上傳人：3***

認證信息

認證類型：個人認證

認證主體：雷**（實名認證）

IP屬地：湖北

IP屬地：湖北 上傳時間：2022-09-27 格式：PPT 頁數(shù)：62 大小：20.55MB 積分：30 舉報 版權(quán)申訴

1、腎內(nèi)科黃?；?013年7月一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相關(guān)性小血管炎的病例分析患者信息男 63歲 體重 84kg 身高 169cm BMI 29.4Kg/cm2住院號：1387635主 訴：間斷雙下肢水腫7年，痰中帶血伴鏡下血尿1年。入院日期：2013-06-28出院日期：2013-07-26現(xiàn)病史7年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，休息后緩解未予重視2年前自覺尿中泡沫增多、小便次數(shù)增多，每日7-9次，夜尿增多，每夜3-5次，無尿量及尿色改變，無尿急、尿痛，未診治；1年前（2012年6月）因反復咳嗽、痰中帶血、肉眼血尿、雙下肢水腫伴皮下出血點到順義區(qū)醫(yī)院查：尿蛋白3+，尿紅細胞110.0/HPF，血紅蛋白10

2、9g/L，血肌酐119umol/L，查泌尿系CT示：前列腺略增大，因無床位未予進一步治療?，F(xiàn)病史2012年8月28日因反復咳痰，痰中帶血，到北京友誼醫(yī)院檢查示：雙肺間質(zhì)病變合并感染可能，雙側(cè)部分支氣管輕度擴張可能。給予抗感染、化痰、止血等治療，咳嗽及痰中帶血稍好轉(zhuǎn)，之后多次復查尿常規(guī)尿蛋白2+3+，紅細胞40-110/HPF，血肌酐119-165umol/L，時有咳痰，痰中帶血。2天前來我院就診，門診查血肌酐176umol/L，為進一步?？茩z查及治療收入院。近一年體重下降7kg。既往史甲狀腺功能亢進10余年，間斷口服丙硫氧嘧啶10年（自我感覺心悸時口服，好轉(zhuǎn)后自行停藥，未規(guī)律復查）， 2個月前

3、改為口服甲巰咪唑片；前列腺增生病史1年。5個人史、婚育史、家族史無特殊既往檢查日期T3(ng/ml)T4（ug/ul）TSH（uiu/ml）FT4（ng/dl）FT3（pg/ml）2012.6.62.5118.110.012.716.2規(guī)律口服丙硫氧嘧啶100mg tid后間斷服用2012.7.201.359.020.020.833.192013.5.312.0716.970.011.925.84規(guī)律口服甲巰咪唑10mg bid2013.6.181.1913.680.011.184.066甲功：既往檢查日期HGB（g/L）WBC（*109）N%Cr(umol/L)Alb（g/L）CO2（mmo

4、l/L）2012.6.11099.464.711938.4/2012.8.209411.754.9136.6/2013.5.311068.6268.616539.2/2013.6.181067.9867.2216.6/18.22013.6.261039.3176.41764217.472012.8.28-2013.3.12北京友誼醫(yī)院，抗感染及對癥治療日期用藥情況2012.8.28-9.4莫西沙星400mg qd ivgtt，氨溴索片+云南白藥po2012.9.4-9.14頭孢唑肟1g bid ivgtt，乙酰半胱氨酸po2012.9.14-9.21頭孢地尼100mg tid po，乙酰半胱氨

5、酸+金水寶po2013.1.22-1.25莫西沙星400mg qd po，大蒜素腸溶片+強力枇杷露po2013.3.12-3.19頭孢地尼100mg tid po，乙酰半胱氨酸+云南白藥po2012.8.30胸部CT示：雙肺間質(zhì)病變合并感染可能，雙側(cè)部分支氣管輕度擴張可能，請結(jié)合臨床。病例特點老年男性，慢性病程；甲亢病史10余年，間斷口服丙硫氧嘧啶10年，2月前改服甲巰咪唑；病程中有：雙下肢水腫、皮下紫癜、反復咯血，多次抗感染治療效果不佳血尿、蛋白尿(尿常規(guī)尿蛋白2+3+，紅細胞40-110/HPF)體重下降輕度貧血（血紅蛋白94-109g/L）腎功能進行性壞轉(zhuǎn)(血肌酐119-136.6-16

6、5-216.6-176umol/L)，入院時估算e-GFR34.7ml/min/1.73m2 查體：T36.4,P75次/分,R20次/分,Bp15075mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率75次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫。入院診斷慢性腎小球腎炎慢性腎臟病,3期腎性高血壓代謝性酸中毒甲狀腺功能亢進癥貧血待查支氣管擴張？初始方案排毒保腎：尿毒清顆粒 百令膠囊 黃葵膠囊利尿降壓：呋塞米10mg qd糾正酸中毒：碳酸氫鈉片1g tid甲亢：甲巰咪唑10mg bid 酒石酸美托洛爾12.5mg tid腎穿明確診斷血常規(guī)：HGB106g/LCRP正常尿常規(guī)：

7、RBC83.4HFP尿相差：變形率60-70%，可見顆粒管型便常規(guī)正常胸片示：雙肺紋理增多，肺內(nèi)似見小結(jié)節(jié)影。肺CT示：雙肺間質(zhì)性炎癥改變，雙下肺為著，縱隔內(nèi)見多發(fā)淋巴結(jié)。腎臟B超：大小正常，雙腎彌漫性病變普通細菌、抗酸桿菌涂片及染色無異常痰培養(yǎng)、無致病細菌生長Cr202umol/L24h尿蛋白質(zhì)：2.03g血沉：44mm/h r球蛋白24.1ANA（+)P-ANCA 1:10（+）MPO 252u/L（3000IU/mLTPO-Ab:1178IU/mLTRAb:6.64IU/mL甲狀腺B超：甲狀腺右葉厚2.7cm，左葉厚2.5cm，峽部厚0.5cm。甲狀腺彌漫性腫大，請結(jié)合臨床，鑒別甲亢與橋

8、本氏病。腎穿病理結(jié)果熒光：IgM+ C3 +，余陰性腎穿組織可見26個腎小球，3個球硬化，其余腎小球系膜細胞輕度增生，毛細血管襻明顯破壞，其中12個細胞纖維性新月體形成，2個節(jié)段性硬化，部分缺血性皺縮。腎小管上皮細胞顆粒狀變性，多灶狀及片狀萎縮，腎間質(zhì)多灶狀淋巴及單核細胞浸潤伴纖維化。小動脈管壁增厚，管腔狹窄。符合型新月體腎小球腎炎（ANCA相關(guān)性小血管炎）。病理討論：患者痰中帶血未減輕，肌酐入院后（入院前176umol/L）有上升，排除感染可能后，暫考慮激素加免疫抑制劑治療，請各科會診。日期HGB（g/L）WBC（*109）N%Cr(umol/L)Alb（g/L）CO2（mmol/L）6.2

9、9D21069.7367.52024115.97.9D131078.7159.4190.84121會診意見內(nèi)分泌：甲狀腺度，質(zhì)軟，考慮橋本氏病合并Graves病，建議停用甲巰咪唑片，甲亢根治治療（但存在永久性甲減風險），請核醫(yī)學會診；核醫(yī)學：嚴禁碘飲食，停用甲巰咪唑2-3周復查甲功，待甲功指標合適時考慮I131治療；會診意見：呼吸科：考慮肺間質(zhì)病，ANCA相關(guān)性小血管炎累及肺臟可能大，同意激素加免疫抑制劑治療，肺部病變無明確用藥禁忌；風濕免疫科：甲強龍40mg靜點每日治療，注意密切監(jiān)激素副作用如測血糖、血壓、消化道潰瘍出血等；患者目前腎功能不全，暫不予免疫抑制劑，待腎功能恢復后可考慮加用環(huán)磷酰

10、胺治療，規(guī)律復查。 調(diào)整治療計劃7.11（D15）加用甲強龍40mg ivgtt qd奧美拉唑腸溶片20mg qd碳酸鈣750mg tid骨化三醇0.25ug qd復方氯己定+碳酸氫鈉注射液交替漱口藥學監(jiān)護：患者空腹血糖、早餐后、睡前血糖尚可，午餐和晚餐后血糖升高11-17mmol/L，矚其控制飲食，7.22加用阿卡波糖100mg tid 餐前嚼服血壓維持在140/70mmHg，心率70-80次/分7.15查血鉀3.5mmol/L,無水腫，停用利尿劑，尿量漸增加2200-2500-3000-4200ml調(diào)整治療計劃：7.13（D17）停用甲巰咪唑日期T3(ng/ml)T4（ug/ul）TSH（

11、uiu/ml）FT4（ng/dl）FT3（pg/ml）正常值0.6-1.814.5-10.90.55-4.780.89-1.82.3-4.22013.7.1017.70.031.062.722013.7.221.714.10.012.926.887.15（D19）加用復方環(huán)磷酰胺50mg qd7.18（ D22 ）訴偶咳痰，痰中帶血減輕，尿色變淡用藥情況藥物D1-D5D6D7D8D9D10-D13D14D15D16D17D18D19-D25D26D27D28-30甲巰咪唑酒石酸美托洛爾尿毒清顆粒百令膠囊黃葵膠囊呋塞米水碳酸氫鈉片10mg bid 12.5mg tid 10mg tid 2.5m

12、g tid 2.5mg tid 10mg bid 1g tid 藥物D1-D5D6D7D8D9D10-D13D14D15D16D17D18D19-D22D23-D26D27D28-30氯化鉀緩釋片琥珀酸甲潑尼龍奧美拉唑腸溶片碳酸鈣骨化三醇復方環(huán)磷酰胺片腎康注射液+0.9%NS200ml1000mg bid 40mg qd ivgtt 20mg qd po 750mg tid po 0.25ug qd po 50mg qd po 100ml qd ivgtt用藥情況心得病史采集需詳細，可側(cè)重于藥物；認真學習新病種；發(fā)現(xiàn)可疑點，積極查閱文獻資料，及時總結(jié)，及時與臨床溝通。環(huán)磷酰胺藥學監(jiān)護復方環(huán)磷酰

13、胺片為復方制劑，含環(huán)磷酰胺50mg，人參莖葉總皂苷50mg。環(huán)磷酰胺口服易吸收，迅速分布全身，約1小時后達血漿峰濃度；在體外無活性，進入體內(nèi)代謝為活化作用型的磷酰胺氮芥而起作用。環(huán)磷酰胺的主要不良反應(yīng)有：骨髓抑制：白細胞減少較血小板減少為常見，最低值在用藥后714日，多在停藥后21日左右恢復正常出血性膀胱炎：系其代謝產(chǎn)物丙烯醛刺激膀胱所致，脫發(fā)中毒性肝炎胃腸道反應(yīng)性腺抑制感染、惡性腫瘤等定期監(jiān)測肝功能每周監(jiān)測血常規(guī)大量補充液體或同時給予尿路保護劑美司鈉；囑患者多飲水，不憋尿監(jiān)測尿常規(guī)預防感染問婚育史監(jiān)護內(nèi)容ANCA相關(guān)性小血管炎腎內(nèi)科黃?；?013年7月內(nèi)容導航血管炎ANCA相關(guān)性小血管炎藥物

14、引起的ANCA相關(guān)性小血管炎相關(guān)治療血管炎是發(fā)生在血管壁的炎癥，炎癥細胞可以是中性粒細胞、淋巴細胞或者肉芽腫形成。原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎的分類ANCA ：抗中性粒細胞胞漿抗體；MCLN綜合征：黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征內(nèi)容導航血管炎ANCA相關(guān)性小血管炎藥物引起的ANCA相關(guān)性小血管炎相關(guān)治療什么是 ANCA?抗中性粒細胞胞漿抗體 （antineutrophil cytoplasmic antibodies）是以中性粒細胞和單核細胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，主要為IgG型。ANCA如同抗核抗體譜一樣，是一類自身抗體的總稱，其作用的抗原成分是中性粒細胞中的髓樣顆粒蛋白。ANCA的分類和靶抗原C-ANCA

15、P-ANCA間接免疫熒光法 (IIF)中性粒細胞呈胞質(zhì)彌漫性分布的均勻的顆粒樣染色，稱之為胞質(zhì)型ANCA中性粒細胞呈環(huán)繞細胞核周圍的胞質(zhì)亮染，稱之為核周型ANCA靶抗原抗原特異性酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA)蛋白酶3protinase 3，PR3髓過氧化物酶myeloperoxidase，MPOANCA檢測方法的應(yīng)用IIF聯(lián)合ELISA檢測，若cANCA合并抗PR3抗體陽性，pANCA合并抗MPO抗體陽性，則二者用于診斷原發(fā)性小血管炎的特異性到達99% ANCA可以作為診斷、指導治療和監(jiān)測病情活動、復發(fā)的診斷血清學指標。ANCA相關(guān)性小血管炎受累臟器腎臟肺部眼、耳、鼻、喉神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)節(jié)皮膚消化道

16、等37腎受累的表現(xiàn)80%90%韋格氏肉芽腫和顯微下多血管炎累及腎臟血尿、蛋白尿急性腎衰竭可緩慢發(fā)生，可急驟進展多為非少尿性免疫病理和電鏡：微量或陰性光鏡腎小球：袢壞死和新月體性腎炎。39肺受累的表現(xiàn)5090患者肺部受累咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難胸片：陰影、結(jié)節(jié)、空洞、彌漫性肺泡毛細血管炎肺損害圖頭頸部受累的表現(xiàn)眼：鞏膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎，球后視神經(jīng)炎耳：滲出性中耳炎：耳鳴，聽力下降，鼓膜穿孔， 外耳道溢液（膿）鼻：鼻炎，副鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉：咽鼓管炎，聲門下狹窄，耳痛，呼吸困難，聲音嘶啞其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：多發(fā)性單神經(jīng)炎、感覺過敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚：皮疹，紫癜，潰瘍，壞疽

17、，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道：食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎以下情況要注意除外ANCA相關(guān)性血管炎中老年，較重的全身炎癥反應(yīng)發(fā)熱、乏力、體重下降多系統(tǒng)受累肺、腎、關(guān)節(jié)肌肉、皮膚眼、耳、鼻、神經(jīng)系統(tǒng)肺腎綜合征久治不愈的肺部炎癥與出血、腎功能下降不平行的貧血一般實驗室檢查白細胞增多、血小板增高及與出血不相稱的貧血血沉(ESR)升高、C反應(yīng)蛋(CRP)增高類風濕因子(RF)陽性、球蛋白升高蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高內(nèi)容導航血管炎ANCA相關(guān)性小血管炎藥物引起的ANCA相關(guān)性小血管炎相關(guān)治療藥物ANCA相關(guān)性血管炎易感因素細菌感染病毒感染硅氣候致ANCA相關(guān)性血管炎的藥物丙硫氧嘧啶(PTU)甲

18、巰咪唑卡比馬唑肼屈嗪別嘌醇頭孢噻肟干擾素a青霉胺苯妥英美滿霉素類視黃醇噻嗪可卡因普魯卡因胺Kawasaki Y et al.Nippon Jinzo Gakkai Shi.1998,40(8):612-617張格妙等.甲巰咪唑誘發(fā)抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性小血管炎伴IgA沉積1例.中國循證兒科雜志.2011,6(1):71-73.丙硫氧嘧啶（PTU）致ANCA及小血管炎北京大學第一醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)服用PTU的患者中有22.6%產(chǎn)生ANCA，約1/5ANCA陽性者臨床上出現(xiàn)系統(tǒng)性小血管炎的癥狀；主要表現(xiàn)為：皮疹、皮下出血點、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、貧血、微量蛋白尿、鏡下血尿、MPO-ANCA陽性等。

19、郭曉惠等.抗甲狀腺藥物引起抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體相關(guān)血管炎的臨床分析.中華醫(yī)學雜志，2003,83:932-935.Gao Y et al.Endocr Res.2004,30:205-213.韓方群等.丙硫氧嘧啶致抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)小血管炎的臨床特點.浙江實用醫(yī)學，2011,16（4）：257-258.戴冽等.丙硫氧嘧啶引起抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)小血管炎6例臨床分析.實用臨床免疫學，2005,21:710-713.丙硫氧嘧啶（PTU）致ANCA及小血管炎主要誘發(fā)MPO-ANCA，常為高滴度，無肺和腎受累的患者，停藥后癥狀迅速緩解，ANCA滴度下降；4164服用PTU患者可出現(xiàn)血清ANC

20、A，服藥時間越長， ANCA陽性率越高，但和劑量無直接關(guān)系，僅少量患者出現(xiàn)血管炎癥狀；甲巰咪唑治療僅03.4出現(xiàn)ANCA；多數(shù)患者出現(xiàn)全身多系統(tǒng)受累，腎臟受累多見；其次為肺受累，可以出現(xiàn)咯血。Harper L et al. Clin Endocrinol. 2004, 60:671-675.PTU引起ANCA相關(guān)小血管炎的診斷標準有長期服用PTU的病史,停藥后臨床癥狀緩解,抗體滴度下降;有小血管受損的臨床表現(xiàn)，如血尿、貧血、發(fā)熱、咳嗽、咯血、肺部陰影、皮疹、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等;血清學自身抗體檢測：ANCA陽性或滴度升高；組織活檢:示小血管有炎癥與壞死。其中ANCA陽性是診斷肺小血管炎的金標準之一，

21、具備1、2、3即可確立診斷。王楠等.丙硫氧嘧啶致抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性肺小血管炎.藥物不良反應(yīng)雜志.2009,11（1）:56-57.葉華等.丙基硫氧嘧啶誘發(fā)抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體陽性甲狀腺功能亢進患者的臨床研究.中華醫(yī)學雜志，2005,85（47）：3323-3327.PTU所致ANCA相關(guān)性小血管炎的機制可能存在遺傳易感因素（HLA-DR3與其密切相關(guān)）PTU可在中性粒細胞內(nèi)與MPO結(jié)合，改變MPO分子結(jié)構(gòu)，導致某些敏感個體產(chǎn)生抗MPO抗體；藥物的毒性代謝產(chǎn)物、ANCA和中性粒細胞的脫落顆粒反應(yīng)釋放的氧自由基和蛋白酶，均可引起小血管炎；甲巰咪唑與PTU的結(jié)構(gòu)相似，雜環(huán)內(nèi)都含有硫代基團，可

22、引起交叉反應(yīng)；所以甲巰咪唑等抗甲狀腺藥物、肼屈嗪、普魯卡因胺、青霉胺等引起小血管炎發(fā)病機制可能相同或類似。Zhao MH et al.Clin Exp Immunol.1996,103(3):397-402.Kawasaki Y et al.Nippon Jinzo Gakkai Shi.1998,40(8):612-617.Harper L et al. Nephrol Dial Transplant. 1998,13:455-458.PTU誘發(fā)的ANCA相關(guān)小血管炎治療首選治療停用 PTU；有肺和腎受累的患者需要激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療；廣譜抗生素的使用，直到明確感染已排除；PTU、卡比馬唑和甲巰咪唑的雜環(huán)內(nèi)都有硫代基團，結(jié)構(gòu)相似，有交叉反應(yīng)，所以PTU引起的ANCA相關(guān)小血管炎患者不適宜用上述抗甲狀腺藥物替換（可I131或手術(shù)治療）。陳春明等.丙基硫氧嘧啶相關(guān)性血管炎的診療進展.實用心腦肺血管病雜志