慢性硬膜下血腫臨床路徑

1、 PAGE PAGE 8慢性硬腦膜下血腫臨床路徑一、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006） (ICD-9-CM-3:01.3101)（二）診斷依據(jù)。（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社（民衛(wèi)生出版社）臨床表現(xiàn)：病史多不明確，可有輕微外傷史；個(gè)月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、一側(cè)肢體無(wú)力和肢體抽搐等；智力遲鈍、精神失常等；同向性偏盲、視乳頭水腫等。輔助檢查：頭顱CT雙側(cè)側(cè)腦室受壓；MRICTMRI。（三）治療方案的選擇。（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社（

2、民衛(wèi)生出版社）屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（科疾病，需向患者或家屬交待病情；如果不同意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。象應(yīng)急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 9 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。ICD-10：I62.006病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1所必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、ABORH凝血功能檢查；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；CRCT其他根據(jù)病情需要而定（MRI。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285）選擇用藥。一般選用二代或三代頭孢類抗生素。1根據(jù)手術(shù)后引

3、流時(shí)間，手術(shù)后可預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物3-5 天。（八）手術(shù)日為入院第 2 天。1情考慮全麻。手術(shù)方式：慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。鉆孔置硬腦膜下持續(xù)引流。術(shù)后保持硬腦膜下持續(xù)引流，觀察性狀及記量。（九）7術(shù)后回病房，患側(cè)臥位，引流袋低于頭平面20cm，察性狀及記量，繼續(xù)補(bǔ)充等滲溶液。3CT。2-348-72CT細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常后停用抗菌藥物。7（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。異常，體溫正常。CT后，予出院。（十一）變異及原因分析。對(duì)于不適合手術(shù)的患者，可適當(dāng)采用甘露醇脫水治療。術(shù)后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復(fù)發(fā)等情況，可適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。對(duì)于個(gè)別術(shù)后復(fù)發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無(wú)效者，應(yīng)（）（）血

4、腫壁，難以切開引流或引流后腦組織不能膨起者。內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)。致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單第一診斷為慢性硬腦膜下血腫 (ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：9 天時(shí)間住院第 1 日（術(shù)前 1 天）住院第 2 日（手術(shù)當(dāng)天）住院第 3 日（術(shù)后第 1 天）住院第 4 日（2） 病史采集 ，體格檢 安排局麻+ 病史采集 ，體格檢 安排局麻+鎮(zhèn)痛（不 臨床觀察神經(jīng)功能 臨床觀察神經(jīng)功能查，完成病歷書寫配合患者可行全麻）恢復(fù)情況恢復(fù)情況主 相關(guān)檢查下鉆孔引流手術(shù) 觀察切口敷料情

5、況 切口換藥、觀察切口要 上級(jí)醫(yī)師查看患者 , 術(shù)后觀察引流液性 觀察引流液性狀及情況診制定治療方案，完善狀及記量引流量 觀察引流液性狀及療術(shù)前準(zhǔn)備 臨床觀察神經(jīng)功能 完成病程記錄引流量工 向患者和 /或家屬交恢復(fù)情況 完成病程記錄作代病情，簽署手術(shù)知 完成手術(shù)記錄及術(shù)情同意書后記錄 安排次日手術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 術(shù)前禁食水 手術(shù)當(dāng)天禁食水 術(shù)后流食 術(shù)后半流食臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)中用抗菌藥物 抗菌藥物預(yù)防感 繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥 備皮（剃頭） 補(bǔ)液治療染物、補(bǔ)液治療 抗菌藥物皮試 補(bǔ)液治療 急查血常血糖，感染性疾病篩囑查 頭顱CT 掃描 查

6、心電圖位CR片 必要時(shí)行 MRI 檢查 入院宣教 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀 觀察患者一般狀主 觀察患者一般狀及神經(jīng)系統(tǒng)狀況況及神經(jīng)系統(tǒng)功況及神經(jīng)系統(tǒng)功要況及神經(jīng)系統(tǒng)狀 觀察記錄患者神能恢復(fù)情況能恢復(fù)情況護(hù)況志、瞳孔、生命體 觀察記錄患者神 觀察記錄患者神理 觀察記錄患者神征志、瞳孔、生命體志、瞳孔、生命體工志、瞳孔、生命體 觀察引流液性狀及征征作征記量 完成術(shù)前準(zhǔn)備量量病情變無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：異記錄1.1.1.1.2.2.2.2.2.護(hù)士簽名住院第 5 日住院第 6 日住院第 78 日住院第 5 日住院第 6 日住院第 78 日住院第 9 日（術(shù)后第 3

7、天）（術(shù)后第 4 天）（術(shù)后第 56 天）（術(shù)后第 7 天） 臨床觀察神經(jīng)功 臨床觀察神經(jīng)功能 臨床觀察神經(jīng)功能 根據(jù)切口情況能恢復(fù)情況恢復(fù)情況恢復(fù)情況予以拆線或延 復(fù)查頭部CT 觀察切口敷料情況 切口換藥，觀察切口期門診拆線 根據(jù) CT、引流等 完成病程記錄情況 確定患者能否情況，拔除引流 查看化驗(yàn)結(jié)果 完成病程記錄出院 完成病程記錄 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 通知出院 術(shù)后普食 術(shù)后普食 普 食 二級(jí)護(hù)理、復(fù)查 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理頭顱CT 拔管后，患者情況允許，可停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能主要 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系