椎間植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床報(bào)告

1、椎間植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床報(bào)告【摘要】目的討論胸腰椎結(jié)核的同期椎間植骨內(nèi)固定術(shù)的臨床療效及平安性。方法總結(jié)1999年8月至2022年5月期間收治的102例胸腰椎結(jié)核患者，采用同期前路或前后路結(jié)合椎間植骨內(nèi)固定治療的經(jīng)歷。結(jié)果經(jīng)平均18個(gè)月隨訪，98例患者得到了隨訪，有2例術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)，其余96例脊柱結(jié)核均治愈，植骨全部骨性交融，交融時(shí)間平均為4.3個(gè)月，后凸矯正角度17，有1例出現(xiàn)下肢神經(jīng)刺激病癥，取出內(nèi)固定物后病癥消失。結(jié)論同期椎間植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核是平安和有效的，早期重建脊柱穩(wěn)定性在脊柱結(jié)核外科治療中具有重要意義。【關(guān)鍵詞】脊柱結(jié)核；脊柱交融術(shù)；內(nèi)固定；植骨近年胸腰椎結(jié)核發(fā)病

2、率逐年上升，有相當(dāng)一部分導(dǎo)致脊柱畸形及截癱，對(duì)患者的生命質(zhì)量造成了宏大影響。而臨床上有關(guān)胸腰椎結(jié)核的外科手術(shù)治療效果，各家報(bào)道不一。我們通過(guò)對(duì)本組病例進(jìn)展總結(jié)，認(rèn)為同期椎間植骨交融內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核是可行和平安的，對(duì)重建脊柱的穩(wěn)定性具有重要的意義。1臨床資料1.1一般資料本組共98例脊柱結(jié)核患者，其中男66例，女32例；年齡1660歲，平均40.2歲。所有患者均經(jīng)X線片、T或RI檢查，診斷為嚴(yán)重胸腰椎結(jié)核。表現(xiàn)有椎體嚴(yán)重破壞或塌陷、死骨形成、椎旁膿腫形成、后凸畸形及壓迫脊髓等。其中胸椎結(jié)核42例，胸腰椎結(jié)核22例，腰椎結(jié)核34例，平均累及椎體數(shù)為2.5個(gè)。術(shù)前脊柱后凸畸形角度1635，平均2

3、6。本組16例合并脊髓損害，F(xiàn)rakel分級(jí)級(jí)12例，D級(jí)4例。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉28146/h，血紅蛋白81138g/L。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素結(jié)合抗癆24周，待血沉恢復(fù)接近正?；虺掷m(xù)明顯下降，患者食欲明顯好轉(zhuǎn)時(shí)即可承受手術(shù)。1.2手術(shù)方法本組病例均采用氣管插管全身麻醉。胸椎結(jié)核采用肋骨切斷經(jīng)胸膜外或經(jīng)胸入路，胸腰段及上腰椎采用側(cè)前方腎切口，下腰椎采用倒“八字腹膜外入路，還有后路同時(shí)交融固定切口。切口側(cè)別的選擇主要根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，選擇膿腫較大，組織破壞嚴(yán)重或硬膜囊受壓嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)入。必要時(shí)也可以在另一側(cè)切口單獨(dú)去除腰大肌膿腫。術(shù)中顯露病椎后仔細(xì)別離結(jié)扎橫過(guò)膿腫壁或椎體的血

4、管，切開(kāi)膿腫壁，吸凈膿液，徹底去除干酪樣物質(zhì)及肉芽組織、死骨、殘留壞死的椎間盤(pán)組織。鑿除病變椎骨直至正常新穎松質(zhì)骨，骨創(chuàng)面有明顯滲血，注意去除脊柱對(duì)側(cè)的結(jié)核膿液，對(duì)合并不全截癱者應(yīng)充分減壓，翻開(kāi)椎管，解除硬膜囊的壓迫。病灶周?chē)磸?fù)用大量生理鹽水沖洗。測(cè)量安康椎體間骨缺損高度，切取適宜的髂骨或肋骨嵌入缺損處，進(jìn)展自體植骨。椎體間適當(dāng)撐開(kāi)，糾正畸形，采用前路釘棒或釘板系統(tǒng)內(nèi)固定。下腰椎先采用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，椎弓根釘一定要置于安康椎體內(nèi)，盡可能不要跨越太多椎體，必要時(shí)可置入病椎殘留的無(wú)破壞椎體部分及安康的椎弓根里。部分應(yīng)用鏈毒素2g，異煙肼300g，放置引流管，如前后結(jié)合入路放置兩條引流管，如

5、胸膜破裂經(jīng)胸手術(shù)那么放置胸腔閉式引流。隔肌角切斷者注意盡可能原位縫合，防止隔疝的發(fā)生，必要時(shí)胸腔和腹膜后同時(shí)置管引流。1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)引流，觀察引流液每24h少于50L后撥除引流管。同術(shù)前化療方案一樣持續(xù)3個(gè)月后停用鏈霉素，繼續(xù)三聯(lián)抗癆，時(shí)間持續(xù)至少9個(gè)月。術(shù)后臥床46周，在胸腰圍支具的保護(hù)下進(jìn)展下地負(fù)重站立及行走訓(xùn)練。術(shù)后3周內(nèi)每周復(fù)查血常規(guī)、血沉及肝功能，3周后每個(gè)月復(fù)查血沉、血常規(guī)和肝腎功能，3個(gè)月后復(fù)查X線片、T、RI等。本組98例患者切口均一期愈合，無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥。2結(jié)果本組98例患者手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后隨訪1645個(gè)月，平均21個(gè)月，96例血沉均恢復(fù)正常，腰背痛消失；有

6、2例脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)去除病灶及取出內(nèi)固定，術(shù)后再持續(xù)化療1年，復(fù)查恢復(fù)正常；有1例患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)刺激病癥，取出內(nèi)固定物后病癥緩解。術(shù)后脊柱后凸角平均矯正16，其中不全癱Frankel分級(jí)級(jí)12例中，有10例恢復(fù)至E級(jí)，2例恢復(fù)至D級(jí)，4例D級(jí)患者均恢復(fù)至E級(jí)。神經(jīng)功能恢復(fù)明顯，未見(jiàn)植入物斷裂、植骨塊吸收等并發(fā)癥發(fā)生。3討論3.1脊柱結(jié)核外科治療的指征及時(shí)機(jī)正規(guī)化療是治療脊柱結(jié)核的根本措施，一些骨構(gòu)造破壞不嚴(yán)重的病例僅通過(guò)藥物化療即可治愈，并非一定需要手術(shù)干預(yù)1。外科手術(shù)治療僅是脊柱結(jié)核綜合治療的一部分，不能完全替代有效而規(guī)那么的化療。一般認(rèn)為，脊柱結(jié)核的外科治療指征為：脊柱旁膿腫

7、形成，椎體嚴(yán)重破壞，有死骨形成，脊柱后凸畸形造成神經(jīng)功能損害及進(jìn)展性后凸畸形，伴有明顯節(jié)段不穩(wěn)的患者等；而對(duì)年老體弱不能耐受手術(shù)者那么視為手術(shù)禁忌證。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)手術(shù)的成敗至關(guān)重要，患者術(shù)前至少應(yīng)承受24周的有效抗結(jié)核藥物治療，一般應(yīng)用鏈霉素、乙胺丁醇、利福平及異煙肼等四聯(lián)藥物抗癆，待血沉明顯下降，結(jié)核中毒病癥減輕，貧血改善及脊柱外結(jié)核控制前方可手術(shù)。藥物治療是脊柱結(jié)核治療的根底，而外科手術(shù)那么是很重要的輔助治療。手術(shù)的目的是徹底去除病灶，脊髓充分減壓，重建脊柱穩(wěn)定性，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的應(yīng)用明顯進(jìn)步了脊柱結(jié)核的治療效果。多數(shù)作者認(rèn)為血沉小于60/h時(shí)進(jìn)展手術(shù)為佳，但對(duì)病情嚴(yán)重，神經(jīng)功能受損呈進(jìn)展

8、性加重的患者應(yīng)積極早期手術(shù)，因?yàn)椴∽兎秶?，病灶不去除徹底，血沉是很難恢復(fù)至正常的。觀察本組98例患者術(shù)后留置引流管，并無(wú)發(fā)現(xiàn)混合感染，也未發(fā)現(xiàn)竇道形成。作者認(rèn)為傳統(tǒng)脊柱結(jié)核治療的根本原那么應(yīng)該遵循，包括全身治療(休息、營(yíng)養(yǎng))，制動(dòng)，正規(guī)化療，而對(duì)于非手術(shù)治療效果不佳者手術(shù)可適當(dāng)積極。假如一味等待血沉降至更低或正常，可能貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，造成椎體破壞及膿腔擴(kuò)大，甚至形成竇道。張宏其等2認(rèn)為對(duì)于截癱進(jìn)展性加重的患者，血沉未降至正?；蚧熚礉M(mǎn)2周時(shí)行手術(shù)治療是相對(duì)平安的。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2脊柱結(jié)核外科重建脊柱穩(wěn)定性的重要意義金大地等3認(rèn)為早期重建脊柱穩(wěn)定性在脊柱結(jié)核外科治療中具有重要意義。脊

9、柱穩(wěn)定性的維持與重建是脊柱結(jié)核遠(yuǎn)期療效優(yōu)劣的關(guān)鍵，只有到達(dá)脊柱結(jié)核病變部位的穩(wěn)定，脊柱結(jié)核才能靜止并最終愈合。李承球4對(duì)脊柱結(jié)核進(jìn)展臨床觀察說(shuō)明，脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)榧怪€(wěn)定性的嚴(yán)重破壞，影響病椎之間的骨性愈合。本組1例術(shù)后1年因?yàn)橛猩窠?jīng)刺激病癥取出內(nèi)固定，1年后脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)，再次形成膿腫竇道，需重新手術(shù)病灶去除和內(nèi)固定治療。傳統(tǒng)的脊柱結(jié)核外科治療方法中強(qiáng)調(diào)有效的藥物治療，徹底的病灶去除，同時(shí)植骨，術(shù)后需長(zhǎng)期臥床36個(gè)月制動(dòng)或石膏床固定。術(shù)中使用堅(jiān)強(qiáng)的前路或后路內(nèi)固定有以下幾個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)：a)術(shù)后可以立即恢復(fù)脊柱穩(wěn)定，可早期下床負(fù)重；b)有助于進(jìn)步植骨交融率和縮短交融時(shí)間；)有助于進(jìn)步

10、脊柱結(jié)核治愈率和縮短抗結(jié)核藥物的治療時(shí)間；d)可以糾正后凸畸形。至于內(nèi)固定的平安性，多數(shù)的意見(jiàn)均認(rèn)為一期植骨內(nèi)固定并不會(huì)增加術(shù)后感染及結(jié)核擴(kuò)散的發(fā)生率。在徹底去除結(jié)核病灶的根底上，前路同期椎間植骨內(nèi)固定或前后結(jié)合同期植骨內(nèi)固定，均能迅速、直接重建脊柱的穩(wěn)定性，有利于植骨塊的交融，使結(jié)核病灶迅速靜止下來(lái)，防止復(fù)發(fā)。李立鈞等5認(rèn)為，內(nèi)固定能早期重建脊柱的穩(wěn)定性，矯正畸形，促進(jìn)結(jié)核的靜止，極大地縮短治療周期，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)早期康復(fù)。3.3胸腰椎結(jié)核手術(shù)治療中前后路內(nèi)固定的選擇對(duì)于脊柱結(jié)核患者置入內(nèi)固定的入路選擇，目前有兩種意見(jiàn)。前路內(nèi)固定完成矯形內(nèi)固定的目的，可減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)失血，縮短了手術(shù)時(shí)間。有學(xué)者認(rèn)為后路椎弓根內(nèi)固定有更多的優(yōu)越性，不僅創(chuàng)傷小，操作不復(fù)雜，而且能一次性完成，內(nèi)固定物不直接放置于病灶內(nèi)可防止感染擴(kuò)散68。Yilaz等9報(bào)道由于前路內(nèi)固定需要明顯延長(zhǎng)前方切口，而且必須處理節(jié)段血管，相應(yīng)的并發(fā)癥也會(huì)隨之增加。辛兵等10認(rèn)為在嚴(yán)格手術(shù)指征的前提下一期病灶去除、減壓、植骨，并應(yīng)用前路內(nèi)固定器，可以早