內(nèi)科肺栓塞八年制 課件

1、 Concept（Pulmonary Embolism，PE） 內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起的臨床和病理生理綜合征。 Pulmonary Thromboembolism，PTE 由血栓性栓子阻塞肺動脈引起的肺栓塞 栓子種類血栓（99%）脂肪栓腫瘤栓羊水栓Pulmonary Infarction, PI 肺組織壞死 肺組織的供氧來自三方面:肺動脈 、支氣管動脈 、局部肺泡,故肺梗塞發(fā)生率低。伴有慢性心肺疾病時,肺梗塞率發(fā)生率較高。 deep venous thrombosis, DVT venous thromboembolism , VTE = DVT + PTE in situ pulm

2、onary thrombosis Epidemiology高發(fā)病率 西方國家，僅次于冠心病和高血壓。 涉及多學(xué)科 高誤診率 國外報(bào)道70%以上,我國76.83%。 臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足 高漏診率 僅次于腫瘤和心肌梗塞，若給予適當(dāng)治療，病死率可由2530%減少至8%。 高病死率? 提高診治意識規(guī)范診斷與治療進(jìn) 展Etiology 栓子主要來源于深靜脈 9095%來源于下肢深靜脈, 故有下肢深靜脈血栓形成- 肺栓塞綜合征之稱。 1%來源于腋下靜脈及鎖骨下靜脈； 盆腔靜脈血栓是婦女PTE的重要來源；極少數(shù)來源于右心室 、右心房；肺動脈發(fā)生原位血栓甚為罕見； 單純下肢淺靜脈炎一般不直接產(chǎn)生PTE。原發(fā)

3、性危險(xiǎn)因素： 易栓體質(zhì)Thrombophilia繼發(fā)性危險(xiǎn)因素 Risk Factors for DVT血流停滯 血管壁損傷 高凝狀態(tài) 久病臥床,制動,下肢靜脈曲張,肥胖,休克,充血性心力衰竭 ，妊娠， 腹腔、盆腔手術(shù)。燒傷 ，手術(shù), 糖尿病。 腫瘤,真紅細(xì)胞增多癥 ，口服避孕藥,凝血機(jī)制障礙:如:蛋白C 、蛋白S等抗凝、纖溶成分缺乏術(shù)后當(dāng)天即可發(fā)生，多發(fā)生于術(shù)后714天病情好轉(zhuǎn)下地活動時 Pathology Pathophysiology 機(jī)械性阻塞神經(jīng)體液介質(zhì)的變化 血栓移動，釋放腎上腺素、組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素、FDP等作用于肺血管和氣道的受體（1）死腔樣通氣 （2）肺泡表面

4、活性 物質(zhì)分泌減少（3）通氣量減少 局部區(qū)域血流量減少 肺順應(yīng)性下降, 肺泡萎縮5-HT、 組織胺致氣道痙攣。 呼吸功能改變 肺栓塞病理生理（1）肺循環(huán)阻力升高 、肺動脈高壓（2）右室功能不全血液動力學(xué)改變 （3）左室心輸出量減少： 低血壓 、 休克、腦 血管及冠狀動脈供血不足、暈厥、死亡急性肺栓塞血栓溶解不徹底或反復(fù)發(fā)生急 性肺栓塞 慢性栓塞性肺動脈高壓Clinical Presentation Dyspnea （80%90%） unexplained Dyspnea chest pain cough（20%70%） haemoptysis（11%30%） 表現(xiàn)為呼吸淺促,活動后明顯胸膜炎性

5、疼痛（40% 70%）心絞痛樣疼痛（4% 12%）常為少量咯血，大咯血少見 Symptoms 肺栓塞臨床表現(xiàn)（5）Syncope（11%-20%）（6）煩躁不安、恐懼感、瀕死感（55%）（7）心悸（10%-18%）（8） Shock 肺栓塞臨床表現(xiàn)多數(shù)患者僅有1-2個癥狀。具有肺梗塞三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛 及咯血）者不足13。 肺栓塞臨床表現(xiàn) 肺部體征：（1） Tachypnea: 呼吸頻率20次/分（70%） 最常 的體征（2）哮鳴音（5%）（3）濕啰音（18%-51%）（4）胸膜摩擦音, 胸腔積液征。 體征 肺栓塞臨床表現(xiàn) 心臟體征: （1） Tachycardia （30%-40%）（2

6、）P2亢進(jìn)（3）三尖瓣返流體征（4）右心衰體征：奔馬律等（5）嚴(yán)重時：血壓下降。 肺栓塞臨床表現(xiàn) 下肢深靜脈血栓體征 ：Leg Swelling ：不對稱：髕骨上緣以上15cm，髕骨下緣以下10cm，兩下肢相差1cm以上壓痛、 僵硬 、色素沉著淺靜脈曲張。Laboratory Tests Arterial Blood Gas 低氧血癥（88%）低碳酸血癥（93%）肺泡-動脈氧分壓差 P(A-a）O2升高（86%-95%） D-Dimer Test D-Dimer：交聯(lián)纖維蛋白在纖溶作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過程標(biāo)記物，血栓栓塞時因纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。急性PTE時升高特

7、異性較差，腫瘤、妊娠、手術(shù)后也可升高，故主要用于排除肺栓塞的診斷 ECG Findings“雙刃劍”SQT完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯電軸右偏V1-4 ：ST段-T波改變ECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4 Echocardiography經(jīng)胸或食道超聲 間接征象右心內(nèi)徑增大室間隔運(yùn)動異常三尖瓣返流肺動脈高壓直接征象肺動脈主干內(nèi)陳 舊性血栓新鮮血栓趨于無 回聲而難以識別 CXR（1）區(qū)域性肺紋理稀疏或消失（2）肺梗塞征象：楔形病灶（3）肺動脈高壓征象（4）可完全正常 Ventilation-Perfusion (V/Q) Sca

8、n PTE確診標(biāo)準(zhǔn)之一（1）高度可能：灌注掃描缺損明顯，通氣掃描無 相應(yīng)缺損：（2）正常：灌注掃描正常，排除肺栓塞 （3） 不能診斷或排除，通氣掃描缺損、灌注掃描 缺損均明顯：應(yīng)做肺動脈造影。 若無通氣掃描可參考胸部 CT 螺旋CT肺動脈造影（SCTPA） Spiral CT肺栓塞確診標(biāo)準(zhǔn)之一顯示亞段以上肺動脈栓子部分充盈缺損： 半月形中心性充盈缺損： 雙軌征環(huán)形充盈缺損： 附壁血栓完全梗阻： 截?cái)嗾?SCTPA直接征象主肺動脈及左右肺動脈擴(kuò)張瑪賽克征區(qū)域性肺紋理稀疏或消失局部浸潤性陰影楔形病灶肺不張胸腔積液 SCTPA間接征象 Magnetic Resonance Angiography,

9、MRA 肺栓塞確診標(biāo)準(zhǔn)之三 Conventional pulmonary angiography,CPA 肺栓塞確診標(biāo)準(zhǔn)之一 可觀測到直徑2-3mm的血管數(shù)字減影血管造影（DSA）高選擇性血管造影輔以斜位攝片及局部放大可顯示直徑0.5mm的血管內(nèi)的栓子。 Gold Standard CPA 肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查直接征象：肺部血流無灌注或 充盈缺損，血管截?cái)嗾?。間接征象：肺動脈分支排空延遲靜脈回流延遲等。 CPA是一種有創(chuàng)檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%，故應(yīng)權(quán)衡利弊，決定實(shí)施與否。 深靜脈血栓（DVT）的檢查 放射性核素靜脈造影；Lower extremity veno

10、us US with doppler ；肢體阻抗容積圖（IPG）；CT深靜脈造影下肢靜脈造影。其敏感性、特異性均為100% Diagnosis不明原因的呼吸困難；不明原因的胸痛、咯血、暈厥、 休克； 診斷意識高危因素:DVT3.0, 腫瘤1.0，制動1.5臨床特點(diǎn) 胸片 超聲心動 心電圖 D-二聚體 血?dú)夥治鯯CT-PA放射性核素肺通氣/灌注掃描 選擇性肺動脈造影核磁共振-PA 診斷意識臨床表現(xiàn)是否可用其他病解釋3.0確診手段實(shí)時診斷 病史血?dú)夥治鯠-二聚體心電圖床邊胸片床邊心臟超聲臨床表現(xiàn)是否可用其他病解釋綜合分析急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)血液動力學(xué)改變、右室功能不全征象、心臟血

11、清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評價。 急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。危險(xiǎn)度分層的常用指標(biāo)血流動力學(xué)改變休克低血壓（收縮壓90mmHg,或血壓下降超過40mmHg ，持續(xù)15分鐘）右室功能不全超聲心動：右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷CT：右室擴(kuò)張BNP升高心肌損傷標(biāo)志肌鈣蛋白升高ESC 2008中國專家共識 2010大面積肺栓塞（massive PE）血壓下降（收縮壓 40mmHg，15min以上） 次大面積肺栓塞（submassive PE） 右室運(yùn)動功能減退或心肌損傷 低風(fēng)險(xiǎn)性肺栓塞（low risk PE）美國2011不再

12、用Miller IndexCriteriamortality高危休克或持續(xù)低血壓 30 %中危右室功能不全或肌鈣蛋白升高1-30 %低危無血流動力學(xué)改變無右室功能不全無肌鈣蛋白升高 30 %Intermediate riskLab (troponin, BNP) or RV dysfunction1-30 %Low risknl labs (troponin, BNP); nl RV function 1 %Torbicki A et al. Eur Heart J 2008;2276-315Differential diagnosis 急性左心衰 哮喘 ARDS 氣胸 冠心病 胸膜炎 急性左

13、心衰 常有冠心病、高血壓、風(fēng)心 病、心肌病病史， 胸前T波倒置：由右向左逐 漸加深。 UCG：左室擴(kuò)大、左室節(jié) 段性運(yùn)動不良、LVEF降低。 PTE胸前T波倒置從右向左變淺SQT或RBBB, EKG改變呈一過性，一般12周明顯好轉(zhuǎn)或消失，UCG：右室擴(kuò)大、右室壁運(yùn)動減弱、肺動脈高壓。 行SCTPA、V/Q掃描、MRA或CPA鑒別Treatment一般治療絕對臥床休息，保持大便通暢吸氧、機(jī)械通氣急救：阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、去 甲腎上腺素?？?凝溶 栓 Thrombolytic Therapy 溶解血栓 快速恢復(fù)血循環(huán)，糾正血流動力學(xué) 障礙溶栓適應(yīng)證：（1）時間窗: 愈早愈好, 2周內(nèi)；（2

14、）指征： 大塊肺栓塞；（3）次大塊肺栓塞溶栓尚有爭議（4） 低危不主張溶栓。溶栓禁忌證絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌證：近兩周內(nèi)有過大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的創(chuàng)傷檢查如腰穿近兩個月內(nèi)有過腦卒中或顱內(nèi)手術(shù)史。顱內(nèi)新生物。難以控制的高血壓房顫妊娠出血體質(zhì)。嚴(yán)重肝腎損害當(dāng)威脅生命時，絕對禁忌證可變?yōu)橄鄬勺C。 全身靜脈溶栓療法 肺栓塞治療常用溶栓藥物尿激酶（UK）鏈激酶（SK）重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） rtPA 第二代選擇性溶栓制劑，當(dāng)靜脈給予時，在循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的rtPA表現(xiàn)出相對非活性狀態(tài)，當(dāng)與纖維蛋白結(jié)合后，rtPA被激活，誘導(dǎo)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶

15、酶，促使纖維蛋白降解，血栓溶解，因此它對血栓的靶位溶解較強(qiáng)，全身溶解較少，加之其不會耗竭纖維蛋白原，過敏反應(yīng)少，故安全性較大。 Approved thrombolytic regimens for pulmonary embolism FDA批準(zhǔn)的方案：SK：負(fù)荷量250,000IU，靜脈注射30分鐘，隨后以100,000IU/h持續(xù)靜脈滴注24小時。易發(fā)生過敏反應(yīng)，用藥前肌注苯海拉明或地塞米松。UK：負(fù)荷量2000IU/Kg，靜脈推注10分鐘，隨后2000 IU/Kg.h持續(xù)靜脈滴注1224小時；rt-PA：50-100mg持續(xù)靜脈滴注2小時。國人方案 肺栓塞治療UK： 20000IU/Kg

16、，靜脈滴注2小時rt-PA：50mg，持續(xù)靜脈滴注2小時序貫抗凝：溶栓結(jié)束后4h復(fù)查APTT、PT,待APTT或PT恢復(fù)至對照值的2倍以內(nèi)時給予 (1) 低分子肝素。 (2) 后三天同服華法令。 2小時方案：溶栓+抗凝 Anti-Coagulation 抗凝物質(zhì)普通肝素（肝素）低分子肝素華法令 可有效的防止血栓的再形成和復(fù)發(fā)，同時機(jī)體自身的纖溶機(jī)制可溶解已形成的栓子。適應(yīng)證中、低危肺栓塞有溶栓禁忌癥的大塊肺栓塞溶栓后的序貫相對禁忌癥活動性內(nèi)出血未予控制的高血壓凝血功能障礙半衰期短，起效快持續(xù)靜脈滴注檢測指標(biāo)：APTT達(dá)到并維持于基礎(chǔ)值的1.5-2.5倍，持續(xù)7-10天；副作用：出血，10-15

17、%，HIP Heparin 半衰期長出血傾向低短期應(yīng)用無需監(jiān)測血凝指標(biāo)、血小板數(shù)量 可監(jiān)測抗Xa因子活性腎功能不全者慎用。劑量： Nadroparin，速避凝,0.1ml/10kg Enoxaparin,克賽 100IU/Kg ，q12h, 皮下注射。7-10天 LMWH 用肝素/低分子肝素后第1-3天加用起效時間為2-3天，故在肝素停藥前3-4天即開始投藥PT延長1.5-2.5倍或國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PTINR）達(dá)到2.0-3.0時，停用肝素/低分子肝素目標(biāo)值：PT延長1.5-2.5倍或PTINR達(dá)2.0-3.0 Warfarin華法令療程：3個月，危險(xiǎn)因素短期消除。6個月，無原因栓塞。12個月或以上，危險(xiǎn)因素持續(xù)存在。出血并發(fā)癥的處理： 肺栓塞治療溶栓：血漿、6氨基己酸 、對羧基芐胺 ：魚精蛋白 （對抗肝素）Vitk（對抗華法令) 導(dǎo)管介入治療術(shù)（1）碎解和抽吸血栓：用導(dǎo)管碎解和抽吸動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形術(shù)。 （2）局部溶栓：直接把溶栓劑快速注入肺動脈內(nèi)。 Embolectomy 肺動脈血栓摘除術(shù)