生命體征測量操作評分標(biāo)準(zhǔn)

1、4、生命體征丈量操作評分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）程規(guī)范項(xiàng)目分評分標(biāo)準(zhǔn)扣得序值分分1儀表莊重，著裝整齊。2一處不切合要求扣1分。2雙人查對醫(yī)囑、治療單（有醫(yī)囑時）。5未查對扣5分；一處不切合要求扣1分。3評估：操（1）評估患者病情、意識及合作程度。未評估扣4分，評估不全一項(xiàng)扣1分作（2）正確評估丈量方法、部位、皮膚狀況。6未解說扣2分。前（3）認(rèn)識患者用藥及基礎(chǔ)血壓狀況。準(zhǔn)（4）向患者解說操作目的，獲得配合。備4洗手。2未洗手扣2分。20分5用物準(zhǔn)備：秒表、記錄本、筆、體溫計（水銀柱在35以下）、血壓計、聽診器、潔凈容器（擱置潔凈體溫針，容器內(nèi)墊消毒紗布），5少一件或一件不切合要求扣1分。若測肛溫

2、備潤滑劑、棉簽、污染容器（擱置測溫后的體溫計），必需時備紙巾或紗布。1攜用物至患者床旁，反問式查對患者床未采納反問式查對床號、姓名扣3分號、姓名，獲取正確回答后，查對床頭卡（腕3未查對床頭卡（腕帶）扣2分。帶）。2見告患者配合方法，輔助患者取舒坦體6體位不舒坦扣2分,一項(xiàng)不切合要求扣位。2分。操3體溫丈量：依據(jù)病情、年紀(jì)等要素選擇測溫方法：作（1）腋下丈量：應(yīng)先擦干腋窩下汗液，將體溫流計水銀端放于患者腋窩深處并緊貼皮膚，防備程零落。10min后拿出讀數(shù)。60（2）口腔丈量：將口表水銀端斜放于患者舌分下，讓患者關(guān)閉嘴唇，切勿用牙咬，用鼻呼10一處不切合要求扣1分。吸，3min后拿出讀數(shù)。3）直腸

3、丈量：患者取側(cè)臥位或屈膝仰臥位露出臀部，潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3-4cm，3min后拿出讀數(shù)，用紙巾或紗布擦試體溫計。（4）讀取體溫值后體溫針置于污染容器中。4脈搏丈量：（1）食指、中指、無名指指腹，用適中的力放按于患者前臂掌側(cè)橈動脈處或其余淺表大動脈處診脈。（2）一般患者能夠丈量30s，所得數(shù)字乘2。10一處不切合要求扣1分。脈搏異樣者，丈量1min；核實(shí)后報告醫(yī)生。3）如發(fā)現(xiàn)患者居心率不齊或脈搏短絀，應(yīng)由兩人同時丈量1分鐘，一人聽心率，另一人測脈搏，記錄為心率/脈率。5呼吸丈量一般與測脈搏同時進(jìn)行，診脈后檢查手指仍放于原處，保持脈診姿勢：（1）察看患者的胸腹部，一同一伏為一次呼吸，丈

4、量30s，結(jié)果乘2。2）危重患者呼吸輕微不易察看時，用少量棉絮置于患者鼻孔前，察看棉花被吹動次數(shù)，計數(shù)1min。6血壓丈量：1）輔助患者取坐位或臥位，輔助患者露出手臂并挺直，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平坦地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3cm。3）丈量完成，解開袖帶，排盡袖帶余氣，封閉血壓計。4）使用監(jiān)測儀時，依據(jù)病情設(shè)置血壓監(jiān)測模式、間隔時間、報警上下限，監(jiān)測血壓值并記錄。7輔助患者取舒坦體位，整理床單位及用物，道謝。8洗手。9記錄。1按消毒技術(shù)規(guī)范要求分類整理使用后物件。操2正確指導(dǎo)患者：作（1）見告患者丈量的目的、配合方法及注意事后項(xiàng)。評（2）依據(jù)患者實(shí)質(zhì)狀況，能夠指導(dǎo)患者

5、學(xué)會正價確丈量方法。一處不切合要求扣1分。一處不切合要求扣1分。一處不切合要求扣1分。未洗手扣1分。未記錄扣8分，一項(xiàng)記錄不全或錯誤8扣2分。一處不切合要求扣1分。未指導(dǎo)扣5分，指導(dǎo)不全一處扣15分。15態(tài)度、語言不切合要求各扣1分，溝分3語言平常易懂，態(tài)度平和，交流有效。2通無效扣2分。4全過程動作嫻熟、規(guī)范，切合操作原則。5一處不切合要求酌情扣12分。1體溫丈量：（1）目的：丈量、記錄患者體溫。監(jiān)測體溫變化，剖析熱型及陪伴癥狀。（2）注意事項(xiàng)：為嬰幼兒、意識不清或不合作患者測溫時，護(hù)士不宜走開。嬰幼兒、精神異樣、昏倒、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌丈量口溫。進(jìn)食、抽煙、臉頰部做冷、熱

6、敷患者應(yīng)推延30min后測口腔溫度。腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測溫；洗浴后需待20min后再測腋下溫度。腹瀉、直腸或肛門手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測溫法。發(fā)現(xiàn)體平和病情不符時，應(yīng)該復(fù)測體溫，必要時可同時采納兩種不一樣的測溫方式作為對照?；厝缁颊卟簧饕轶w溫計時，應(yīng)立刻消除玻璃答碎屑，再口服蛋清或牛奶延緩汞的汲取。病情問同意者可服用粗纖維豐富的食品促進(jìn)汞排泄。一項(xiàng)內(nèi)容回答不全或回答錯誤扣05題2脈搏丈量：5分。（1）目的：分丈量患者脈搏，判斷有無異樣狀況。監(jiān)測脈搏變化，間接認(rèn)識心臟的狀況。（2）注意事項(xiàng):如患者有緊張、強(qiáng)烈運(yùn)動、哭鬧等狀況，需先歇息1520m

7、in后丈量。當(dāng)脈搏纖弱難以觸診時，能夠用聽診器聽診1min取代。偏癱患者選擇健側(cè)肢體丈量脈搏。除橈動脈外，可測顳動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈等。不行用拇指診脈。3呼吸丈量：（1）目的：丈量患者的呼吸頻次。監(jiān)測呼吸變化。（2）注意事項(xiàng)：呼吸的速率會遇到意識的影響，丈量時不必告訴患者。如患者有緊張、強(qiáng)烈運(yùn)動、哭鬧等，需穩(wěn)定后丈量。呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)該丈量1min。丈量呼吸時宜取仰臥位。4血壓丈量：（1）目的：丈量、記錄患者的血壓，判斷有無異樣情況。監(jiān)測血壓變化，間接認(rèn)識循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。（2）注意事項(xiàng)：保持丈量者視野與血壓計水銀柱刻度平行。血壓監(jiān)測應(yīng)在患者沉靜時進(jìn)行，對長久觀察血壓的患者，做到“四定”：準(zhǔn)時間、定部位、定體位、定血壓計。丈量肢體的肱動脈與心臟處于同一水平位置，臥位時平腋中線，坐位時平第四肋。依據(jù)要求選擇適合袖帶。若衣袖過