科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施

1、歐陽(yáng)治2014年重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施時(shí)間 2021.03. 10創(chuàng)作：歐陽(yáng)治二、指導(dǎo)思想根據(jù)2014年保定市第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與 持續(xù)改進(jìn)方案的具體要求，結(jié)合本科室特點(diǎn)，制 定本科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施，目的 在于保障科室醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量，提升整體服務(wù)水 平。三、科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系K 建立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科 主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組 長(zhǎng)?？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員 組成。組長(zhǎng)：王競(jìng)軍（科主任）副組長(zhǎng)：趙琳（科副主任）、李麗（護(hù)士長(zhǎng)） 質(zhì)控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維 具體分工：王競(jìng)軍負(fù)責(zé)全

2、面醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理。趙琳負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理（包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療 技術(shù)、診斷、安全）。李麗負(fù)責(zé)全面護(hù)理質(zhì)量管理。劉洪波、黃一維負(fù)責(zé)院內(nèi)感染工作。褚亞昆負(fù)責(zé)科室繼續(xù)教育、帶教、培訓(xùn)工作。李雪蓮負(fù)責(zé)護(hù)理文件質(zhì)量2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)：主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方 案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、 藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì) 量意識(shí)。 （4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查 內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度） 執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療 行為。（

3、5）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（6）負(fù)責(zé)本科室臨床路徑，單病種控制及合理用 藥的登記和質(zhì)量控制。科室質(zhì)控員職責(zé)：其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室的醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行督查，組 織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，在每月的15日前 完成科室質(zhì)控自查報(bào)告，以及科室整改措施一起以 書面形式上報(bào)質(zhì)控辦。四、計(jì)劃與措施歐陽(yáng)治創(chuàng)編2021.03.10歐陽(yáng)治創(chuàng)編 2021.03.101、 醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控小組嚴(yán)格按照三級(jí)醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部 制定的重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的要求開展工 作。具體標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療質(zhì)量管理冃標(biāo)（D病歷、處方管理目標(biāo)：D住院處方書寫合格率2）住

4、院病歷甲級(jí)率90% （無(wú)丙級(jí)病歷）3）五種表格書寫合格率95%（2）診斷質(zhì)量：1）入院三日確診率95%2）入院與出院診斷符合率90%3）臨床診斷與病理診斷符合率95%（2）治療質(zhì)量1）抗感染藥物合理使用率95%2）質(zhì)量管理監(jiān)控符合要求平均值（3）搶救質(zhì)量D危重病人搶救成功率 80%2）危重病人用藥有會(huì)診，疑難及危重癥要求緊急會(huì)診（4）院內(nèi)感染歐陽(yáng)治創(chuàng)編2021.03.10歐陽(yáng)治創(chuàng)編 2021.03.10院內(nèi)感染率W8%院內(nèi)感染漏報(bào)率()傳染病登記漏報(bào)率0護(hù)理質(zhì)量管理冃標(biāo)、基礎(chǔ)護(hù)理合格率85%、特級(jí)護(hù)理合格率95%、護(hù)理技術(shù)操作合格率98%、常規(guī)器械消毒合格率100%、急救物品完好率100%、一

5、人一針一管執(zhí)行率1()()%、壓瘡發(fā)生次數(shù)0、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0醫(yī)療、理缺陷管理：、全年一級(jí)以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生率()、年護(hù)理事故發(fā)生率()、丙級(jí)病歷()2、科室質(zhì)控小組工作計(jì)劃、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的 醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì) 控、每月質(zhì)控；歐陽(yáng)治創(chuàng)編2021.03.10歐陽(yáng)治創(chuàng)編 2021.03.10、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每 次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì) 需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng) 記錄；、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和 監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī) 務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)工作計(jì)

6、劃化 質(zhì)量和安全意識(shí)；、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查 (病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件)，對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整 改措施并落實(shí)。3、具體措施要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室 的各項(xiàng)規(guī)章制度，一旦發(fā)現(xiàn)違反者，按照規(guī)定處 理。嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度，體現(xiàn)在各項(xiàng) 具體工作中，不到位者將給與經(jīng)濟(jì)處罰和通報(bào)批 評(píng)。各項(xiàng)技術(shù)操作必須規(guī)范達(dá)標(biāo)，定期進(jìn)行考核。（4）要求每一位患者診治規(guī)范化，嚴(yán)格按照 指南進(jìn)行。（5）嚴(yán)格三級(jí)查房制度，必須主任醫(yī)師每周 至少查房一次，主治醫(yī)師每周2次，主管醫(yī)師每日 查房2次，值班醫(yī)師值班時(shí)至少巡視病房46次， 遇病情變化時(shí)及時(shí)處理。（6）嚴(yán)格

7、控制病歷質(zhì)量。要求臨床醫(yī)師責(zé)任 心強(qiáng)，認(rèn)真書寫病歷，認(rèn)真學(xué)習(xí)河北省病歷書寫 規(guī)范2013版，按照三級(jí)醫(yī)院管理病歷標(biāo)準(zhǔn)，科室 每周抽查運(yùn)行病歷，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)提出批評(píng)， 立即整改，嚴(yán)格把好終末病歷出科管，要求終末病 歷甲級(jí)率達(dá)1（）（）%。（7）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的抗生素合理應(yīng)用 管理辦法的有關(guān)規(guī)定和科室抗生素合理應(yīng)用制度。 嚴(yán)格遵守抗生素分級(jí)使用原則，特殊級(jí)別抗生素必 須有應(yīng)用指證，有病原學(xué)證據(jù)，符合國(guó)家抗微生物 治療指南要求。嚴(yán)禁濫用抗生素。（8）做好院感防控工作。做好消毒液的管 理，杜絕過(guò)期使用。手衛(wèi)生必須到位，做到一床一歐陽(yáng)治創(chuàng)編2021.03.10歐陽(yáng)治創(chuàng)編 2021.03.10歐陽(yáng)治物，杜絕交叉使用，做好接觸隔離，每天由感控護(hù) 師監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，加強(qiáng)一次性醫(yī)用耗材 管理，做好醫(yī)療垃圾的處理管理。（9）加強(qiáng)安全意識(shí)。在做好臨床診治工作的 同時(shí)，應(yīng)履行好知情告知義務(wù)，加強(qiáng)與患者家屬溝 通，防患于未然。（10）對(duì)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)定期總結(jié)評(píng)價(jià)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：（一）I CU-1非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（）（二）I CU-2呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率（。）（三）I CU-3呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā) 病率（o）（四）ICU-4