痔的現(xiàn)代概念與外科治療進(jìn)展

1、痔的當(dāng)代看法與外科治療希望【關(guān)鍵詞】痔當(dāng)代看法外科治療希望1痔的當(dāng)代看法肛墊下移學(xué)說恒久以來，有關(guān)痔的“學(xué)說，層出不窮：什么是痔，看法雜亂，因此痔的分類尺度和治療要領(lǐng)也相稱繁雜。自20世紀(jì)70年代起，痔本質(zhì)的研究得到打破性希望。1975年Thsn1初次提出:“痔是大家皆有的正常剖解布局。并夸大:“痔不是病，不該當(dāng)切除，除非它有確切的手術(shù)指征。1977年英國痔的專題討論會(huì)、1979年美、英、澳三國肛腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)進(jìn)展的團(tuán)結(jié)學(xué)術(shù)集會(huì)以及1984年在科倫堡進(jìn)展的第9屆德國結(jié)腸直腸外科學(xué)術(shù)集會(huì)上，與會(huì)代表按照痔的新看法，對(duì)痔的分類尺度及治療要領(lǐng)，睜開了熱烈討論。特別是1980年6月在美國佐治亞洲的亞特

2、蘭大市召開的痔外科專題討論會(huì)，爭(zhēng)論得越發(fā)猛烈。在這次集會(huì)竣事時(shí)，大會(huì)主席arin傳授2作了簡(jiǎn)短總結(jié)，提出:(1)不要治療沒有肛門體征的病癥;(2)不要治療沒有病癥的肛門體征。這一名言，如今已被肛腸學(xué)界所共認(rèn)。痔病的治療原那么是按照其病癥，沒有病癥的痔無需治療，相反，有病癥的痔縱然很小也應(yīng)治療。這一看法已得到肛腸界普及的附和與支持。1983年在德國科倫堡進(jìn)展的第九屆國際痔科專題研討會(huì)上得到同等成認(rèn)。國表里新近出書的肛腸病專著也采取這一看法7。基于上述理論又團(tuán)結(jié)我國的特點(diǎn)，更好地范例痔的診治，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組2000年4月于成都訂定了?痔診治暫行尺度?,即:(1)痔的界說:痔是肛墊病

3、理性胖大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊。2痔的分類:內(nèi)痔、外痔及混淆痔。3痔的臨床表示及內(nèi)痔的分度:內(nèi)痔的分度及臨床表示。度:便時(shí)帶血，無內(nèi)痔脫出，便后可自行制止。度:便時(shí)帶血，內(nèi)痔脫出，便后可自行回納。度:便時(shí)帶血，內(nèi)痔脫出或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)內(nèi)痔也脫出，需用手回納。IV度:內(nèi)痔脫出，不克不及回納，可伴絞窄嵌頓。外痔的臨床表示:肛門不適、潮濕不潔，可伴發(fā)血栓形成及皮下血腫?；煜痰呐R床表示:內(nèi)痔和外痔的病癥可同時(shí)存在。2痔的外科治療希望按照當(dāng)代痔的看法，痔的治療原那么是治療痔的病癥而不是根治痔自己，因此“見痔就治，很顯然是一種錯(cuò)誤的不雅念必要加以改正。當(dāng)代不雅點(diǎn)以為，痔無病癥

4、時(shí)不必要治療，只有歸并脫垂、出血、嵌頓和血栓時(shí)才必要治療。對(duì)有病癥的痔治療目的是消除或緩解病癥，不是根治有病理改變的肛墊。由于肛墊在控便歷程中發(fā)揮作用，因此從保持肛墊和肛管黏膜完備性的角度動(dòng)身，應(yīng)該增強(qiáng)守舊治療和非手術(shù)治療。只有在守舊治療無效后才思量手術(shù)治療。在手術(shù)要領(lǐng)上以已往的盡大概徹底地在剖解學(xué)大將痔切除，改為通過手術(shù)將脫垂的肛墊復(fù)位，并在手術(shù)的歷程中盡大概保存肛墊的布局，以到達(dá)術(shù)后不影響或盡大概少地影響精致控便本領(lǐng)的目的812。在手術(shù)方法的漫長(zhǎng)演變歷程中，一些要領(lǐng)被繼續(xù)和相沿下來，而另一些要領(lǐng)被漸漸摒棄，如今比力常用的手術(shù)要領(lǐng)重要有外剝內(nèi)扎術(shù)、痔環(huán)切術(shù)以及新近在國表里相繼開展的符合器痔上

5、黏膜環(huán)切符合術(shù)(PPH術(shù))。2.1外剝內(nèi)扎術(shù)閉合式外剝內(nèi)扎術(shù)由Fergusn和Heatn于1959年初次報(bào)道，旨在降服開放式痔切除術(shù)的缺點(diǎn)，到達(dá)以下3個(gè)目的:在不捐軀黏膜的環(huán)境下，盡大概多的切除痔血管構(gòu)造。通過對(duì)創(chuàng)面的一期縫合鐫汰術(shù)后創(chuàng)面的排泄，收縮愈適時(shí)間。制止開放式痔切除術(shù)后創(chuàng)面瘢痕緊縮引起的肛門局促。手術(shù)方法與開放式根本雷同，但在切除痔核后中斷縫合手術(shù)創(chuàng)面，或僅在暗語的下方保存部門開放以利于引流。與開放式手術(shù)比擬，術(shù)后肛門部疼痛減輕，暗語愈適時(shí)間顯著收縮，但須比力好的術(shù)前腸道預(yù)備、手術(shù)無菌操縱以及術(shù)后處置懲罰等。由于肛門部位的特別性，其創(chuàng)而的愈合歷程不成能與身材其他部位的暗語雷同，在手術(shù)

6、歷程中暗語處于牽開狀態(tài)，縱然不進(jìn)展縫合，其在括約肌張力的作用下也可以天然回縮，在排便時(shí)暗語被動(dòng)擴(kuò)張，創(chuàng)而靠肉芽構(gòu)造添補(bǔ)，上皮生長(zhǎng)而愈合。縫合的肛門部位暗語，雖增長(zhǎng)了創(chuàng)口的張力，但鐫汰了肛門在排便時(shí)的擴(kuò)展度，輕易在排便時(shí)因括約肌擴(kuò)展而使縫合線張力增長(zhǎng)引起疼痛，同時(shí)縫合處易引起熏染導(dǎo)致引流不暢反而會(huì)延伸愈適時(shí)間14。2.2痔環(huán)切術(shù)2.3Parks手術(shù)黏膜下痔切除術(shù)Petit(1774)和per1809別離先容了一種痔切除方法，其本色即高位結(jié)扎和黏膜下痔切除。1955年P(guān)arks改進(jìn)了黏膜下內(nèi)痔切除，使用Fansler手術(shù)表露肛管的要領(lǐng)行黏膜下內(nèi)痔切除，因此也稱為“Parks痔切除。Parks黏膜下

7、內(nèi)痔切除重要長(zhǎng)處在于：結(jié)扎內(nèi)痔的部位不包羅任何肛管上皮，術(shù)后疼痛輕；不切除黏膜和皮膚，因切開的部位手術(shù)后天然回縮覆蓋傷口，制止術(shù)后纖維瘢痕形成和肛管局促。但同時(shí)此術(shù)式也存在不少缺點(diǎn)：手術(shù)難度大，輕易出血；比其他痔切除所需時(shí)間多；復(fù)發(fā)率高17。2.4符合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)符合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(predurefrprlapseandherrhids,PPH)是比年來治療重度脫垂性痔的一種新的手術(shù)要領(lǐng)。1997年，Pesatri報(bào)道接納經(jīng)肛門符合器直腸黏膜切除術(shù)治療直腸黏膜脫垂。意大利的Lng18(1998年)起首將此技能用于治療痔的脫垂，并對(duì)其治療脫垂痔的機(jī)理作了形貌。海內(nèi)姚禮慶于2000年

8、開展此手術(shù)，用于重度痔的治療。但手術(shù)并無同一名稱。PPH或經(jīng)肛門符合器痔切除術(shù)，其本色是經(jīng)肛門符合器直腸下端黏膜及黏膜下層環(huán)型切除，肛墊懸吊。它以“肛墊下移學(xué)說為理論底子，以“懸吊(結(jié)實(shí))、斷流(減流)、減積為治療機(jī)理。Lng以為，PPH環(huán)型切除直腸下端23黏膜和黏膜下構(gòu)造，規(guī)復(fù)直腸下端正常剖解布局，即肛墊復(fù)位。同時(shí)，黏膜下構(gòu)造的切除，阻斷痔上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血液供給，術(shù)后痔體萎縮。由于PPH僅切除直腸下端黏膜和黏膜下構(gòu)造，在感覺神經(jīng)富厚的肛管和肛周不留暗語，理論上減輕了術(shù)后疼痛。且符合位于肛管直腸環(huán)上，括約肌損傷的時(shí)機(jī)亦相對(duì)鐫汰。PPH一經(jīng)出現(xiàn)，便有大量隨機(jī)比擬試驗(yàn)研究術(shù)后減輕疼痛的特點(diǎn)，以及由

9、此患者的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)得失。這些隨機(jī)比擬試驗(yàn)多來自歐洲和亞洲，其配合特點(diǎn)以為PPH可減輕術(shù)后疼痛。與傳統(tǒng)痔切除手術(shù)比擬，PPH治療度內(nèi)痔及混淆痔的重要長(zhǎng)處在于:重要病癥緩解率高;住院時(shí)間短，很快規(guī)復(fù)正常事情和生存;術(shù)后疼痛輕。Rsell等19將119例脫垂痔患者隨機(jī)分為兩組，即傳統(tǒng)的開放式電刀痔切除組62例，符合器痔切除組57例，術(shù)前進(jìn)展排便失禁評(píng)分、肛門直腸測(cè)壓、直腸腔內(nèi)超聲。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，再次評(píng)估上述指標(biāo)及疼痛指數(shù)、止痛藥物需求、生存質(zhì)量、治療用度等。結(jié)果表現(xiàn):傳統(tǒng)的開放式電刀痔切除手術(shù)時(shí)間較符合器痔切除短，兩組住院時(shí)間雷同。傳統(tǒng)電刀開放式痔切除在術(shù)后2周內(nèi)排便時(shí)的疼痛指數(shù)高于符合器痔切除組

10、，止痛藥物的需求量在6周內(nèi)多于符合器組。85%的傳統(tǒng)手術(shù)在術(shù)后6周傷口尚未完病愈合，殘留出血和瘙癢等病癥，較符合組顯著增高。總體并發(fā)癥兩組無顯著差異(傳統(tǒng)手術(shù)組25.8，符合器組17.5%)，包羅略微的局促和出血。術(shù)后6周復(fù)查，兩組各有2例患者輕度排便失禁。直腸腔內(nèi)超聲創(chuàng)造傳統(tǒng)手術(shù)組的排便失禁患者內(nèi)括約肌損傷，而其他無病癥的患者中，兩組各有1例可見括約肌損傷。只有1例(電刀開放式痔切除組)有括約肌損傷患者術(shù)后3月復(fù)查仍有排便失禁。術(shù)前、術(shù)后兩組肛門直腸測(cè)壓的變革雷同?；颊叩臐M足度和生存質(zhì)量評(píng)分兩組無顯著差異，符合器組更早規(guī)復(fù)正常事情和生存，但增長(zhǎng)了治療用度。Arnaud等20的隨機(jī)比擬要領(lǐng)是通

11、過壓力測(cè)定、腔內(nèi)超聲、失禁評(píng)分比力術(shù)前術(shù)后直腸和肛管壓力、形態(tài)、成效，通干預(yù)卷視察和術(shù)后復(fù)查不雅察患者滿足度、術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果示PPH增長(zhǎng)治療用度但收縮了患者規(guī)復(fù)正常運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，闡發(fā)治療的經(jīng)濟(jì)一效益比，較為客不雅的說明PPH治療脫垂痔寧靜、有用，固然增長(zhǎng)治療用度，但減輕術(shù)后疼痛、收縮規(guī)復(fù)正常運(yùn)動(dòng)時(shí)間。固然如今臨床報(bào)道的PPH手術(shù)近期結(jié)果精良，但是對(duì)付其遠(yuǎn)期療效，外洋Pernie21、海內(nèi)姚禮慶22等作了相干報(bào)道,如今臨床報(bào)道尚不多見,尤其缺乏大宗恒久前瞻性隨機(jī)比擬研究的支持。3題目與預(yù)測(cè)痔的治療要領(lǐng)、本領(lǐng)的出現(xiàn)和生長(zhǎng)與對(duì)痔發(fā)病機(jī)理的研究生長(zhǎng)是密不成分的。早期以為痔不是病，因此許多人甘心忍受痔帶來的不適也不會(huì)治療。如奧地利水師大將唐約翰未捐軀在對(duì)抗土耳其的戰(zhàn)場(chǎng)上，卻喪命于痔的大出血。在以后痔病的治療中又走向另一個(gè)極度，以為只要是痔就應(yīng)該去掉，從而又導(dǎo)致大量的并發(fā)癥和后遺癥的出現(xiàn)。隨著科學(xué)的生長(zhǎng)息爭(zhēng)剖學(xué)的生長(zhǎng)，人們對(duì)痔的熟悉走向了一個(gè)比力客不雅的熟