“開窗技術(shù)”治療老年退變性腰椎管狹窄癥的安全性及療效

1、“開窗技術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥的平安性及療效【摘要】目的討論初次使用“開窗技術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥(DLSS)的平安性及長期效果。方法回憶性分析1999年12月至2022年12月間連續(xù)收治的80例，年齡60歲，初次“開窗技術(shù)治療患者的術(shù)前風(fēng)險和根底并手術(shù)操作、圍術(shù)期并發(fā)癥及臨床效果。結(jié)果平均隨訪67.6個月，80例患者中，無圍術(shù)期死亡或癱瘓病例，64例(80%)對手術(shù)效果滿意，55例(66.8%)優(yōu)良，有并發(fā)癥者32例40，5例為主要并發(fā)癥，經(jīng)再次手術(shù)后好轉(zhuǎn)；27例為次要并發(fā)癥，經(jīng)對癥及內(nèi)科結(jié)合處理后治愈。3節(jié)以上減壓患者長期療效比單節(jié)或2節(jié)差，單節(jié)和2節(jié)之間無明顯差異。結(jié)論初次使

2、用“開窗技術(shù)治療DLSS能獲得較滿意的長期效果且平安,長節(jié)段3減壓的患者效果較差?！娟P(guān)鍵詞】椎管狹窄癥；退行性；老年；并發(fā)癥；開窗技術(shù)隨著年齡的增加，腰椎會像其他器官和系統(tǒng)一樣逐漸退化，有可能導(dǎo)致椎管狹窄。如神經(jīng)根受壓，可出現(xiàn)腰痛和腿痛，引起行走功能下降，甚至喪失生活自理才能。因此，積極治療老年退變性腰椎管狹窄癥DLSS是可取的。然而，由于老年患者常常合并一些根底病，機體的代償才能差，所以對患者平安性和并發(fā)癥的關(guān)注仍是主要考慮因素1。近年來，隨著影像學(xué)的開展，對狹窄部位定位準(zhǔn)確性的進步，創(chuàng)傷少的“開窗技術(shù)減壓越來越受到青睞。本文擬回憶分析應(yīng)用“開窗技術(shù)治療的老年DLSS患平安性及療效。1資料與

3、方法1.1入選及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲；“開窗技術(shù)減壓非鏡下，包括交融有或無內(nèi)固定和非交融。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎腫瘤、感染、先天性及強直性脊柱炎等非退變性狹窄；單純腰椎間盤突出；半椎板或全椎板切除減壓及既往有腰椎手術(shù)史。1.2一般資料1999年12月至2022年12月我科132例患者到達上述標(biāo)準(zhǔn)，87例獲得隨訪，其中7例在出院后1年以上因其他疾病已經(jīng)死亡，因未完好隨訪，未納入分析。80例獲得至少3年的完好隨訪，年齡6079歲，平均66.8歲，男、女各40例。術(shù)前主要診斷為DLSS，包括中央型和惻隱窩，均經(jīng)過T或RI確診，術(shù)前病癥、體征及影像學(xué)均符合診斷，至少6個月嚴(yán)格保守治療無效。所有患者均有

4、下肢病癥，單側(cè)43例，雙側(cè)37例，主要表現(xiàn)有疼痛、麻木、感覺缺損、肌力下降。77例有腰部疼痛，3例有會陰部麻木、排便困難。36例合并有腰椎體滑脫或退變性側(cè)彎，8例合并頸椎病，15例合并骨質(zhì)疏松，其中4例椎體壓縮性骨折。1.3手術(shù)方法“開窗技術(shù)原那么是：盡可能去除與病癥有關(guān)的、對硬脊膜或神經(jīng)根形成壓迫的組織，盡可能保存棘間、棘上韌帶，以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板外板。常切除病變椎板間上位椎板的1/2、下位椎板的1/3及黃韌帶，一般直徑為1.5或矩形開窗，牽開神經(jīng)根探查椎管，如有椎間盤膨出或骨嵴突入椎管，應(yīng)給予摘除或鑿除。潛行式擴大減壓還包括“開窗后徹底切除椎板下黃韌帶，使用135角椎板鉗咬除內(nèi)板及黃韌帶

5、，保存外板，如有側(cè)隱窩狹窄，應(yīng)一并擴大，如患者有明顯不穩(wěn)、滑脫或側(cè)彎,可加行交融/內(nèi)固定。充分減壓的標(biāo)準(zhǔn)是：硬膜囊完全膨脹、有波動感，神經(jīng)根完全松弛、可挪動1。80例患者中，單節(jié)減壓30例，2節(jié)減壓39例,3節(jié)減壓8例，4節(jié)減壓3例。22例有交融，其中17例使用內(nèi)固定?；颊咝g(shù)后臥床24，然后戴腰圍下床活動。手術(shù)均為我科的高年資脊柱外科醫(yī)生完成。1.4術(shù)前術(shù)后觀察指標(biāo)臨床參數(shù)包括術(shù)前風(fēng)險評估美國麻醉協(xié)會機體狀況評估分級法ASA1、術(shù)前根底病情況、估計失血量和輸血情況、圍術(shù)期的主要和次要并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)時間。對患者康復(fù)有負面影響的為主要并發(fā)癥，對患者康復(fù)影響不大的為次要并發(fā)癥2。未考慮輸血為

6、并發(fā)癥，只對其做適當(dāng)分析。遠期并發(fā)癥如斷釘或棒、交融失敗致假關(guān)節(jié)形成、鄰近關(guān)節(jié)病未納入分析。臨床效果評估包括：患者術(shù)后腰、腿疼痛程度及日?；顒忧闆r；患者滿意率。優(yōu)為偶然腰痛、無腿痛、日常活動不受限制；良為輕度腰腿痛偶然服用非甾體藥物止痛、日常活動不受限制；可為中度腰腿痛常服用非甾體藥物止痛、日常活動受限制；差為重度腰腿痛需服用麻醉藥物止痛、日?；顒訃?yán)重受限1。本研究中的術(shù)后腰、腿疼痛程度及日?；顒忧闆r,在因復(fù)發(fā)或剩余病癥惡化再手術(shù)的患者為再手術(shù)前的，否那么為終末隨訪的。1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS13.0，對連續(xù)性資料進展描繪性統(tǒng)計分析，包括集中趨勢和離散發(fā)布，率用2檢驗，非正態(tài)分布樣

7、本用非參數(shù)檢驗。2結(jié)果2.1術(shù)前風(fēng)險評估ASA級8例，ASA級56例，ASA級16例。64例患者合并1個或1個以上其他根底病，包括：39例高血壓、17例心臟方面疾并9例肺部方面疾并6例糖尿并6例尿路結(jié)石、4例膽道結(jié)石、4例骨關(guān)節(jié)炎、4例腫瘤、4例腦梗死恢復(fù)期、3例帕金森并1例美尼爾綜合征、1例甲狀腺功能低下。2.2圍術(shù)期情況估計失血量501060(平均238.1)l。3例患者平均輸入567l全血，8例患者輸入1或2U紅細胞懸液，輸入3和4U的各1例，其余喪失量均用晶體液補充。術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)低血壓狀況各1例，經(jīng)輸血和補液后恢復(fù)。手術(shù)時間30390(平均112.3)in，住院天數(shù)1135(平均18

8、.4)d。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.3臨床隨訪效果隨訪37108(平均67.6)個月，優(yōu)良率為68.8%，其中優(yōu)45例56.3%，良10例12.5%，可20例25，差5例6.3%。64例80患者對初次手術(shù)滿意。不同ASA分級患者的優(yōu)良率2=1.496，P0.266及滿意率2=0.145，P0.757沒有明顯不同。把不同減壓節(jié)段數(shù)目的患者進展統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，隨訪時間各組無顯著差異2=1.696，P0.428，但3節(jié)以上的患者手術(shù)時間明顯比單節(jié)或雙節(jié)的長2=7.972，P=0.019,且其臨床效果差(優(yōu)良率：2=10.314，P0.006；滿意率：2=9.669，P0.008，單節(jié)與雙節(jié)之間沒有明

9、顯差異，見表1。表1手術(shù)節(jié)數(shù)與療效及其他手術(shù)因素的關(guān)系略2.4并發(fā)癥情況沒有發(fā)生住院期間或出院后1年內(nèi)死亡病例。32例40患者發(fā)生過至少一種圍術(shù)期并發(fā)癥。5例6.3%主要并發(fā)癥經(jīng)再次手術(shù)后好轉(zhuǎn)，其中3例減壓失敗指初次手術(shù)后患者病癥不緩解，甚至加重，需要再次手術(shù)治療，2例螺釘位置不良。27例33.8%次要并發(fā)癥，經(jīng)對癥及內(nèi)科結(jié)合處理后恢復(fù)，對腰椎術(shù)后康復(fù)無明顯影響，其中1例硬脊膜撕裂患者出現(xiàn)腦脊液漏，未發(fā)生感染，經(jīng)過保守治療后痊愈。次要并發(fā)癥包括：尿潴留20例、不完全性腸梗阻7例、休克早期2例、傷口感染1例、尿路感染1例、深靜脈血栓形成1例、壓力性潰瘍1例、上呼吸道感染1例、急性腸炎1例、硬脊膜

10、撕裂1例及意識錯亂1例。不同ASA分級患者的并發(fā)癥發(fā)生率2=0.551，P0.934無顯著性差異。3討論DLSS是老年人的常見病之一，隨著老年人口的增加，手術(shù)治療的病例也會越來越多3。老年DLSS患者常常合并有其他根底病，心腦血管和肺部方面疾病最常見，糖尿病也不少見。本組80例患者中，前兩位的根底病是高血壓及心臟方面疾病，與文獻報告一致1，4。Katz等5，6先后報道了有嚴(yán)重根底病和功能殘缺的腰椎管狹窄癥患者，其長期手術(shù)效果差，滿意率也低。Li等7分析全美1993至2002年間住院的471215例非交融手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的病例，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率和住院死亡率隨年齡和根底病增加而增加，其中有3個

11、以上根底病的85歲以上患者，并發(fā)癥發(fā)生率和住院死亡率分別為18.9%和1.4%，沒有根底病的85歲以上患者分別為14.7%和0.22%，沒有根底病的1844歲患者分別卻只有6%和0.05%。Dey等8報告75歲以上的老齡患者腰椎手術(shù)的并發(fā)癥可高達18。而harles等9總結(jié)了近年來6篇文獻發(fā)現(xiàn)，只要病例選擇恰當(dāng)，手術(shù)治療老年人腰椎管狹窄癥是平安而有效的。Ki等10調(diào)查1015例手術(shù)治療的老年人腰椎管狹窄癥患者，10年以上的生存率達87.8%。本組未發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期死亡或癱瘓病例，主要并發(fā)癥為6.3%，比assinelli等4報告的3%高，可能與減壓失敗率發(fā)生較高有關(guān)；次要并發(fā)癥為33.8，與assinelli等報告的30.7%固定組和31.9%非固定組相當(dāng)，主要為尿潴留和不完全性腸梗阻，可能與麻醉有關(guān)。本組病例也反映，患者術(shù)前風(fēng)險評估級別越高，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)或剩余病癥惡化率有增加趨勢，且長期療效相對差，雖未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異，可能與ASA、級的病例數(shù)不多及沒有高齡患者80歲有關(guān)。因此，對于高齡的、術(shù)前有根底病的患者，手術(shù)指征要嚴(yán)格把握，