C反應(yīng)蛋白檢測臨床應(yīng)用

1、C 反應(yīng)蛋白檢測的臨床應(yīng)用CRP 的發(fā)現(xiàn)與結(jié)構(gòu)1930年由Tillet和Francis發(fā)現(xiàn)一種能在Ca2+存在時與肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結(jié)合的蛋白質(zhì)1941年， Avery等先后證實這是一種急性感染時出現(xiàn)的蛋白質(zhì)（病情恢復(fù)后/健康人血清中沒有這種物質(zhì)）結(jié)構(gòu)對稱的盤狀五聚體，歸于五聚素家族由5個完全相同的非糖基化單體以非共價鍵聯(lián)接形成每個單體每個含206個氨基酸殘基C反應(yīng)蛋白（ c-reactive protein ，CRP）CRP的合成及分布合成：由肝細胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎癥局部巨噬細胞也可少量產(chǎn)生分布：不能通過胎盤，在體內(nèi)分布甚廣，除血液外，胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液

2、中均可測出CRP 的動力學(xué)分子量約為115 KD在感染發(fā)生后46h開始升高，增加1倍/8h36-50 h達到高峰，比正常值可高100-1000% CRP的水平和持續(xù)時間與感染的程度呈正相關(guān)半衰期短，炎癥消除后急速下降， 3-7d可恢復(fù)正常ESR的升高和恢復(fù)滯后于CRP靈敏的急性時相反應(yīng)蛋白 Erythrocyte sedimentation rate (ESR)紅細胞沉降率 （血沉） 常規(guī)CRP、hsCRP 、全程CRP的區(qū)別0.55mg/L hsCRP （準確的檢測低水平的CRP和微小變化，更敏感）hsCRP主要用于診斷和預(yù)測心血管事件的發(fā)生、發(fā)展5160mg/L 常規(guī)CRP（低水平區(qū)靈敏度

3、較差） 主要用于細菌感染、各種炎癥過程、組織壞死與組織損傷(如外科手術(shù)后) 及其恢復(fù)期的篩檢、監(jiān)測、病情評估與療效判斷0.5200mg/L 全程CRP=hsCRP+常規(guī)CRP（增強了臨床高CRP標本的檢測能力，同時也提高了低值的靈敏性，更利于動態(tài)監(jiān)測）三者檢測血中相同的物質(zhì)（物質(zhì)的唯一性，僅是檢測方法和范圍的差異）CRP的臨床應(yīng)用CRP與疾病的活動性及檢測的臨床意義CRP與疾病的活動性CRP檢測的臨床意義CRP升高見于感染、炎癥、心梗、手術(shù)和創(chuàng)傷當組織損傷或急性感染數(shù)小時后即可明顯上升（100-1000%）在細菌感染時顯著性增高，而病毒感染時增高不明顯（正?；蜉p度升高）高敏C反應(yīng)蛋白水平高的人

4、患心血管病的風(fēng)險較高，反之則低 當感染得到控制、創(chuàng)傷消失時迅速下降炎癥恢復(fù)期，在24h內(nèi)可下降約50%，此反應(yīng)不受放療、化療、抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療的影響手術(shù)第2天達高峰，57d后恢復(fù)正常?；謴?fù)時間因手術(shù)部位、組織損傷程度而異CRP水平和持續(xù)時間與病理狀態(tài)呈正相關(guān)不受病人的個體差異、機體狀態(tài)、機體急性應(yīng)激反應(yīng)的影響鑒別細菌或病毒感染（首選指標）監(jiān)測病情監(jiān)控感染抗生素療效觀察，指導(dǎo)和監(jiān)測治療心血管病的風(fēng)險評估楊惠元，C反應(yīng)蛋白檢測的臨床應(yīng)用，檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2010,7（2）:193194CRP的臨床應(yīng)用1. 鑒別細菌或病毒感染的一個首選指標建議：血常規(guī)+CRPCRP的臨床應(yīng)用2.

5、監(jiān)控病情變化及術(shù)后感染當手術(shù)后伴有細菌感染，高值CRP會持續(xù)存在。連續(xù)定量地檢測CRP比只在某一個時間點測定更有意義期望值：術(shù)后23天：250350mg/l術(shù)后57天：100mg/l白血病病人并發(fā)感染CRP的臨床應(yīng)用4. 用于器官移植早期排異反應(yīng)：器官移植后，CRP 是一個很有用的監(jiān)測指標。在器官移植后的前3d ，CRP 升高，然后開始下降，如CRP 濃度不降，可懷疑存在早期排異反應(yīng)CRP 基礎(chǔ)濃度：推薦移植術(shù)前測量每個患者的CRP 基礎(chǔ)濃度，作為移植后確定排異反應(yīng)的參考建議：CRP器官移植上呼吸道感染時的CRP變化正常人普通感冒急性中耳炎，血培養(yǎng)陽性急性中耳炎，血培養(yǎng)陰性非細菌性鼻竇炎急性細

6、菌性鼻竇炎扁桃體炎咽炎5. CRP 在呼吸道感染中的變化CRP的臨床應(yīng)用下呼吸道感染時的CRP變化病毒性支氣管炎細菌性支氣管炎病毒性肺炎細菌性肺炎支原體肺炎粟粒性結(jié)核肺結(jié)核細菌性胸膜炎5. CRP 在呼吸道感染中的變化CRP的臨床應(yīng)用部分病毒感染時的CRP變化流感病毒 A 或 B 無并發(fā)癥流感病毒 A 或 B 并發(fā)細菌感染巨細胞病毒感染單核細胞增多癥單核細胞增多癥并發(fā)細菌感染5. CRP 在呼吸道感染中的變化CRP的臨床應(yīng)用5. CRP 在呼吸道感染中的變化一般: 例外:下呼吸道感染時 CRP 水平較上呼吸道感染高細菌性呼吸道感染CRP 較病毒性呼吸道感染高,鑒別肺炎和支氣管炎：急性支氣管炎多

7、源于病毒感染，很少導(dǎo)致CRP 濃度顯著升高，減少對非細菌性急性支氣管炎作抗生素治療某些病毒感染時CRP可較高EB病毒腺病毒細小病毒CRP的臨床應(yīng)用建議：CRP呼吸科6. 腦膜炎腦脊液中的CRP量要遠遠低于血清 。細菌性腦膜炎經(jīng)積極治療后，CRP在幾天內(nèi)迅速下降，CRP對治療的反應(yīng)要優(yōu)于其它輔助檢查 CRP的臨床應(yīng)用建議：CRP神經(jīng)內(nèi)科7. 尿路感染CRP 濃度大于100140mg/ L提示存在細菌性腎盂腎炎無癥狀膀胱炎有癥狀膀胱炎無癥狀腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎CRP的臨床應(yīng)用建議：CRP泌尿外科CRP濃度的解釋在兒科感染疾病時 20-25mg/L細菌感染新生兒感染分界值為2-3mg/L 濃度下降

8、治療有效，病情好轉(zhuǎn)常用感染指標的比較特異性、靈敏性：CRPWBCESRC-反應(yīng)蛋白（CRP）白細胞（WBC）血沉（ESR）對急性炎癥的反應(yīng)出現(xiàn)升高、消退時間CRP濃度在炎癥進程開始后 46h明顯上升；36h50h達高峰（可為正常值的100倍1000倍），當感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高較慢，在炎癥早期WBC不如CRP出現(xiàn)的快；治療后變化緩慢* 一般23d才開始升高,有效治療后,血沉幾周后仍不降至正常影響因素不受病人的個體差異、機體狀態(tài)和治療藥物的影響易受年齡、日間變化、妊娠與分娩、機體抵抗力、藥物治療等多種混雜因素的影響 ,解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素均可使WBC降低易受年齡、性別、溫度、

9、貧血、血沉管位置、藥物等因素影響相關(guān)疾病的活動性（細菌感染）CRP量的動態(tài)變化能反應(yīng)疾病的活動性* 在細菌感染時增高,而病毒感染時不增高升高的幅度與細菌感染的程度呈正相關(guān)不受抗生素、免疫抑制劑和激素的影響,直到炎癥吸收CRP才恢復(fù)正常wbc量的變化不能反應(yīng)疾病的活動性* WBC正常范圍較寬，一些WBC基數(shù)低的患兒，輕度升高不會超過正常范圍上限；部分細菌感染時，患兒WBC不能相應(yīng)提高，WBC計數(shù)及分類指數(shù)變化不顯著無相關(guān)性間接測量纖維蛋白的水平,但其變化范圍在病人與健康人之間交叉較大,因而對其正常結(jié)果的制定受到影響細菌或病毒感染鑒別能（顯著性差異）不易（部分差異不顯著）不是可靠指標，尤其是小嬰兒

10、不能（無顯著差異）血培養(yǎng)：至少需要48h，結(jié)果滯后，且陽性率低，標本易污染；血培養(yǎng)陰性也不能完全排除敗血癥*林曉.小兒感染性疾病血清crp測定的意義.中國實驗診斷學(xué)，2005，1：78. 與細菌感染相關(guān)指標的ROC曲線ROC for variables associated with bacterial infectionCRPWBCGRACRP比WBC、GRA在診斷細菌感染能力方面要高單小鷗， 何時軍， 錢彩，等. C反應(yīng)蛋白在預(yù)測細菌感染中的作用. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2007，16(3):295298AUC診斷細菌感染能力參考線RL中性粒細胞(GRA)百分比0.564意義不大白細胞計數(shù)(

11、WBC)0.670低度c反應(yīng)蛋白（CRP）0.767中度CRP可以輔助細菌與非細菌感染間的鑒別，判斷組織炎癥或損傷的程度，而且有利于觀察患者對治療的反應(yīng)及術(shù)后監(jiān)測快速定量測定CRP，可快速指導(dǎo)臨床用藥，避免對病毒感染或可能自限性表皮細菌感染的病人濫用抗生素常規(guī)炎癥嚴重程度判斷參考值？美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）研究表明，健康人正常CRP水平為0.08-3.1mg/L常規(guī)炎癥判斷臨界值：10mg/lhs-CRP的臨床應(yīng)用AS形成過程hs-CRP的臨床應(yīng)用hsCRP可用于監(jiān)測他汀類藥物的療效最為理想的他汀類藥物治療效果被認為是同時將LDL-C和hsCRP分別降至100mg/dL和2mg/L以下

12、，這種“雙重目標”的治療概念已經(jīng)被引入心血管疾病的臨床實踐中把hsCRP納入常規(guī)的膽固醇篩查:1)、提高對心血管風(fēng)險預(yù)測的水平，而不再單獨依賴于LDL-C的預(yù)測2)、hsCRP濃度的升高可以篩選出膽固醇水平正常，但未來心血管病事件的高風(fēng)險無癥狀者1. 對健康人群首發(fā)心血管事件的預(yù)測hs-CRP的臨床應(yīng)用hsCRP (mg/L)Risk3 HighRidker PM. Circulation. 2003;107:363-369. 02468Follow-up (years)0.950.960.970.980.991.00160130 - 160130 3.0Multivariate Relati

13、ve RiskLDL CholesterolhsCRP mg/Lhs-CRP用于預(yù)測心血管事件的生存率當冠心病患者血清中hs-CRP 濃度每增加一個標準差時，發(fā)生非致命性心肌梗死的相對危險增加45 % hs-CRP 可作為冠心病患者病情惡化及發(fā)生心梗危險的獨立預(yù)報因子，提示可利用hs-CRP 來區(qū)分高危險和低危險患者2. 冠心病患者再發(fā)心血管事件的預(yù)測hs-CRP的臨床應(yīng)用Chew DP, et al. Circulation. 2001;104:974-975.6.0 %9.6 %12.3 %2.3 %0.4 %0 %0 %15.3 %0 %5 %10 %15 %20 %11mg/LDeat

14、hMI(n=216)(n=218)(n=227)(n=216)*2 for trend=0.001*2 for trend=0.003*hsCRP Quartiles (mg/L)hsCRP預(yù)測冠狀動脈支架置入患者的預(yù)后123401234安慰劑hsCRP 四個水平濃度3. 監(jiān)測藥物療效hs-CRP升高（2.1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林可使未來心梗危險降低60%心肌梗死相對發(fā)生率阿司匹林hs-CRP的臨床應(yīng)用hs-CRP用于他汀類藥物治療安慰劑瑞舒伐他汀心血管疾病的相對發(fā)生率Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-2207.血脂正常而hsC

15、RP升高人群早期使用他汀類藥物治療可使發(fā)生心血管事件的風(fēng)險幾乎減半 44%4. 預(yù)測心力衰竭hs-CRP的臨床應(yīng)用Scirica BM, et al. Clinical Chemistry 2009;55:267-253.研究報道患者在入院時hs-CRP濃度5 mg/L，則任何原因?qū)е碌乃劳雎示?0以上如入院時患者hs-CRP濃度10 mg/L，死亡危險性成倍增加5. 預(yù)測所有因素的死亡率作為一項獨一無二的死亡危險性分選標志物， hs-CRP應(yīng)在患者入院時進行常規(guī)檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果來分選出需要特別監(jiān)護的高危患者Marsik C et al. Clin Chem 2008;54:343-3

16、49.建議：CRP到心內(nèi)科、急診科hs-CRP的臨床應(yīng)用hs-CRP的檢測費用遠小于其他心血管疾病檢查項目的費用，hs-CRP篩查是高度有效的美國一些臨床醫(yī)師已將hs-CRP檢測作為每年健康體檢的內(nèi)容之一hs-CRP的臨床應(yīng)用1 mg/L3 mg/L10 mg/LLowRiskModerate RiskHighRiskAcute Phase ResponseIgnore Value, Repeat Test in 3 weeks100 mg/LAdapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.hs-CRP對心血管疾病風(fēng)險預(yù)測的臨床應(yīng)用小 結(jié)hs-CRP是健康人群或心絞痛（或心梗）患者發(fā)生心血管事件的有效預(yù)測指標，是獨立于脂類之外的危險因子 hs-CRP應(yīng)與脂類指標共同檢測，在一級預(yù)防中，對脂類檢查正常的人群有預(yù)測價值hs-CRP有助于評價阿司匹林、他汀類藥物等的治療效果由于CRP為非特異炎癥指標，對CRP結(jié)果分析時要注意復(fù)習(xí)病史，排除近期組織損傷、炎癥、感染等情況，如果有這些情況應(yīng)在2