2016藥師強化提升課程-綜合知識與技能第10章

1、第十章 心血管系統(tǒng)疾病只有高血壓，血脂異常是原來的，其余都是新增內(nèi)容（8分左右） 心血管系統(tǒng)常見疾病在歷年執(zhí)業(yè)藥師資格考試中的分值比例約為 6%，出題量約為6題；在2015年執(zhí)業(yè)藥師資格考試中的分值比例為10.8%，出題量為13題。本章重點考查的內(nèi)容是高血壓、冠心病、心衰。第一節(jié) 高血壓高血壓臨床基礎(chǔ)定義、分類及不良預后 治療原則藥物治療降壓藥物的合理使用用藥注意事項與患者教育第一節(jié) 高血壓高血壓:動脈壓升高、心排出量和血容量增加正常血壓：12080 高血壓14090 就高不就低并發(fā)癥心、腦、腎、視網(wǎng)膜心臟（心律失常、心衰、冠心?。┠X（高血壓腦病及其并發(fā)癥：腦出血/腦梗死）腎臟（夜尿增多，最后

2、發(fā)展為慢性腎衰）血管和視網(wǎng)膜（動脈粥樣硬化、主動脈夾層、眼底出血）【例題1-A】高血壓病最嚴重的病變是A.左心室肥大B.顆粒性固縮腎C.腦軟化D.腦出血E.視網(wǎng)膜出血答案：D二、治療（1）治療目標：減少高血壓對靶器官損害，降低心血管發(fā)病和死亡的總體危險（2）降壓目標：（降至正常高值以下）老年人3.抗高血壓藥物治療原則（1）采用最小有效劑量以獲得可能有的療效（2）要求每天24 小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)（3）針對高血壓的發(fā)病機制用藥（4）聯(lián)合治療（5）需長期堅持治療，不要隨意停藥或頻繁改變治療方案，血壓平穩(wěn)控制12 年常用抗高血壓藥的種類 考點為ADR利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米不良反應為血鉀降低受

3、體阻斷劑（洛爾類）不良反應為支氣管痙攣、心功能抑制ACEI不良反應為咳嗽、血鉀升高（5.5停用）ARB不良反應為血鉀升高CCB不良反應為面部潮紅【1215】A.纈沙坦 B.氫氯噻嗪C.依那普利 D.硝苯地平E.比索洛爾抗高血壓藥物【例題12-B】利尿降壓藥【例題13-B】鈣通道阻滯劑【例題14-B】受體阻斷劑【例題15-B】血管緊張素受體拮抗劑BDEA【1618】A.低血鉀 B.高血鉀C.低血鈣 D.心律失常E.踝部水腫【例題16-B】氫氯噻嗪的主要不良反應是【例題17-B】醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯的主要不良反應是【例題18-B】鈣通道阻滯劑氨氯地平的主要不良反應是ABE總結(jié)抗高血壓藥主要不良反

4、應類別藥物不良反應利尿劑氫氯噻嗪、呋塞米低鉀、高尿酸阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯高血鉀受體阻斷劑XX唑嗪直立性低血壓受體阻斷劑XX洛爾支氣管痙攣、心功能抑制ACEIXX普利刺激性咳嗽、高血鉀ARBXX沙坦高血鉀CCBXX地平面部潮紅，踝部水腫其他利血平心動過緩，消化性潰瘍關(guān)注特殊人群的降壓治療（1）老年人要逐步降低血壓。SBPl50mmHg,DBP70mmHg。80 歲，降壓效果待評估。合并前列腺肥大者，優(yōu)先使用受體阻斷劑。（2）妊娠高血壓者當血壓170110mmHg 時，須積極降壓。不宜使用ACEI、ARB 和利尿劑（只適合受體阻斷劑洛爾類和鈣通道阻滯劑地平類）。注意高血壓合并癥的治療高血壓合

5、并冠心病或心力衰竭ACEI 和受體阻斷劑。高血壓合并糖尿病或慢性腎病ACEI 和ARB高血壓合并左心室肥厚ARB 和CCB高血壓合并高脂血癥首選-RB，次選-RB。老年人收縮、舒張壓均高、脈壓差大CCB五、用藥注意事項與患者教育1控制體重2限鹽攝入膳食中約80 010鈉鹽來自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，所以應減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量不超過6g。3補充鉀鹽每日吃新鮮蔬菜和水果。4減少脂肪攝人減少食用油攝入25g/d)，鼓勵攝入單不飽和脂肪酸（橄欖油等），少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。 5戒煙少酒。6增加運動運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調(diào)節(jié)適應能力，穩(wěn)定血壓水平。7減輕精神壓力，保持心

6、態(tài)平衡。8抗高血壓藥物可以控制但不能治愈高血壓，必須堅持長期治療來控制血壓及預防其對身體多個系統(tǒng)的損害。9血壓計的正確使用10在沒有醫(yī)生建議的情況下，不能隨意開始或停止服藥或改變劑量。11高血壓患者出現(xiàn)胸悶、氣短、運動耐力下降者應及時到醫(yī)院就診。12新加用降壓藥物的患者若出現(xiàn)相應不良反應（如面部潮紅、腳踝水腫、高鉀血癥、干咳等）且不能耐受時，應及時就醫(yī)換藥。 A.受體阻斷劑和血管緊張素B.ACEI 或ARBC.硝普鈉或硝酸甘油D.利尿劑或醛固酮受體拮抗劑E.受體阻斷劑或利尿劑7.對高血壓合并心力衰竭者宜選用（ ）8.對高血壓合并糖尿病者宜選用（ ）9.對高血壓危象者宜選用（ ）ABC【例題23

7、-A】高血壓非藥物治療錯誤的是A.降低體重B.減輕精神壓力C.戒煙和控制飲酒D.增加運動E.膳食增加鈉鹽答案：E冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床基礎(chǔ)心絞痛的分類( 穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型) 與臨床表現(xiàn)急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)急性心肌梗死的治療原則藥物治療心絞痛的藥物治療原則治療穩(wěn)定型心絞痛的藥物合理使用用藥注意事項與患者教育一級預防和二級預防第二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病(CHD)，也稱缺血性心臟病。 1.高脂血癥動脈粥樣硬化冠狀動脈動脈粥樣硬化心絞痛心肌梗死。 2.冠狀動脈粥樣硬化引起的缺

8、血性疾?。阂贿^性缺血心絞痛；完全堵塞心梗。 3.危險因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙。心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛，不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死合稱急性冠脈綜合征。本節(jié)分別介紹穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征的治療。 穩(wěn)定型心絞痛心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 急性冠脈綜合征心肌梗死二 穩(wěn)定型心絞痛 也稱勞力性心絞痛，是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后疼痛消失。疼痛發(fā)作的程度、頻

9、度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無明顯變化。3誘因發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當時，而不是在勞累之后。常在相似的條件下重復發(fā)生。4持續(xù)時間心絞痛一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，多為35分鐘，很少超過半小時。5緩解方式 一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯類藥物也能在幾分鐘內(nèi)緩解。藥物治療：可含服作用較快的硝酸酯制劑。這類藥物一方面可擴張冠脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)的血流量，另一方面還能夠擴張外周血管，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心排血量和血壓，減低心臟前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。

10、硝酸甘油，舌下含服，12分鐘即開始起作用硝酸異山梨酯舌下含化，25分鐘見效，作用維持23小時。不良反應包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓等。2緩解期的治療抗血小板藥物：所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該服用。阿司匹林的最佳劑量范圍為75150mg/d。 B受體阻斷劑：抑制心臟B腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，從而降低心肌耗氧量以減少心絞痛發(fā)作和增加運動耐量。長期服用可顯著降低心血管事件及死亡率。用藥后要求靜息心率降至5560次分。ACEI或ARB:可顯著降低冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要終點事件的發(fā)生風險。在穩(wěn)定型心絞痛患者中，合并高血壓、糖尿病、心力

11、衰竭的患者建議使用ACEI。常用藥物包括：卡托普利(12.550mg，tid)、依那普利(510mg，bid)、培哚普利(48mg，qd)、雷米普利(510mg，qd)等。ACEI類可引起干咳，不能耐受者可使用ARB類藥物。他汀類藥物：能有效降低TC和LDL -C，還有延緩斑塊進展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等調(diào)脂以外的作用。所有冠心病患者，無論其血脂水平如何，均應給予他汀類藥物，并根據(jù)目標LDL -C水平調(diào)整劑量。硝酸酯類藥：為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運動耐量。緩解期常用的藥物包括：硝酸甘油（皮膚貼片5mg，qd，注意要定時揭去）、硝酸異山

12、梨酯；緩釋片和單硝酸異山梨酯等。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。鈣通道阻滯劑：抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，抑制心肌細胞興奮一收縮偶聯(lián)中鈣離子的利用，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠脈，解除冠脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；同時還降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。更適用于同時有高血壓的患者。常用制劑有：硝苯地平控釋片30mg，qd）、氨氯地平。其他：曲美他嗪( 20 60mg，tid)抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，提高氧的利用效率而治療心肌缺血；尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對于有微循環(huán)障礙

13、的女性冠心病患者更適合。（3）血管重建治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：目前已成為冠心病治療的非常重要手段。冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：適合多支病變和病變廣泛的患者。 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療在臨床幾乎考慮首選的治療方案。因為我們考的是執(zhí)業(yè)藥師資格，故從應試觀點上，我們應重點關(guān)注此類疾病的用藥?！?627】A.氯吡格雷 B.硝酸甘油C.低分子肝素 D.氫氯噻嗪E.阿昔單抗【例題26-B】穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時的治療選用【例題27-B】穩(wěn)定型心絞痛緩解期的治療選用BA三 急性冠狀動脈綜合征( ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛( unstableangina，UA

14、)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)以及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。（一）不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死UA/NSTEMI是由于動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所導致的一組臨床癥狀，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征，UA/NSTE-MI的病因和臨床表現(xiàn)相似但程度不同，主要不同表現(xiàn)在缺血嚴重程度以及是否導致心肌損害。1臨床表現(xiàn)UA/NSTEMI患者胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，通常程度更重，持續(xù)時間更長，可達數(shù)十分鐘，甚至更長，胸痛在休息時也可發(fā)生。以下臨床表現(xiàn)有助于診斷：誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值突然或持久降低；心絞痛發(fā)

15、生頻率、嚴重程度和持續(xù)時間增加；出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；發(fā)作時伴有新的相關(guān)癥狀，如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時甚至不能完全緩解癥狀。但是在老年女性和糖尿病患者中也有癥狀不典型者，容易被誤診。2輔助檢查心電圖多數(shù)患者心絞痛發(fā)作時有一過性ST-T發(fā)生動態(tài)改變，其中ST段的動態(tài)改變0.1mV最有意義。通常上述心電圖動態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失，若心電圖改變持續(xù)12小時以上，則提示非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。心肌酶譜肌鈣蛋白（cTn)T及I敏感可靠。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：可出現(xiàn)心肌酶的明顯升高

16、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）：心肌酶不升高或僅輕度升高 變異性心絞痛會出現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛的所有表現(xiàn)，同時出現(xiàn)ST-T抬高，但心肌酶譜正常。發(fā)病機制-是有冠脈痙攣引起，治療首選鈣離子拮抗劑。3診斷根據(jù)典型心絞痛癥狀、典型缺血性心電圖改變以及心肌損傷標記物測定，可以作出UA/NSTEMI診斷。診斷未明確的不典型的患者而病情穩(wěn)定者，可以進一步作負荷心電圖或核素心肌灌注顯像及冠狀動脈造影等檢查明確診斷。4治療治療原則：UA/NSTEMI是嚴重的、具有潛在危險的疾病，其治療目的是即刻緩解缺血和預防嚴重不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治療包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據(jù)危險度分層進行有創(chuàng)治療。一般治療：臥

17、床休息，保持環(huán)境安靜，消除緊張情緒，可以應用小劑量的鎮(zhèn)靜劑；吸氧。同時積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、低血壓、心力衰竭、低氧血癥等。藥物治療：(1)抗心肌缺血藥物硝酸酯類藥物：心絞痛發(fā)作時，可舌下含服硝酸甘油，每次0. Smg，必要時每間隔35分鐘可以連用3次。B受體阻斷劑：應盡早用于所有無禁忌證的UA/NSTEMI患者。鈣通道阻滯劑：足量B受體阻斷劑與硝酸酯類藥物治療后仍不能控制缺血癥狀的患者可口服長效鈣通道阻斷劑。鈣通道阻滯劑與B受體阻斷劑聯(lián)合應用或兩者與硝酸酯類藥物聯(lián)合應用，可有效減輕胸痛，但對心功能不全的患者，應用B受體阻斷劑以后加用鈣通道阻滯

18、劑應特別謹慎。(2)抗血小板治療阿司匹林：除非有禁忌證，所有UA/NSTEMI患者均應盡早使用阿司匹林，首次口服非腸溶制劑或嚼服腸溶制劑300mg，隨后75100mg，qd，長期維持。ADP受體阻斷劑：通過阻斷血小板的P2Y12受體抑制ADP誘導的血小板活化，與阿司匹林的作用機制不同，聯(lián)合應用可以提高抗血小板療效。UA/NSTEMI患者建議聯(lián)合使用阿司匹林和ADP受體阻斷劑，維持12個月。常用氯吡格雷，首劑可用300 600mg的負荷量，隨后75mg，qd。該藥不良反應小，也可用于不能耐受阿司匹林的患者。新一代ADP受體阻斷劑包括普拉格雷( PYasugrel)和替格瑞洛(Ti-cagrelo

19、r)。普拉格雷不可逆抑制ADP受體，對冠狀動脈病變明確擬行PCI治療的患者，首次60mg負荷量，維持劑量10mg，qd，因其出血風險高，禁用于有卒中或短暫腦缺血發(fā)作病史和75歲老人。血小板糖蛋白b/a(GPba)受體阻斷劑：激活的血小板通過GPba受體與纖維蛋白原結(jié)合，形成血小板血栓，這是血小板聚集的最后且唯一途徑。阿昔單抗為直接抑制GPb/a受體的單克隆抗體，能有效地與血小板表面的GP IIb/IIa受體結(jié)合從而抑制血小板的聚集。人工合成的選擇性阻斷血小板糖蛋白b/a受體的藥物包括替羅非班、依替巴肽和拉米非班，主要用于計劃接受PCI的UA/NSTEMI患者。(3)抗凝治療 常規(guī)應用于中高危的

20、UA/NSTEMI患者，包括普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉（Fondaparinux）和比伐盧定( Bivalirudin)。普通肝素：推薦用量是靜脈注射80IU/kg后，以1518IU/(kgh)的速度靜脈滴注維持，治療過程中需監(jiān)測激活部分凝血酶時間( AlyIT)，調(diào)整肝素用量，一般使APTT控制在4570秒。靜脈應用肝素25天為宜，后可改為皮下注射肝素5000 7500IU，bid，再治療12天。肝素對富含血小板的白色血栓作用較小，并且作用可由于肝素與血漿蛋白高結(jié)合率而受影響。未口服阿司匹林的患者停用肝素后可能發(fā)生缺血癥狀的反跳，這是因為停用肝素后引發(fā)繼發(fā)性凝血酶活性的增高，逐漸停用肝

21、素可能會減少上述現(xiàn)象。由于存在發(fā)生肝素誘導的血小板減少癥的可能，在肝素使用過程中需監(jiān)測血小板。低分子肝素：與普通肝素相比，低分子肝素在降低心臟事件發(fā)生方面有更優(yōu)或相等的療效。低分子肝素具有強烈的抗Xa因子及a因子活性的作用，并且可以根據(jù)體重和腎功能調(diào)節(jié)劑量，皮下應用，不需要實臉室監(jiān)測，故具有療效更肯定、使用更方便的優(yōu)點。常用藥物包括依諾肝素、達肝素和那曲肝素等?；沁_肝癸鈉：選擇性Xa因子間接抑制劑，用于UA/NSTEMI的抗凝治療不僅能有效減少心血管事件，而且大大降低出血風險。皮下注射2. Smg，qd，可用于出血風險較高的患者。比伐盧定：直接抗凝血酶制劑，其有效成分為水蛭素衍生物片段。通過直

22、接并特異性抑制a因子活性，能使活化凝血時間明顯延長而發(fā)揮抗凝作用，可預防接觸性血栓形成，作用可逆而短暫，出血事件的發(fā)生率降低。(4)調(diào)脂治療他汀類藥物在急性期應用可促使內(nèi)皮細胞釋放一氧化氮，有類硝酸酯的作用，遠期有抗炎和穩(wěn)定斑塊的作用，能降低冠狀動脈疾病的死亡和心肌梗死發(fā)生率。無論基線血脂水平如何，UA/NSTEMI患者均應盡早（24小時內(nèi)）開始使用他汀類藥物。LDL -C的目標值為 180/llOmmHg)；近期（2. Ong/ml易發(fā)生洋地黃中毒，但在心肌缺血、缺氧及低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能減退的情況下則中毒劑量更小。心血管病常用藥物如胺碘酮、維拉帕米及奎尼丁等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率

23、而增加中毒的可能性。洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應立即停藥。單發(fā)性室性期前收縮、I度房室傳導阻滯等停藥后常自行消失；對快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復律一般禁用，因易致心室顫動。有傳導阻滯及緩慢性心律失常者可予阿托品靜脈注射，此時異丙腎上腺素易誘發(fā)室性心律失常，不宜應用。血脂：膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、磷脂（PL)、游離脂肪酸（FC）血脂異常簡易分型高膽固醇；高甘油三酯；膽固醇和甘油三酯都高；高密度脂蛋白低第四節(jié) 血脂異常（二）藥物治療1常用調(diào)脂藥物(1) HMG - CoA還原酶抑制劑（他汀類） 競爭性抑制膽固醇合成過程中的限

24、速酶（HMG - CoA還原酶）的活性，從而阻斷膽固醇的生成。適應證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。他汀類藥物是目前臨床上最重要、應用最廣的調(diào)脂藥物。(2)苯氧芳酸類（貝特類）可促進TG分解以及膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運。主要降低血清TG，也可在一定程度上降低TC和LDL -C，升高HDL -C。適應證為高三酰甘油血癥和以三酰甘油升高為主的混合性高脂血癥。(3)煙酸類屬B族維生素，用量較大時有調(diào)節(jié)血脂作用，可能與抑制脂肪組織脂解和減少肝臟中膽固醇合成和分泌有關(guān)。能使血清TG、TC及LDL -C降低，HDL -C輕度升高。適應證為高三酰甘油血癥和以三酰甘油升高為主的混合性高脂血癥。(4)

25、膽酸螯合劑（樹脂類） 在腸道內(nèi)與膽酸不可逆結(jié)合，阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促使膽酸隨糞便排出，阻斷其膽固醇的重吸收。適應證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。(5)腸道膽固醇吸收抑制劑 依折麥布( Ezetimibe)口服后被迅速吸收，結(jié)合成依折麥布一葡萄糖醛酸苷，作用于小腸細胞刷狀緣，抑制膽固醇和植物固醇吸收。適應證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥，單藥或與他汀類聯(lián)合治療。(6)普羅布考通過滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代i射，而產(chǎn)生調(diào)脂作用?？山档蚑C和LDL -C，而HDL -C也明顯降低，但可能改變后者的結(jié)構(gòu)和代謝，使其逆向轉(zhuǎn)運膽固醇的功能得到提高。同時還具有強抗

26、脂質(zhì)過氧化作用。適應證為高膽固醇血癥，尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。(7)1)-3脂肪酸制劑（多烯酸乙酯） -3多不飽和脂肪酸是海魚油的主要成分，可降低TG和輕度升高HDL -C，對TC和LDL -C無影響。適應證為高三酰甘油血癥和以三酰甘油升高為主的混合性高脂血癥。2調(diào)脂藥物的選擇(1)高膽固醇血癥首選他汀類，如單用他汀不能使血脂達到治療目標值可加用依折麥布或膽酸螯合劑，強化降脂作用，但聯(lián)合用藥的臨床證據(jù)仍然較少。(2)高三酰甘油血癥首選貝特類，也可選用煙酸類和【o -3脂肪酸制劑。對(3)混合型高脂血癥 一般首選他汀類，以降低TC與LDL -C；但當血清TG5.65mmol/L (50

27、0mg/dl)時，應首先降低TG，以避免發(fā)生急性胰腺炎的危險，此時首選貝特類；如TC、LDL -C與TG均顯著升高或單藥效果不佳，可考慮聯(lián)合用藥。(4)低HDL -C血癥可供選擇藥物相對較少。煙酸為目前升高HDL -C水平較為有效的藥物，升高HDL -C幅度為15%350/0。四、用藥注意事項與患者教育（一）用藥注意事項(1)高脂血癥、動脈硬化、心腦血管疾病或糖尿病等心腦血管疾病高?；颊咝枰卺t(yī)生的指導下長期甚至終生接受調(diào)脂治療。不同個體對同一藥物的療效和不良反應差異很大。(2)他汀類藥物多數(shù)需要晚間或睡前服用；阿托伐他汀與瑞舒伐他汀可每天固定一個時間服用。（3)避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物素同用

28、；服藥期間如出現(xiàn)不明原因的肌痛或壓痛，尤其是伴有全身不適或發(fā)熱時，應立即就診。(4)藥物治療過程中，應監(jiān)測血脂水平和不良反應，定期檢查肌酶、肝功能、腎功能和血常規(guī)等。由于老年人罹患心血管病的絕對危險高于一般成年人，其調(diào)脂治療的收益可能較好。 第五節(jié) 心房顫動心房顫動臨床基礎(chǔ)房顫的臨床表現(xiàn)與不良預后藥物治療治療藥物的合理使用和監(jiān)測用藥注意事項與患者教育一、概述心房顫動( atrial fibrillation，AF)簡稱房顫，是一種常見的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波。房顫可致心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成。二、臨床表現(xiàn)1房顫的癥狀受心室率的影響心

29、室率不快時，患者可無癥狀；心室率超過150次分，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。2房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的風險性大3心電圖表現(xiàn)P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波 三、治療房顫患者的栓塞發(fā)生率較高。對于合并瓣膜病患者，需應用華法林抗凝。對于非瓣膜病患者，需要評估后再決定應用何種藥物。 1華法林INR2.03.0時，可以有效預防腦卒中事件，而并不明顯增加腦出血的風險，華法林的需要量須根據(jù)INR的監(jiān)測來調(diào)整。華法林開始治療時常合并應用低分子肝素皮下注射35d，以降低初次單用華法林時的高凝狀態(tài)。華法林的不良反應為皮疹、胃腸道反應。嚴重者致大出血。不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨應

30、用華法林，而出血的危險卻明顯增加。2抗血小板藥阿司匹林75150mg/d，氯吡格雷75mg/d，其優(yōu)點是不需要監(jiān)測INR，出血危險性低，但預防卒中的效益遠不如華法林，即使氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用，其預防卒中的作用也不如華法林。3新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中的某關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不需常規(guī)監(jiān)測，與食物和藥物相互作用小。（二）轉(zhuǎn)復并維持竇性心律1轉(zhuǎn)復房顫的藥物胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、依布利特等。(1)胺碘酮 靜脈注射胺碘酮轉(zhuǎn)復房顫的成功率為34%690%，常用劑量為37mg/kg。靜脈注射后通常需靜脈滴注維持數(shù)小時以提高轉(zhuǎn)復成功率、減少復發(fā)。胺碘酮的不良反應有心動過緩、低血壓、視力模糊、甲狀腺功能

31、異常、肝功能損害、靜脈炎等。(2)普羅帕酮 口服后26h起效，靜脈注射起效快。對近期發(fā)生的房顫口服600mg后，57%83 %可轉(zhuǎn)復為竇性心律。對合并器質(zhì)性心臟病應慎用。(3)依布利特 靜脈注射后th起效。轉(zhuǎn)復心房撲動的效果優(yōu)于轉(zhuǎn)復房顫，對近期發(fā)生的房顫療效較好。(4)其他由于嚴重不良反應，目前已很少使用奎尼丁和普魯卡因胺轉(zhuǎn)復房顫。2維持竇律的藥物常用藥物有胺碘酮、多非利特、普羅帕酮、p受體阻斷劑、索他洛爾等。（三）控制心室率1B受體阻斷劑直接抑制房室傳導。常用藥為美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。2鈣通道阻滯劑主要指非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，如地爾硫革、維拉帕米，可延長房室結(jié)不應期，減慢房室結(jié)

32、傳導速度，減慢安靜及運動時房顫的心室率，特別是當患者合并有支氣管哮喘時更為適用。緊急時采用維拉帕米注射液5 10mg緩慢靜注，非緊急時口服30 60mg，tid。3洋地黃對于有明顯癥狀或伴有血流動力學變化的快速房顫，可給予去乙酰毛花苷0.20. 4mg溶于5 010葡萄糖20ml中緩慢靜注，至心室率達到滿意程度，需要注意的是去乙酰毛花苷對于預激綜合征伴房顫要慎用。對于慢性房顫控制心室率，一般用地高辛0. 1250.25mg/d，qd。地高辛可與B受體阻斷劑合用，協(xié)同控制房顫患者的心室率。 第六節(jié) 深靜脈血栓形成 深靜脈血栓形成藥物治療深靜脈血栓的藥物治療與預防用藥注意事項與患者教育一、概述深靜

33、脈血栓形成( DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞。二、臨床表現(xiàn)患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。三、治療治療DVT的主要目的是預防肺栓塞，特別是病程早期，血栓松軟與血管壁粘連不緊，極易脫落，應采取積極的治療措施。1臥床抬高患肢超過心臟水平，直至水腫及壓痛消失。2抗凝 防止血栓增大，并可啟動內(nèi)源性溶栓過程。 (1)肝素500010000IU -次靜脈注射，之后10001500IU/h持續(xù)靜脈滴注，其滴速以激活的部分凝血活酶時間（APTT）2倍于對照值為調(diào)整指標。隨后肝素間斷靜注或低分子肝素皮下注射。用藥時間一般不超過10天。(2)華法林在用肝素后1周內(nèi)開始或與肝素同時開始使用。與肝素重疊用藥45天。(3)新型抗凝藥物3溶栓治療溶栓藥物治療早期DVT是否能減少肺栓塞的發(fā)生目前尚有爭議。但對血栓形成早期也有一定的效果，僅限于某些較嚴重的髂股靜脈血栓患者。常用藥物有鏈激酶、尿激酶和阿替普酶。注意事項(2)使用抗凝治療時，應盡量避免肌內(nèi)注射，以避免形成血腫。(3)使用華法林時，開始時需要每周23次監(jiān)測PT/INR值，然后每月1次，監(jiān)測其療效。 本章小結(jié) 1.凡收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90 mmHg診斷為高血壓。收縮壓以20遞增，舒張壓以10遞