內(nèi)科原發(fā)性肝癌 課件

1、原發(fā)性肝癌 概 述 原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）簡稱肝癌，是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌。其主要病理類型有三種，即肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma）和混合型肝癌，其中HCC約占90%以上，膽管細(xì)胞癌不足5%，多見于泰國以及我國香港、廣東等肝吸蟲較多的地區(qū)。 流行病學(xué)在世界惡性腫瘤的發(fā)病中位居第五位；死亡率位居第三位。我國是肝癌的高發(fā)國家，肝癌病例約占全球的55%左右，死亡率僅次于肺癌，位居第二。男女之比約為2.7：1發(fā)病率在不同地域間具有明顯差異。東亞發(fā)病率最高

2、，其次為非洲撒哈拉地區(qū)、東南亞和南歐，而北歐及北美的發(fā)病率最低。國內(nèi)沿海高于內(nèi)地，東南和東北高于西北、華北和西南，其中江蘇啟東、福建同安、廣東順德、廣西扶綏是高發(fā)區(qū)。病因及發(fā)病機(jī)制 一、病毒性肝炎 1. 肝癌中HBsAg及其它乙型病毒性肝炎陽性率達(dá)90%，提示乙型肝炎病毒與肝癌的高發(fā)有關(guān)。機(jī)制多認(rèn)為是由于HBV DNA與宿主DNA的整合，HBV游離復(fù)制型缺陷病毒的存在以及HBV的某些基因產(chǎn)物使宿主基因組喪失穩(wěn)定性，激活或抑制包括癌基因或抑癌基因在內(nèi)的細(xì)胞生長調(diào)控基因的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)肝細(xì)胞癌變。 2. 10%-20%患者抗HCV陽性，提示丙型病毒肝炎與肝癌的發(fā)病密切有關(guān)，但機(jī)制不同于HBV。HC

3、V基因1型更易發(fā)生肝癌。 3. HBV/HCV重疊感染或合并HIV感染者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加，血清肝炎病毒檢測值長期處于高水平者更易發(fā)展為肝癌。 二、肝硬化 1. 原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占70%，多為慢性乙型（36）和丙型肝炎（17）后發(fā)展而成的結(jié)節(jié)性肝硬化抗病毒治療有助于阻止兩種病毒性肝炎發(fā)展為肝硬化，不過一旦形成肝硬化，即使采用規(guī)范的抗病毒治療，仍有進(jìn)展為肝癌的危險(xiǎn)。 2.酒精性肝硬化的基礎(chǔ)合并HBV、HCV感染者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)性更大。 三、 黃曲霉毒素污染 黃曲霉毒素B1(AFB1)的毒性最強(qiáng)，是一種前致癌物質(zhì)，與HBV兩種危險(xiǎn)因素在肝癌的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮協(xié)同作用。四、家族史及遺傳因

4、素 五、其他因素 某些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥、雄激素、某些類固醇激素等均是致肝癌危險(xiǎn)因素。低硒、鉬、錳、鋅以及高鎳、砷被認(rèn)為與肝癌發(fā)生相關(guān)。HBV或HCV感染者在重度吸煙基礎(chǔ)上更易癌變。近來發(fā)現(xiàn)肝癌患者幽門螺桿菌的感染率高。病 理 一、分型 1、塊狀形 最多見。癌塊直徑在5cm以上，大于10cm者稱巨塊，可呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，成膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織容易發(fā)生壞死，引起肝破裂。 2、結(jié)節(jié)型 為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm左右，結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分解不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。若單個(gè)結(jié)節(jié)的直徑小于3cm的癌

5、結(jié)節(jié)或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm者稱為小肝癌，小于1cm者稱為微小肝癌。 3、彌漫型 有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小?；颊咄蚋喂δ芩ソ咚劳?。此型最少見。 二、細(xì)胞分型 1、肝細(xì)胞型 癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來，此型約占肝癌的90%。癌細(xì)胞曾多角星或圓形，排列成巢或索間有豐富的血竇而無間質(zhì)成分。 2、膽管細(xì)胞型 由膽管細(xì)胞發(fā)展而來，此型少見。癌細(xì)胞呈立方型或柱狀。排列呈腺體，纖維組織較多，血竇較少。 3、混合型 上述二型同時(shí)存在，或呈過渡類型，及不完全像肝細(xì)胞，又不完全像膽管細(xì)胞，此型更少見。 4、特殊類型 纖維板層型和透明細(xì)胞癌型罕見。

6、四、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移與多中心發(fā)生的鑒別 DNA倍體分析有助鑒別。 五、肝癌的轉(zhuǎn)移途徑 1、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 2、肝外轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn) 肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。經(jīng)AFP普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。自行就診多屬中晚期，其主要特征如下： 癥狀 一、肝區(qū)疼痛 半數(shù)以上(68.5%)患者有肝區(qū)疼痛，多為持續(xù)性腫痛或鈍痛，當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，可產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)。二、消化道癥狀 食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等，可由腫瘤壓迫、腹腔積液、胃腸道淤血及肝功能損害引起三、惡性腫瘤的全身性表現(xiàn) 有進(jìn)行性消瘦(42.0%)、發(fā)熱(15.3)、食欲不振(34.2%)、乏力(27.9%)、營養(yǎng)不良和惡病

7、質(zhì)等表現(xiàn)。四、伴癌綜合征 以自發(fā)性低血糖癥(4.6%-30%）、紅細(xì)胞增多癥(11.7%)較常見，其他罕見的有高血鈣(4.26%-10%)、高血脂(11.0%)、類癌綜合征等。 五、轉(zhuǎn)移灶癥狀 如發(fā)生肺、骨、胸腔等處的轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。胸腔轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見，可有胸水征。骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移，可有局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可有神經(jīng)定位體征。體征一、肝大 呈進(jìn)行性大(84.7%)，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。于肝區(qū)腫瘤部位，可以聽到響亮的連續(xù)性吹風(fēng)樣血管雜音。二、脾腫大 常為合并肝硬化所致。腫瘤壓迫或門靜脈、脾靜脈內(nèi)癌栓也能引起淤血性脾腫

8、大。三、腹水 常為草黃色或血性，多在肝硬化基礎(chǔ)上合并門靜脈或肝靜脈癌栓所致。癌浸潤腹膜也是腹腔積液的常見原因。四、黃疸 多為晚期征象，以彌漫性肝癌或膽管細(xì)胞癌為常見。癌腫廣泛浸潤可引起肝細(xì)胞性黃疸。當(dāng)侵犯肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽管時(shí)，可出現(xiàn)梗阻性黃疸。五、其他 血管雜音、肝區(qū)摩擦音及轉(zhuǎn)移部位體征。臨床分期 目的是有利于選擇治療方案和估計(jì)預(yù)后。常用標(biāo)準(zhǔn)： Okuda（1985）標(biāo)準(zhǔn) UICC (1997) 標(biāo)準(zhǔn) 中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)（2001年9月）標(biāo)準(zhǔn) 巴塞羅那臨床肝癌分期系統(tǒng) 并發(fā)癥 1.肝性腦病，約1/3因此死亡。 2.消化道出血，約占肝癌死亡原因的15% 。 3.肝癌癌結(jié)節(jié)破

9、裂,約914%因此致死。 4.繼發(fā)感染 如肺炎、敗血癥、腸道感染等。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 一、血清生化標(biāo)志物檢查 （一） AFP是最具有診斷價(jià)值的肝癌標(biāo)志物。 （二）其他血清生化標(biāo)志物與AFP聯(lián)合應(yīng)用對肝癌的診斷也具有意義，如異常凝血酶原（DCP）和AFP異質(zhì)體AFP-L3等。二、影像學(xué)檢查 （ 一)、 超聲顯像 （B-US） 實(shí)時(shí)B型超聲顯像可顯示癌實(shí)質(zhì)性暗區(qū)或光團(tuán)，當(dāng)癌壞死液化時(shí)，相應(yīng)部位可出現(xiàn)液性暗區(qū)，超聲檢查可顯示2cm以上的腫瘤，對早期定位診斷有較大的價(jià)值，結(jié)合AFP檢測已經(jīng)廣泛用于普查肝癌，有助于早期診斷。最近發(fā)展的彩色多普勒血流成像可分析測量進(jìn)出腫瘤的血液，根據(jù)病灶的血供情況，有助于

10、鑒別病變的良惡性質(zhì)。肝癌超聲影象模式圖小肝癌小肝癌低回聲光團(tuán)型肝癌結(jié)節(jié)的側(cè)壁效應(yīng)鑲嵌型(結(jié)中結(jié)型)鑲嵌型(結(jié)中結(jié)型)多結(jié)節(jié)(周圍聲暈)巨塊型肝動(dòng)脈CDFI肝癌CDFI肝癌CDFI肝癌CDFI ( 二）、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT） CT的分辨率遠(yuǎn)高于超聲，增強(qiáng)CT掃描已成為肝癌診斷的常規(guī)手段。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。肝癌的CT強(qiáng)化掃描肝癌的動(dòng)態(tài)掃描肝尾葉低密度癌彌漫型肝癌彌漫型肝癌彌漫型肝癌腹腔轉(zhuǎn)移肝右葉巨塊型肝癌肝右葉巨塊型肝癌(中心壞死)肝右葉巨塊型肝癌肝癌CT動(dòng)態(tài)掃描 （三）、 磁共振顯像（MRI） 能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部的結(jié)構(gòu)特征，對顯示子瘤和瘤栓有重要價(jià)值。對

11、肝癌與肝血管瘤、囊腫及局灶性、結(jié)節(jié)性增生等良性病變的鑒別價(jià)值優(yōu)于CT。 （四)、肝動(dòng)脈造影 （SHA） 是目前診斷小肝癌的最佳方法，可顯示0.51.0cm的微小腫瘤。 有一定創(chuàng)傷性，一般不列為首選。 ( 五）、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET） 可進(jìn)行組織器官和代謝分析，能比解剖影像更早探測出組織代謝異常。診斷和鑒別診斷一、診斷1.非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（2）影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn)2.組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)二、鑒別診斷1.肝硬化及活動(dòng)性肝炎鑒別困難，AFP曲線與轉(zhuǎn)氨酶曲線分離，AFP異質(zhì)體LCA非結(jié)合型大于75有助診斷。2.繼發(fā)性肝癌確診關(guān)鍵在于找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。3.肝臟良性腫瘤肝血管瘤最常見，增強(qiáng)CT有重要診斷價(jià)值。PET4.肝膿腫慢性難以鑒別。治 療 一、 手術(shù)治療 1.肝切除術(shù)（hepatectomy） 治療肝癌的首選方法。 2.肝移植 二、介入治療肝動(dòng)脈栓