金結(jié)余中劃撥。采取第一種 方式的代表性城市有青島、淄博，其在

55、保留個(gè)人賬戶的同時(shí)，通過基金劃轉(zhuǎn)建立起了職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。其他城市則利用統(tǒng) 籌基金結(jié)余建立起門診統(tǒng)籌，并不同程度地拓寬了個(gè)人賬戶的使用范圍。數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/201911中21 15:54 國政府網(wǎng)站，中信建投證券研究發(fā)展部多地試點(diǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，部分資金來自個(gè)人賬戶個(gè)人賬戶未來演化方向之二：門診統(tǒng)籌表：現(xiàn)階段我國部分試點(diǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌情況梳理地區(qū)起付線（元）最高限額（元）報(bào)銷比例籌資北京在職1800，退休130020000根據(jù)職工年齡70%-90%天津根據(jù)年齡區(qū)分，650-8005500個(gè)人賬戶30%劃入上海1500根據(jù)職工等級及醫(yī)院等級50%-85%河

56、北400800個(gè)人賬戶50%，統(tǒng)籌基金50%遼寧10002000三級醫(yī)院70%，二級及以下報(bào)銷75%門診統(tǒng)籌所需資金從統(tǒng)籌 基金和公務(wù)員補(bǔ)助資金中列支，1：1分擔(dān)江蘇一級醫(yī)院200，二級醫(yī)院400，三級醫(yī)院6005000085%浙江在職1000，退休300根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級75%-100%福建1500600060%-75%寧夏330按同比例從職工醫(yī)保統(tǒng)籌 基金和個(gè)人賬戶基金中分別籌集組成數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/201911各21 15:54地人社局，中信建投證券研究發(fā)展部36普通門診統(tǒng)籌多地試點(diǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，部分資金來自個(gè)人賬戶個(gè)人賬戶未來演化方向之二：門診統(tǒng)籌表：現(xiàn)階段

57、我國部分試點(diǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診慢、特病統(tǒng)籌情況梳理地區(qū)數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/201911各21 15:54地人社局，中信建投證券研究發(fā)展部37門診慢、特病統(tǒng)籌起付線（元）最高限額（元）報(bào)銷比例上海在職85%，退休92%重慶一級醫(yī)院200元；二級醫(yī)院440；三級醫(yī)院880河北慢病90%吉林90%黑龍江江蘇120090%慢病80%福建800江西云南300根據(jù)疾病不同，3500-1000002000在職80%，退休85%80%青海僅糖尿病、高血壓300037000以下報(bào)銷90%，37000以上報(bào)銷100%制度先例城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的歷史沿革38個(gè)人賬戶未來演化方向之三：大病醫(yī)保表：關(guān)于

58、開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見表：關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見時(shí)間籌資標(biāo)準(zhǔn)2012年結(jié)合各地多方面具體情況，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)資金來源從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。存在結(jié) 余地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，提高城鄉(xiāng)居民籌 資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌解決資金來源統(tǒng)籌層次及范圍城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的延伸開展大病保險(xiǎn)可以市（地）級統(tǒng)籌,也可以探索全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度時(shí)間主要目標(biāo)籌資標(biāo)準(zhǔn)2015年2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者

59、看病就醫(yī)負(fù)擔(dān) 有效減輕；到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī) 療支出結(jié)合各地多方面具體情況，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)資金來源統(tǒng)籌層次及范圍城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的延伸從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金。存在結(jié)余地區(qū)，利用 結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，統(tǒng)籌解決資金來源開展大病保險(xiǎn)可以市（地）級統(tǒng)籌,也可以探索全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一政策2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著籌資及管理能力提升，進(jìn)一步提高支付比例支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)來源：23417394/43348/201911中21 15:54 國政府網(wǎng)站，

60、中信建投證券研究發(fā)展部全國范圍內(nèi)已有城市試點(diǎn)職工大病保險(xiǎn)，部分資金來自職工個(gè)人賬戶個(gè)人賬戶未來演化方向之三：大病醫(yī)保表：全國大病保險(xiǎn)籌資情況梳理地區(qū)籌資方式支付比例黑龍江籌資標(biāo)準(zhǔn)控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右，從統(tǒng)籌基金劃出。50%吉林城鎮(zhèn)居民每人60元，農(nóng)村居民每人5元55%-80%遼寧大病保險(xiǎn)資金來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金統(tǒng)籌賬戶50%-70%河北從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金50%河南2018年度，河南各省轄市、省直管縣（市）大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)分為75元、54元、50元、46元四個(gè)檔次80%-95%陜西從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤?/p>