住院病人請假條

1、篇一:武漢方泰醫(yī)院住院部：患者因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他），請假時間為：年月日點分至年月日點分。當班醫(yī)生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫(yī)院無關(guān)。請假人：與患者關(guān)系：聯(lián)系電話：年月日武漢方泰醫(yī)院住院部：患者因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他），請假時間為：年月日點分至年月日點分。當班醫(yī)生或當班護士已向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務

2、，本人保證住院期間每天上午8前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫(yī)院無關(guān)。請假人：與患者關(guān)系：聯(lián)系電話：年月日篇二：住院患者請假條云南仁愛醫(yī)院住院患者請假外出知情同意書患者性別年齡科別床號住院號請假外出事由：；外出去向：外出時間月日分預計回院時間日分可聯(lián)系電話：實際回院時間年月日時分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)

3、生時，應立即與我院聯(lián)系，小時急救電話x或者可以獲取當場須采取得緊急措施。本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責。患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話值班醫(yī)師：護士簽名：時間：年月日時分云南仁愛醫(yī)院住院患者請假外出知情同意書患者性別年齡科別床號住院號請假外出事由：；外出去向：外出時間年月日時分預計回院時間年月日時分可聯(lián)系電話：實際回院時間年月日時分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。因特殊原因必須請假的，須按

4、約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯(lián)系，小時急救電話一x或者可以獲取當場須采取得緊急措施。本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責?；颊撸ㄓH屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話值班醫(yī)師：護士簽名：時間：年月日時分溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫(yī)護人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！篇三：住院患者請假條徐州民政醫(yī)院住院患者請假外出知情同意書患者性別年齡科別床號住院號患者性別年齡科別床號住院號請假外出事由：回家購物、外院檢查、

5、其它：；外出去向：外出時間月時分預計回院時間月日分可聯(lián)系電話：實際回院時間年月日時分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。因特殊原因必須請假的，請假時間限定為小時以內(nèi)并且在當晚2前必須返回、累計離院時間一周內(nèi)不得超過小時，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間都要有家屬或監(jiān)護人進行陪同，如有緊急情況發(fā)生時，應向求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向徐州民政醫(yī)院報告。本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)

6、的一切責任，并簽字負責?；颊撸ㄓH屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系經(jīng)治醫(yī)生簽名：護士長簽名：科主任簽名：時間：月日時分徐州民政醫(yī)院住院患者請假外出知情同意書患者性別年齡科別床號住院號請假外出事由:回家購物、外院檢查、其它：；外出去向：外出時間年月日時分預計回院時間年月日時分可聯(lián)系電話：實際回院時間年月日時分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。因特殊原因必須請假的，請假時間限定為小時以內(nèi)并且在當晚2前必須返回；累計離院時間一周內(nèi)不得超過小時；否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間都要有家屬或監(jiān)護人進行陪同，如有緊急情況發(fā)生時，應向求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向徐州民政醫(yī)院報告。本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和