聯(lián)合門靜脈腸系膜上靜脈切除的胰頭癌根治術(shù)

1、團(tuán)結(jié)門靜脈/腸系膜上靜脈切除的胰頭癌根治術(shù)石欣，高乃榮，趙剛，李國強(qiáng)，周家華摘要目的：探究胰腺癌根治手術(shù)中腫瘤侵占門靜脈和或腸系膜上靜脈PV/SV的處置懲罰要領(lǐng)，以進(jìn)步胰腺癌的手術(shù)切除率。要領(lǐng)：回首2022年1至7月希望期胰腺癌施行團(tuán)結(jié)PV/SV部門切除的胰頭癌根治術(shù)2例的臨床資料。效果：2例均行血管節(jié)段切除，患者均未產(chǎn)生血管栓塞、腸壞死、肝衰竭等并發(fā)癥。結(jié)論：對付癌腫侵占門靜脈體系的胰頭癌患者，施行含PV/SV的團(tuán)結(jié)切除術(shù)是需要和寧靜的。關(guān)鍵詞胰頭癌；胰十二指腸切除術(shù)；門靜脈；腸系膜上靜脈胰頭癌呈浸潤性生長，易浸潤神經(jīng)、腸系膜上靜脈(SV)、門靜脈(PV)、腸系膜上動脈(SA)等血管，直接限

2、定了胰頭癌的切除，接納經(jīng)典手術(shù)難以到達(dá)根治目的1。Frtner提出的胰腺癌團(tuán)結(jié)PV、SV、SA和肝動脈等血管切除的地區(qū)性胰腺切除術(shù)(reginalpanreatety,RP)，進(jìn)步了切除率2。本院2022年17月施行了2例團(tuán)結(jié)PV/SV切除的胰頭癌根治術(shù)，現(xiàn)報道如下。1臨床資料例1男，56歲，因“上腹部疼痛伴皮膚鞏膜漸進(jìn)性黃染1月余入院。查體：皮膚鞏膜顯著黃染，腹部未捫及顯著包塊。糖類抗原199(A199)221.5UL-1，磁共振膽胰管成像RP創(chuàng)造胰頭部占位，巨細(xì)約55，肝表里膽管和胰管均顯著增粗。術(shù)前行鼻膽管引流以低落血清膽紅素。1個月背工術(shù)創(chuàng)造胰頭部巨細(xì)約54的腫塊，質(zhì)地硬，較結(jié)實(shí)，與下

3、腔靜脈和腹自動脈輕易分散，腫瘤緊貼橫結(jié)腸系膜根部，侵占SV。肝臟未創(chuàng)造轉(zhuǎn)移灶，腹腔無腹水，遂決定行胰頭十二指腸及SV的團(tuán)結(jié)切除術(shù)。術(shù)中切除靜脈長度約為2，SA未加阻斷，然后行PV和SV端端符合術(shù)，術(shù)中阻斷PV血流時間為50in。術(shù)畢查抄肝臟色澤正常，小腸壁無顯著水腫，腸系膜輕度水腫。術(shù)后用20甘露醇250l加地塞米松10g靜脈滴注，逐日2次，共2d，并應(yīng)用羅氏芬2g靜脈推注，逐日2次，共7d。術(shù)后5d腸道成效規(guī)復(fù)，無膽瘺和胰瘺產(chǎn)生。術(shù)后肝成效環(huán)境：術(shù)后第1天ALT400UL-1，第4天為340UL-1，術(shù)后1個月正常。術(shù)后病理查抄示胰頭導(dǎo)管腺癌，已浸潤血管壁。住院21d后順?biāo)斐鲈?。?女，74

4、歲，因“皮膚鞏膜黃染尿色加深20d入院。此前曾在本地病院舉行RI查抄創(chuàng)造肝表里膽管擴(kuò)張、膽總管下端梗阻，轉(zhuǎn)入本院進(jìn)一步治療。B超示胰頭部本色性占位，膽總管內(nèi)徑為2.0，胰管擴(kuò)張至2.5，A199941.5UL-1。術(shù)中腹腔內(nèi)其他臟器未見非常，胰頭部腫瘤約34巨細(xì)，與PV及SV精細(xì)粘連，無法游離，遂同時切除PV體系血管長度約2.5。SA未阻斷，然后行PV和SV端端符合術(shù)，術(shù)中阻斷PV血流時間為30in。術(shù)畢查抄肝臟色澤正常，小腸壁無顯著水腫，腸系膜無顯著水腫。術(shù)后用20甘露醇250l加地塞米松10g靜脈滴注，逐日2次，共2d；并應(yīng)用羅氏芬2g靜脈推注，逐日2次，共7d。術(shù)后6d腸道成效規(guī)復(fù)，無膽

5、瘺和胰瘺產(chǎn)生。術(shù)后肝成效環(huán)境：術(shù)后第1天ALT400UL-1，第4天為270UL-1，術(shù)后1個月正常。術(shù)后病理查抄示胰腺中分化腺癌，已浸潤血管壁。術(shù)后30d病愈出院。2討論2.1手術(shù)指征的把握如今在嚴(yán)酷選擇的病例中可施行歸并切除SV/PV、SA、血管四周淋逢迎及神經(jīng)叢的胰十二指腸切除術(shù)，既可進(jìn)步胰頭癌的切除率，又可制止因血管假性腐蝕而放棄根治。通例胰十二指腸切除術(shù)其切除率僅為20%，而團(tuán)結(jié)血管切除術(shù)其切除率高達(dá)46%，殞命率5%34。以往報道經(jīng)典胰十二指腸切除術(shù)患者5年保存率為5%15%，團(tuán)結(jié)血管的胰十二指腸切除術(shù)患者5年保存率可凌駕20%3。然而，團(tuán)結(jié)切除血管的指征應(yīng)嚴(yán)酷把握，術(shù)前應(yīng)同放射科

6、大夫一起討論T和別的影像學(xué)查抄資料以決定有無行根治手術(shù)的大概。(1)術(shù)前T、RI、螺旋T動脈成像表現(xiàn)肝動脈、SA及SV/PV有無被腫瘤包繞，SA有腫瘤壅閉是胰頭腫瘤不克不及被切除的顯著標(biāo)記，而腫瘤腐蝕SV/PV仍能被切除而到達(dá)切緣陰性5。T不克不及區(qū)分是腫瘤腐蝕抑或炎癥粘連。(2)術(shù)中SV/PV、SA不克不及同癌腫分開，但其遠(yuǎn)近段能被分出操縱，無腹水，無別的臟器轉(zhuǎn)移，無腹膜蒔植，反之那么應(yīng)放棄。(3)腫瘤的巨細(xì)：Frtner等6以為，在地區(qū)性胰腺切除術(shù)中腫瘤直徑不該大于5。但從我們有限的履歷看，這不克不及作為一種單一決定因素，而應(yīng)團(tuán)結(jié)滿身及局部剖解條件慎重地選擇。2.2PV的寧靜阻斷時限和修復(fù)

7、方法對PV的寧靜阻斷時限恒久以來存在爭議。Tashir等以為假設(shè)阻斷時間為3050in，需同時阻斷SA，以減輕腸管水腫。PV阻斷時間凌駕60in，應(yīng)接納PV與股靜脈的轉(zhuǎn)流方法7。陳福真等8陳訴1例SV嚴(yán)峻損傷患者行SV人工血管移植時，PV阻斷時間達(dá)2h而未作轉(zhuǎn)流，僅見小腸輕度水腫、腸系膜散在出血。作者在行胰腺癌并SV/PV切除時，均沒有接納轉(zhuǎn)流方法。最長1例阻斷時間達(dá)50in，術(shù)中腸管及系膜未出現(xiàn)顯著水腫。因此，作者以為PV的寧靜阻斷時限題目尚需進(jìn)一步探究。PV的修復(fù)方法，重要根據(jù)SV/PV切除長度而定，在包管PV無張力的條件下,可接納PV修補(bǔ)或?qū)Χ朔稀０凑毡窘M的治療履歷，在切除SV/PV不

8、凌駕3者，充實(shí)游離PV和SV后可直接行對端符合。吻適時縫線不宜抽拉過緊，以防符合口局促。如切除血管較長，可以接納GreTex人工血管間置，用40的Prlene線舉行符合9，血管直徑一樣平常選擇1012。2.3術(shù)后處置懲罰術(shù)后可用20%甘露醇、地塞米松23d，以淘汰腸道淤血和毒素對機(jī)體的作用。術(shù)后僅用低分子右旋糖酐和丹參，不必用低分子肝素抗凝。阻斷PV會影響肝的供血以及缺血再灌注每每加重原有的肝成效損害。因此，術(shù)后應(yīng)增強(qiáng)保肝治療及TPN的應(yīng)用?？煞婪缎詰?yīng)用抗生素57d。總之，隨著當(dāng)代外科技能的生長，在嚴(yán)酷選擇的病例中，腫瘤侵占SV/PV、SA等血管已經(jīng)不再是胰頭癌根治性手術(shù)的禁忌證。嚴(yán)酷的病例選

9、擇、嫻熟細(xì)致的手術(shù)操縱和適當(dāng)?shù)男g(shù)后處置懲罰，將使病人得到較好的預(yù)后。參考文獻(xiàn)1李力軍,封國生,劉璐,等.125籽源與緩釋化療粒子團(tuán)結(jié)植入靶向治療希望期胰腺癌J.東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2022,23(4)：246247.2FRTNERJG.ReginalresetinandpanreatiarinaJ.Surgery,1973，73(5)：799800.3TAKAHASHIS,GATAY,TSUZUKIT.binedresetinfthepanreasandprtalvEinfrpanreatianerJ.BrJSurg,1994，81(8)：11901193.4HARDJ.Develpenta

10、ndprgressinresetivesurgeryfrpanreatianerJ.rldJSurg,1999，23(9)：901906.5RDERJD,STEINHJ,SIEERTJR.arinaftheperiapullaryregin：hbenefitsfrprtalveinresetin?J.AJSurg,1996，171(1)：170174.6FRTNERJG,KLISTRADS,SENIERT,etal.TursizeisthepriaryprgnstiatrfrpanreatianerafterreginalpanreatetyJ.AnnSurg,1996，223(2)：147153.7TASHIRS,UHINR,HIRAKAT,etal.SurgialindiatinandsignifianefprtalveinresetininbiliaryandpanreatianerJ.Surgery,199