住院醫(yī)囑審核總結(jié)報(bào)告

1、住院醫(yī)囑審核分析報(bào)告為加強(qiáng)處方醫(yī)囑管理，建立和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方醫(yī)囑評價制度，提高處方醫(yī)囑質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，有必要對臨床住院醫(yī)囑進(jìn)行審核。為保證臨床用藥的安全有效經(jīng)濟(jì)，首先要針對病因和主要病癥選擇最適宜的藥物，經(jīng)正確的給藥途徑，給予適當(dāng)?shù)膭┝?，按合理的時間間隔和用藥時間完成正確的療程，其中還包括療效和不良反應(yīng)監(jiān)測指標(biāo)的選擇和評價以及藥品的注意事項(xiàng)，同時要考慮到影響藥物作用的機(jī)體因素，最終達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。為了解臨床用藥情況和促進(jìn)臨床合理用藥，對XX醫(yī)院2018年1月1至2018年1月31日住院醫(yī)囑進(jìn)行審核，為臨床合理用藥提供參考。.資料與方法一般資料與方法隨機(jī)抽取XX醫(yī)院2018年1月1

2、至2018年1月31日住院醫(yī)囑共計(jì)49份，采用回顧性調(diào)查方法，對醫(yī)囑逐一調(diào)查分析并做好紀(jì)錄，并從中挑選出不合理用藥醫(yī)囑，采用Excel數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。點(diǎn)評依據(jù)藥品說明書、藥品管理法、處方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）、臨床用藥須知、新編藥物學(xué)、抗菌藥物臨床應(yīng)用指南、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。.結(jié)果表1住院醫(yī)囑基本情況醫(yī)囑情況醫(yī)囑數(shù)（份）所占比例（）合理醫(yī)囑1836.73不合理醫(yī)囑3163.27表2不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)表問題代碼存在問題一不規(guī)范處方1-1處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；/1-2醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；/1-3藥

3、師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、/調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；/1-5西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；/1-6未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；/1-7藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；/1-8用法、姆使用遵醫(yī)囑、自用等含糊不清字句的；/1-9處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；/1-10開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；/1-11單張門急診處方超過五種藥品的；/1-12無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超

4、過3日陣，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；/1-13開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療購性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；/1-14醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；/1-15中藥飲片處方藥物未按照君、臣、佐、使的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。/用藥不適宜處方2-1適應(yīng)癥不適宜的；/2-2遴選的藥品不適宜的；/2-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的；22-4無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；/2-5用法、用量不適宜的；142-6聯(lián)合用藥不適宜的；/2-7重復(fù)給藥的；12-8有配伍禁忌或者不良相互作用的；12-9其它

5、用藥不適宜情況的。/超常處方3-1無適應(yīng)證用藥；/3-2無正當(dāng)理由開具高價藥的；/3-3無正當(dāng)理由超說明書用藥的；/3-4無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。/共計(jì)18表3住院不合理醫(yī)囑分類問題代碼存在問題醫(yī)囑數(shù)（份）所占比例（%）2-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的211.112-5用法、陣不適宜的1477.782-7重復(fù)給藥的15.562-8有配伍禁忌或者不良相互作用的15.56合計(jì)18100圖1住院不合理醫(yī)囑分類圖1住院不合理醫(yī)囑分類2313.21%23252728表4科室醫(yī)囑點(diǎn)評情況通報(bào)科室名稱醫(yī)囑份數(shù)平均每份醫(yī)囑藥品種數(shù)抗菌藥物使用率注射劑使用率醫(yī)囑合理率比例不規(guī)范醫(yī)

6、囑份數(shù)用藥不適宜醫(yī)囑份數(shù)超常醫(yī)囑份數(shù)含抗菌藥物醫(yī)囑份數(shù)總計(jì)494.5153.06%97.96%63.27%018030急診觀察室413.5100%100%50.0%0204婦科（住院）47.25100%100%100%0004普外科4775%100%25.00%0303骨科（住院）41075%100%75.00%0103肛腸科（住院）410.575%100%75.00%0103呼吸內(nèi)科413.2575%100%50.0%0203泌尿科4475%100%50.0%0203老年醫(yī)學(xué)科（住院）49.525%100%100%0001心血管科41425%100%100%0001測試住院11100%0%1

7、00%0001消化內(nèi)科45.750%100%25.00%0300眼科（住院）42.50%100%100%0000神經(jīng)內(nèi)科4110%100%0.0%0400婦科（住院）0.00%呼吸內(nèi)科11.11%、泌尿科測試住院11.11%0.00%消化內(nèi)科16.67%老年醫(yī)學(xué)科婦科（住院）0.00%呼吸內(nèi)科11.11%、泌尿科測試住院11.11%0.00%消化內(nèi)科16.67%老年醫(yī)學(xué)科（住院）0.00%心血管科0.00%:急診觀察室11.11%眼科（住院）0.00%普外科16.67%肛腸科（住院）5.56%神經(jīng)內(nèi)科22.22%骨科（住院）5.56%消化內(nèi)科眼科（住院）普外科骨科（住院）神經(jīng)內(nèi)科肛腸科（住院）

8、急診觀察室老年醫(yī)學(xué)科（住院）心血管科呼吸內(nèi)科婦科（住院）不合理用藥舉例住院不合理醫(yī)囑主要有以下幾種情況：藥品劑型或給藥途徑不適宜的例1：泌尿科患者，男，68歲，入院診斷：左輸尿管結(jié)石、高血壓醫(yī)囑：20200110-20200110鹽酸達(dá)克羅寧膠漿0.1g:10ml/支1.00支每次0.20gST外涂。例2：泌尿科患者，男，71歲，入院診斷：前列腺增生醫(yī)囑：20200108-20200108鹽酸達(dá)克羅寧膠漿0.1g:10ml/支1.00支每次0.20gST外涂。解析：例1患者使用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿外涂，鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的藥品說明書中未提及外涂這種給藥途徑，屬于超說明書用藥。例2患者使用鹽酸達(dá)克羅寧

9、膠漿外涂，鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的藥品說明書中未提及外涂這種給藥途徑，屬于超說明書用藥。用法、用量不適宜的例1：消化內(nèi)科患者，男，45歲，入院診斷：左輸尿管結(jié)石、輸尿管積水醫(yī)囑：20200106-20200107酚磺乙胺注射液0.25g:2ml/支1.00支每次2.00gQD靜滴;20200106-20200106酚磺乙胺注射液0.25g:2ml/支1.00支每次2.00gST靜滴。例2：普外科患者，男，29歲，入院診斷：急性闌尾炎、局限性腹膜炎醫(yī)囑：20200104-20200104卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液100ml:80mg/B1.00瓶每次100.00mgST靜滴。例3：神經(jīng)內(nèi)科患者，男，64歲，

10、入院診斷：后循環(huán)缺血醫(yī)囑：20200102-20200112注射用鹽酸甲氯芬酯0.1g/瓶1.00瓶每次0.30gQD靜滴；20200102-20200102阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg*7片/盒7.00盒每次20.00mgQN口服。例4:急診觀察室患者，女，80歲，入院診斷：后循環(huán)缺血醫(yī)囑：0200102-20200114NS100ml+注射用鹽酸溴己新（伏枝）4mg*10瓶/盒1.00瓶每次8.00mgQD靜滴。例5：急診觀察室患者，男，90歲，入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病醫(yī)囑：0200107-20200107NS250ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6g/瓶1.00瓶每次1.80

11、gST靜滴。例6：呼吸內(nèi)科患者，男，58歲，入院診斷：慢性阻塞性肺病伴有急性加重醫(yī)囑：20200116-20200126NS10ml+鹽酸洛貝林注射液3mg:1ml*10支/盒1.00支每次3.00支QD泵入解析：例1：酚磺乙胺注射液，用法用量不適宜，說明書提示本品患者靜滴0.250.75g/次，每日23次例2：卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液:用量高于上限?？ńj(luò)磺鈉氯化鈉注射液的規(guī)格為100ml:80mg/瓶，本品患者靜滴單次治療量為80毫克（一瓶），臨床藥師意見，醫(yī)生開處方時可能是劑量單位用錯了，應(yīng)注意劑量單位使用，避免不必要的醫(yī)療糾紛。例3：注射用鹽酸甲氯芬酯:用量高于上限，頻次低于下限。本品成人用

12、量0.1-0.25g，一日3次，臨用前用注射用水或5%葡萄糖注射液稀釋成510%溶液使用。阿托伐他汀鈣片（立普妥）:藥品單日累積極量超量：口服單日量不得超過80毫克，當(dāng)前極量:300mg,該藥常用的起始劑量為10mg每日一次。劑量調(diào)整時間間隔應(yīng)為4周或更長。本品最大劑量為80mg每日一次。例4：注射用鹽酸溴己新（伏枝）:用量高于上限。本品患者靜滴單次治療量為4毫克。例5：注射用克林霉素磷酸酯：給藥頻次低于下限。本品18歲及以上患者靜滴單日治療用藥次數(shù)為2次4次。例6：鹽酸洛貝林注射液:藥品單日累積極量超量：泵入單日量不得超過20毫克,當(dāng)前極量:54mg，該藥常用量：成人一次3mg；極量：一次6

13、mg,一日20mg。重復(fù)給藥的例1：呼吸內(nèi)科患者，女，74歲，入院診斷：肺部感染醫(yī)囑：20200103-20200115NS100ml+注射用鹽酸溴己新（伏枝）4mg*10瓶/盒1.00瓶每次12.00mgST靜滴。20200103-20200103福多司坦片0.2g*12片/盒12.00盒每次0.40gTID口服解析：例1：注射用鹽酸溴己新（伏枝）與（乙10%）福多司坦片同屬于粘液溶解藥，此外，兩藥除了有溶解粘液，降低痰黏度，利于排出作用。溴己新還具有促進(jìn)呼吸道黏膜的纖毛運(yùn)動作用。福多司坦還能增加漿液性氣管分泌作用，對氣管炎有抑制作用。根據(jù)患者病情診斷，故建議選用注射用溴己新給藥。有配伍禁忌或者不良相互作用的例1：神經(jīng)內(nèi)科患者，女，60歲，入院診斷：后循環(huán)缺血醫(yī)囑：20200122-20200203煙酰胺葡萄糖注射液0.4g:250ml/瓶+丹紅注射液10ml/支1.00支每次4.00支ST靜滴。解析：例1：丹紅注射液的產(chǎn)品資料說明：丹紅注射液不得與其他藥物混合在同一容器內(nèi)使用。故不建議煙