《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》正式發(fā)布

1、中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南正式發(fā)布中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南在沈陽東北心血管病論壇期間正式重磅發(fā)布！該指南由韓雅玲院士牽頭,113 位國內(nèi)心血管領(lǐng)域頂尖專家組成的專 家20162009PCI 指南的基礎(chǔ)上,根據(jù)最新臨床硏究成果、特別是接合 中國人群的（31篇中國專家的文章ACC/AHA ESC 等國際權(quán)威組織發(fā)布的最新相關(guān)指南，并且接合我 國國情及臨床實PCI 治療領(lǐng)域的熱點和焦點問題進(jìn)行了全面討論并且 達(dá)成一致觀點的基2012PCI 指南，該版指南有 幾點重要更新：- 首次提岀建立質(zhì)量控制體系2009 年開始，PCI 的質(zhì)量控制體系在全國范圍內(nèi)運(yùn)行。此后，國 家質(zhì)量控制中心逐步建立了省級

2、和軍隊級質(zhì)量控制中心的合作關(guān)系。為進(jìn) PCI 的中心提出 了明確的資質(zhì)要求，并且要求每一個開展 PCI 的中心建立質(zhì)量控制體系（I , C）,以期關(guān)于冠心病患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。質(zhì)量控制體系具體囊括：（1 ）回顧分析整個中心的介入治療結(jié)局和質(zhì)量；（2 ）回顧分析每個術(shù)的介入治療結(jié)局和質(zhì)量；（3）引入風(fēng)險調(diào)控措施;（4）關(guān)于復(fù)雜病歷進(jìn)行同行評議；（5 ）隨機(jī)抽取病歷作回顧分析。EuroSCORE II SYNTAXU 危險評分系統(tǒng)鑒于最新的臨床硏究結(jié)果以及接合中國人群的臨床硏究，指南首次提 出了歐洲心臟危險評估系統(tǒng)口 （ EuroSCOREU ）SYNTAXII的評分系統(tǒng)越發(fā)契合臨床需求，為患

3、者后續(xù)血運(yùn)重建策略的選擇提供了更 為統(tǒng)一、科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。EuroSCOREII 經(jīng)過年齡、性別、腎功能損傷、夕卜周動脈疾病、嚴(yán)重活 動障礙、既往心臟手術(shù)史、慢性肺臟疾病、活動性心內(nèi)膜炎、術(shù)前狀態(tài)差、 正在應(yīng)用胰島素治療的糖尿病、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級、CCS 心絞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺動脈高壓、緊急外科CABG18 EuroSCORE 評分因過高地估量了血運(yùn)重建的死亡風(fēng)率, 已不再推薦使用。SYNTAXn評分在SYNTAX評分11項因素基礎(chǔ)上，新增是否存在無保護(hù)左主干病變而變成了 12個影像因素,并且聯(lián)合應(yīng)用了 6項臨床因素（年齡、肌肝清除率、左心室功能、性別、是否合并

4、且慢性阻塞性肺疾病、周圍血管?。?。在預(yù)測左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期（4 年或以上)死亡率方面，SYNTAXH 評分優(yōu)于單純的 SYNTAX 評分。SYNTAX 11 項冠脈造影病變解剖特點定量評判病變的復(fù)雜程度的PCI CABG 且預(yù)期外科手術(shù)死亡率低的患者，可以繼續(xù)采用 SYNTAX 三、血運(yùn)重建策略選擇穩(wěn)定性冠心病(stablecoronaryarteryiseaseSCA SCA 以冠狀動脈病變直徑狹 窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹窄90%時,可直接干預(yù)； 當(dāng)病變直徑90%(fractionalflow reserve , FFR ) 0.8 的病變進(jìn)行干預(yù)。近年藥物洗

5、脫 支架(rug-eluting stent , ES的廣泛應(yīng)用顯著降低了 PCI術(shù)后長期 不良事件發(fā)生率，PCI在SCA SYNTAX 評分 (I , B) SYNTAX n( Ha,B)評分評估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險，選擇合適的血運(yùn)重建策略。針關(guān)于存在前降支近段病變的單支病變和雙支病變，PCI Ua B I A I B ;左主干和三支病變的適應(yīng)證推薦納 入到統(tǒng)一的 SYNTAX 評分標(biāo)準(zhǔn);關(guān)于于 SYNTAX s22分的三支病變， PCI的推薦級別由(Ha , B )上升到(I , B )。非 ST段抬高急性冠狀動脈綜合征 (non-ST-segmentelevationacutecoronary

6、synrome, NSTE-ACS )。關(guān)于于 NSTE-ACS ST 段抬高的前提下 扌旨南首次 推薦應(yīng)用高 敏肌鈣蛋曰 high-sensitivity troponin , hs-cTn )I z A ) o 指 南推薦極高危NSTE-ACS 患者進(jìn)行緊急冠狀動脈造影(140 分。ST 段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocarial infarctionSTEMI)。首次醫(yī)療接觸(firstmeicalcontact,FMCPCI 指南中首次提出。減少時間延誤是 STEMI 實施再灌注治療 的關(guān)鍵FMC PCI FMC 到醫(yī)院轉(zhuǎn)出時間,以降低 院內(nèi)PCI F

7、MC PCI 時間12h STEMI PCI (I , C )。2013 至 2015 年間發(fā)表的 PRAMI、CvLPRIT、ANAMI 3 PRIMULTI和PRAGUE-13硏究，以及2015年最新薈萃分析均顯示,關(guān)于部分STEMI并且多支血管病變的患者行急診PCI或擇期 PCI時,干預(yù)非梗死相關(guān)動脈(infarctrelativeartery,IRA可能有益且安全。美國2015年STEMI指南新中，建議關(guān)于STEMI 合并且多支病變、血液動力學(xué)穩(wěn)定患者，可考 慮干預(yù)非IRA(可與直接 PCI HORIZONS-AMI. REAL 等觀察性硏究PCI 同期干預(yù)非IRAO 指南推薦合并且多

8、支病變的 STEMI 患者在血液動力學(xué)穩(wěn)定情況下?lián)衿谕瓿煞荌RA的PCI( na , B),也可考慮非 IRA的PCI ,與直接PCI同期完成(HbBSTEMI合并且多PCI ( I ,B ) o本指南根據(jù)患者缺血高危程度，首次提出基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)時間的建議： PCI PCI ;關(guān)于高危者,建議發(fā)病24h PCI PCI PCI 72h PCI;PCI 或藥物保守治療。四、PCI 術(shù)中操作及 PCI 主要并且發(fā)癥防治措施針關(guān)于血管內(nèi)超聲FFR、光學(xué)相干斷層成像支架選擇藥物洗脫球囊、血栓抽吸裝置、冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)、主動脈內(nèi)球囊反博及左心室扶助裝置 等術(shù)中扶助診斷及治療技術(shù),指南根據(jù)最新的臨床硏究結(jié)

9、果給出了 相應(yīng)推薦首次推薦將藥物洗脫球囊作為BMS及ES支架內(nèi)再狹窄的治療方法（1,A STEMI PCI （III , 但經(jīng)過選擇的患者（如血栓負(fù)荷腳腫、支架內(nèi)血栓）, 可應(yīng)用手動或機(jī)械血栓抽吸或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用（II , C ）。ES ES 架梁更薄，因而 ES NSTE-ACSf（I , A ）、STEMI直接PCI （ I , A ）、冠心病合并且糖尿病（I , A ）, 以及冠心病合并且慢性腎臟疾?。╟hronickineyiseaseCK ）（1, B ）的患者置入新一代ES。左主干合并且分叉病變、CTO 病變，靜脈橋病 變，口處病變，靜脈橋血管PCI以及支架內(nèi)再狹窄病變優(yōu)先考慮應(yīng)

10、用新 代ES ,以降低再狹窄率。f屬于新一代ES 的新型生物可降解涂層藥物洗脫支架,已在中國人群 中表明其長期有效性和安全性（I Love It 2 研究）。完全可吸收支架的臨 床硏1年不劣于永久性支架（ABSORBChina研究），支架有可能成為我國未來新一代支架的發(fā)展方向。針關(guān)于急性冠狀動脈閉塞、無復(fù)流、冠狀動脈穿孔、支架血栓形成、支 架（contrast inuce kineyinjuryCIAKI）8PCIAGEF CIAKI 發(fā)生的獨力預(yù)測因素；近年來, 囊括薈萃分析、PRATO-ACS2998TRACK-研究（10mg/）CIAKI有一定效果。合并且中重度 CK 的患者，推薦他汀治

11、療（Ila , A ）o指南強(qiáng)調(diào)經(jīng)扌堯動脈及其他上肢動脈實施 PCI 作為 I, A 推薦。五、PCIa術(shù)期抗栓治療（如肌鈣蛋 白升高、囊括已服用氯毗格雷）NSTE-ACS 患者首選替格瑞洛（I ,B ）, 早期行PCI 治療的NSTE-ACS （a , STEMI 患者推薦替格瑞洛（I , z 氯毗格雷用于無替格瑞洛或 存在替格瑞（I, NSTE-ACS STEMI 患者在小劑量 阿司匹林基礎(chǔ)上1 P2Y12 12 個月，除非存 在禁忌證（如出血風(fēng)險較局）（I z A ） oPLATO CYP2C19 ACS ACS 顯示,CYP2C19 功能缺失與氯毗格雷治療中的血小板高反映性相關(guān), 能増

12、加ES 患者的血栓性不良事件（血性卒中）風(fēng)險。關(guān)于氯毗格雷治療期存在高殘余血小板反映性患者, 替格瑞洛療效優(yōu)于高劑量氯毗格雷。SCA 高出血風(fēng)險患者，可使用比伐蘆定（口 a , A）NSTE-ACS STEMI PCI 術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物比伐蘆定（I ,A）0.75 mg/kg1.75mg/kg/h34h（IA）STEMI患者抗凝治療爭議的焦點是比伐蘆定與肝素孰優(yōu)孰劣。HORIZONS-AMI 和EUROMAX 硏究顯示,STEMI 患者行直接 PCI 期間使用比伐蘆定與肝（常規(guī)或臨時合用血小板糖蛋白Hb/IIIa受體拮抗（GPI） 相比,前者可顯著減少死亡和主要出血事件，但

13、均伴有急性支 架內(nèi)血栓風(fēng)險增高。英國單中心 HEAT-PPCI 硏究顯示,與單用肝素（僅緊急情況下合用GPI）相比,t匕伐蘆定不減少主要出血風(fēng)險，反而顯著增 加缺血事件（主要是支架內(nèi)血栓風(fēng)險顯著増高新近發(fā)表的MATRIX硏究顯示與單用肝素關(guān)于比，比伐蘆定降低全因死亡和心性死亡，同時降低出血風(fēng)險。我國的BRIGHT 硏究采用了延時注射比伐蘆定的方式 術(shù) 后持續(xù)靜脈滴注術(shù)中劑量的比伐蘆定發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者直接PCI期間，使用比伐蘆定相比肝素或肝素聯(lián)合GPI治療，可減少總不良 事件和出血風(fēng)險,且不増加支架內(nèi)血栓風(fēng)險。納入22項研究、共22,434 例患者的最新薈萃分析表明比伐蘆定與肝素或LMWH聯(lián)

14、合GPI相比， 出血風(fēng)險最低。特殊人群的抗栓治療指南首次針關(guān)于糖尿病CK、復(fù)雜冠狀動脈病 變擬接受非心臟外科手術(shù)、CYP2C19慢代謝型及高殘余血小板反映性 者或正在口服抗凝藥物的SCA或ACS等血栓或出血風(fēng)險相關(guān)于增高的患 者的抗栓治療提出具體建議具體而言關(guān)于糖尿病患者抗血小板治療首 選替格瑞洛， 與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個月替格瑞洛受腎功能影響較小因此患者首選替格瑞洛，且無需調(diào)整劑量，但關(guān)于于已接受透 析的CK患者沒有經(jīng)驗不做推薦；根據(jù)PLATO 研究結(jié)果，關(guān)于ACS 合并且復(fù)雜冠狀動脈病變患者，首選替格瑞洛；關(guān)于于已知CYP2C19慢代謝型的患者,或血小板功能檢測提示有殘余高反映者，如無出血高危因素,首選 替格瑞洛；關(guān)于接受非心臟外科手術(shù)患者,抗血小板方案的調(diào)整應(yīng)充分權(quán)衡 外科手術(shù)的緊急程度和患者出血及血栓的風(fēng)險，需多學(xué)科醫(yī)生會診,選擇 優(yōu)化的抗血小板治療方案，關(guān)于心臟事件低?；颊撸g(shù)前5 7 停用APT ,