膈肌膨升癥麻醉病例討論

1、病史摘要女性，39歲，因腹痛伴胸悶,氣促9天入院。初步診斷為：1.“膈疝？” 2.膈膨升癥？ 3.肺部感染 4.急性呼吸衰竭于2月11日1:00全麻下急診行剖胸探查術(shù)第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。病史摘要 主訴：腹痛伴胸悶,氣促9天 簡(jiǎn)要病史：9天前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性刺痛，伴胸悶氣促，間斷心悸、咳嗽、咳白色粘液樣痰液，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉、無(wú)肛門停止排便排氣，無(wú)胸痛、無(wú)畏寒、發(fā)熱。8天前在某區(qū)級(jí)醫(yī)院行胸部CT示： 1.左舌葉及下葉炎癥伴左側(cè)胸腔少量積液 2.左膈膨升癥。第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。病史摘要 簡(jiǎn)要病史：4天前咳嗽咳痰加重，為黃色膿痰，伴發(fā)熱。今日到某三甲醫(yī)院行胸部CT示：1.考慮膈疝可能性

2、大 2.雙肺感染。為求進(jìn)一步診治，急診來(lái)我院，門診以“膈疝”收入胸外科。 既往史：平素體格健康。否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)冠心病、糖尿病、高血壓、高血脂病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史。其余系統(tǒng)回顧無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)前體格檢查體溫38.2脈搏136次/分呼吸26次/分血壓134/85mmHg查體 頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，左肺呼吸動(dòng)度降低，叩診左下肺呈鼓音，聽診左肺呼吸音明顯降低，雙肺聞及散在濕羅音及少量干鳴音第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、凝血分析、腎功、電解質(zhì) 大致正常 肝功示 白蛋白31.8g/L 總蛋白61.7g/L第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥?/p>

3、析PH 7.42PCO2 46mmHgPO2 115mmHgHCO3 29.8mmol/LBe 5.3mmol/L第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)前影像學(xué)檢查第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)前影像學(xué)檢查第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)前影像學(xué)檢查第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)前影像學(xué)檢查第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。入室后監(jiān)測(cè)體重 60 Kg（估計(jì)）體溫 38.2心率 125次/分呼吸 24次/分血壓 134/78mmHg未吸氧SpO2 84% 吸氧4L/分 SpO2 94%聽診 左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，雙肺聞及散在濕羅音及少量干鳴音。第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。入室后監(jiān)測(cè)1:25 血?dú)夥治鯬H 7.44PCO2 42mmHgPO2 46m

4、mHgHCO3 28.1mmol/LBe 4.1mmol/L第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。麻醉經(jīng)過(guò)患者1:15入室后行心電監(jiān)護(hù)1:30取半臥30行全麻誘導(dǎo)單腔管氣管插管機(jī)控呼吸 F14次/分 VT500ml HR122次/分 BP118/65mmHg SPO2 98% PETCO260mmHg 氣道壓27cmH2O第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。麻醉經(jīng)過(guò)1:36 患者取右側(cè)90臥位，外科消毒鋪單1:37 氣道壓升高到 3639cmH2O PETCO2 6873mmHg SpO2 進(jìn)行性下降到 82% 心率進(jìn)行性升高到 140145次/分 血壓下降到102/54mmHg左右 患者氣管導(dǎo)管內(nèi)流出淡紅色帶泡沫樣痰液

5、雙上肺明顯濕羅音第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)?？紤]什么 體位變化 臟器上抬？ 心臟受壓？ 肺 水 腫？ 是否發(fā)生了心衰？ 還有其他原因嗎？第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。如何處理急使患者平臥，上身抬高。加強(qiáng)氣道吸痰急查心肌酶譜 肌鈣蛋白 B型鈉尿肽等 （8:00報(bào)結(jié)果基本正常）同時(shí)給予強(qiáng)心、利尿、平喘等處理逐漸好轉(zhuǎn)第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。急查血?dú)夥治?:05 血?dú)夥治鯬H 7.36PCO2 98mmHgPO2 114mmHgHCO3 54.0mmol/LBe 26.8mmol/L3:15 血?dú)夥治鯬H 7.31PCO2 59mmHgPO2 263mmHgHCO3 28.8mmol/LBe 3.1mmol/L第十七

6、頁(yè)，共三十三頁(yè)。麻醉經(jīng)過(guò)心率下降至120125次/分，SPO2經(jīng)手控呼吸后進(jìn)行性升高到9698%。氣道壓3235cmH2O， PETCO2 5055mmHg雙肺干濕羅音逐漸減少再次側(cè)臥至30時(shí)，患者再次出現(xiàn)心率加快，氧飽和度降低。因病情不穩(wěn)定和手術(shù)醫(yī)生原因暫緩手術(shù)。4:00帶氣管導(dǎo)管返病房，給予進(jìn)一步輔助治療。第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。后繼處理 患者經(jīng)抗炎、祛痰、營(yíng)養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、利尿等處理后心率有所減慢，氧飽和度穩(wěn)定在98%。于14:30再次行剖胸探查術(shù)。第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)前血?dú)夥治?月11日10:50血?dú)夥治鯬H 7.47PCO2 41mmHgPO2 103mmHgHCO3 29.8mmo

7、l/LBe 6.1mmol/L第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。入室后監(jiān)測(cè)14:30入室后即行動(dòng)、靜脈穿刺置管測(cè)壓心率120次/分呼吸22次/分血壓132/82mmHgSPO2 96%左右PETCO256mmHg聽診 左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，雙 肺聞及散在濕羅音及少量干鳴音。第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。麻醉及手術(shù)經(jīng)過(guò)14:45 麻醉誘導(dǎo) 靜吸復(fù)合麻醉 （單腔氣管插管） F14次/分 VT500ml HR118次/分 BP122/71mmHg SPO2 99% CVP 6.5cmH2O 氣道壓26cmH2O PETCO254mmHg第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。麻醉經(jīng)過(guò)14:55患者取右側(cè)90臥位患者再次出現(xiàn)氣

8、道壓升高到3639cmH2O PETCO26570mmHg！ SPO2進(jìn)行性下降到86%！ 心率進(jìn)行性升高到130135次/分！ 患者氣管導(dǎo)管內(nèi)流出淡紅色帶泡沫樣痰液纖支鏡檢查示氣管腔內(nèi)大量淡紅色痰液，右側(cè)支氣管腔尤為嚴(yán)重第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。緊急處理 急使患者平臥位 手控輔助呼吸 纖支鏡間斷吸痰經(jīng)以上處理后心率復(fù)降至120次/分，SpO2升高到96%。 氣道壓 32cmH2O， PETCO2 5660mmHg第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。麻醉及手術(shù)經(jīng)過(guò)16:15 患者取右側(cè)45上身稍高臥位，手術(shù)開始，術(shù)時(shí)2小時(shí)，出血300ml。全程間斷推注咪達(dá)唑侖，芬太尼，維庫(kù)溴銨，滴注丙泊酚維持麻醉，輸液20

9、00ml(晶體1000ml,膠體1000ml),未輸血。全程手控輔助呼吸，據(jù)血氧飽和度情況間斷用纖支鏡吸取氣管內(nèi)痰液。心率逐漸下降，氧飽和度逐漸上升。第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。 手術(shù)探查所見 左側(cè)胸腔廣泛膜狀、條索狀及胼胝樣粘連，左側(cè)胸腔下部外側(cè)見局限性包裹性膿氣胸，吸出約400ml淡紅色膿性液體，左下肺前基底段見長(zhǎng)約2cm肺破口，深約2cm，手控呼吸膨肺時(shí)見少量氣體溢出。 左側(cè)胸腔下部縱膈面、心包、膈神經(jīng)及左下肺內(nèi)基底段表面被覆8cm6cm1cm纖維板并攣縮粘連，心臟搏動(dòng)及肺復(fù)張受限。左側(cè)膈肌膨升至第三前肋水平，未見膈肌破口及腹腔內(nèi)容物。第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。手術(shù)名稱術(shù)后診斷 1.膈肌膨升癥

10、 2.肺部感染 3.膿胸左側(cè)膿氣胸廓清術(shù)+膈肌折疊縫合術(shù)+左下肺修補(bǔ)術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)18:15 術(shù)畢后患者平臥，行纖支鏡氣管內(nèi) 灌洗、吸痰。直至氣道內(nèi)干凈，視野清晰。第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)中血?dú)夥治?8:10血?dú)夥治鯬H 7.38PCO2 53mmHgPO2 146mmHgHCO3 30.6mmol/LBe 5.7mmol/L第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。出室狀態(tài)18:45帶氣管導(dǎo)管出室，病房給予呼吸機(jī)SIMA呼吸模式支持治療。出室狀態(tài) HR108次/分 BP112/70mmHg CVP 10.5cmH2O SpO2 98% PETCO2 47mmHg 氣道壓24cmH2O第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。問(wèn)題討論？1.患者兩度翻身后即出現(xiàn)氣道壓增高， SpO2下降的主要原因是什么？2.此例患者麻醉的呼吸道管理中有什么經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。 氣道壓增高,SpO2下降的主要原因？ 心衰？OR 其它？第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)中探查情況1.左側(cè)胸腔下部見局限性包