河北機(jī)械等重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審表_第1頁(yè)
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1、附件1：冶 金 等 工 貿(mào) 行 業(yè)小微公司安全生產(chǎn)原則化評(píng)審申請(qǐng)表申請(qǐng)公司： 申請(qǐng)行業(yè)： 專業(yè)： 申請(qǐng)性質(zhì)： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制公司名稱地 址員工總數(shù)人專兼職安全管理人員人特種作業(yè)人 員人固定資產(chǎn)萬(wàn)元主營(yíng)業(yè)務(wù)收入萬(wàn)元人電 話傳 真聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子郵箱本次申請(qǐng) 初次評(píng)審 延期公司概況：近三年本公司重傷、死亡或其她重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病旳發(fā)生狀況：公司自評(píng)評(píng)分：公司自評(píng)結(jié)論：法定代表人(簽名)： （申請(qǐng)公司蓋章）年 月 日安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人(簽名)： （安全監(jiān)管部門蓋章）年 月 日填 寫 說(shuō) 明1.“公司名稱”填寫申請(qǐng)公司名稱并加蓋申

2、請(qǐng)公司公章。2.“公司概況”涉及主營(yíng)業(yè)務(wù)所屬行業(yè)、經(jīng)營(yíng)范疇、公司規(guī)模(涉及職工人數(shù)、年產(chǎn)值、產(chǎn)量等)、發(fā)展過(guò)程、組織機(jī)構(gòu)、主營(yíng)業(yè)務(wù)產(chǎn)業(yè)概況、安全生產(chǎn)工作特點(diǎn)等。 附件2：公司安全生產(chǎn)原則化評(píng)審報(bào)告申請(qǐng)公司： 評(píng)審單位： 評(píng)審行業(yè)： 專業(yè)： 評(píng)審性質(zhì)： 評(píng)審日期： 年 月 日至 年 月 日河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制評(píng)審報(bào)告表評(píng)審單位狀況評(píng)審單位單位地址重要負(fù)責(zé)人電 話手 機(jī)聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱評(píng)審小構(gòu)成員姓 名單位/職務(wù)/職稱電 話備注組長(zhǎng)成員申請(qǐng)公司狀況申請(qǐng)公司法定代表人電 話手 機(jī)聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱評(píng)審成果評(píng)審評(píng)分：評(píng)審組長(zhǎng)簽字：評(píng)審單位負(fù)責(zé)人簽字： (評(píng)審

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