慢性心力衰竭合并心房顫動診斷與治療中國專家共識

1、本文格式為Word版，下載可任意編輯 慢性心力衰竭合并心房顫動診斷與治療中國專家共識 CS10慢性心力衰竭合并心房哆嗦診斷與治療中國專家共識 (一)定義和分類 心房哆嗦(房顫）是慢性心衰患者最常見的房性心律失常,以心房活動不協(xié)調，繼而心房功能惡化、喪失為特點。心電圖表現(xiàn)為正常P波消失,代之以大小、形態(tài)及時限不等的快速震蕩波或哆嗦波。假如房室傳導正常，常出現(xiàn)不規(guī)矩的快速心室反應，加重心衰。房顫可以單獨出現(xiàn)或與其他心律失常合并出現(xiàn)，如心房撲動。?房顫分為以下類: 陣發(fā)性房顫:房顫發(fā)作2次以上，持續(xù)時間7天的房產,一般不能自行轉律?？梢允欠款澋氖装l(fā)的表現(xiàn)，也可以是陣發(fā)性房顫反復發(fā)作的結果。藥物或/和

2、電轉復能終止房顫。 永久性房顫：即使復律治療也不能終止房顫的發(fā)作或復律后24內復發(fā)，或未曾復律。初發(fā)房顫：首次發(fā)現(xiàn)房顫，既往沒有房顫病史，沒有病癥或病癥微弱。 慢性心衰常合并持續(xù)性房顫或永久性房顫。 （二）流行病學 臨床上1035%慢性心衰患者伴有房顫，是充血性心力衰竭最常見的心律失常之一,隨著心臟疾病嚴重程度和心功能惡化，房顫發(fā)病率也不斷增加。國外研究顯示心功能I級房顫發(fā)病率約為%,心功能II級房顫發(fā)病率為106%,III級209%，而心功能IV級患者房顫發(fā)病率增加到50%。 我國流行病學研究顯示,房顫患病率約為0.77%,標準化率為0.1%。按此計算，我國目前房顫患者超過800萬。其中13

3、為陣發(fā)性房顫,2/3為持續(xù)或永久性房顫。部分地區(qū)房顫住院病例調查發(fā)現(xiàn)，在房顫相關因素中，老年為58%,高血壓病40.3、冠心病34.8%、心力衰竭31%、風濕性瓣膜病3.%。心衰合并房顫占有相當大比例，按此比例，我國目前心衰合并房顫患者超過264萬。 國內外流行病學調查均顯示房顫患病率有隨年齡增加的趨勢，隨著人口老齡化，房顫、冠心病等心血管疾病發(fā)病逐年增加，而各種心血管疾病最終進展為心力衰竭，心衰合并房顫患者將進一步增加。?（三）發(fā)活力制 臨床觀測發(fā)現(xiàn)心肌肥厚、心臟擴大的患者簡單發(fā)生心律失常,而且心臟射血分數的高低影響著抗心律失常藥物的療效,說明心臟存在機械-電反饋作用。慢性心衰時心臟泵血功能

4、下降，左室舒張末期容積增加,心房內血流淤積，壓力升高，心房漸漸擴大,心房不應期縮短，傳導減慢,增加觸發(fā)活動。心房纖維化,心房傳導性和興奮性不均一，增大除極和復極離散,簡單產生折返。促使房顫發(fā)生和維持。?心衰過程中過度激活的神經內分泌變化也在房顫發(fā)生中起重要作用,如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,增加血管緊張素I,促進細胞外基質纖維化,導致緩慢傳導,心房復極不均一;動物試驗顯示心衰還可導致離子通道重構，其中最有意義的是Na+交換增加,導致延遲后除極和觸發(fā)活動。此外,-Ca2+電流、瞬時外向鉀電流、延遲整流鉀通道電流I減少,都可引起心房傳導速度和不應期改變，從而誘發(fā)房顫發(fā)生。?房顫第一天就存在電

5、重構狀況，電重構使得房顫易于持續(xù)存在，并使房顫轉復后竇性心律較難維持,即房顫致房顫作用,這種加重的過程與心房結構和功能的改變有關。 合并房顫的慢性心衰患者每搏量、心輸出量、峰值耗氧量均較竇律時進一步下降。房顫導致的快速、不規(guī)矩心室率使心肌缺血,心肌頓抑,基質重構、心肌溶解進一步降低心肌功能,可引起心動過速性心肌病。因此，慢性心衰和房顫之間互為促進，形成惡性循環(huán)。 （四)臨床病癥和危害 .臨床病癥 房顫的臨床表現(xiàn)多樣。多數患者出現(xiàn)心悸、氣短，出現(xiàn)和加重呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、乏力、頭暈和黑矇、浮腫、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等病癥。冠心病患者還可能出 現(xiàn)胸痛。部分房顫患者也可無任何病癥,僅在發(fā)

6、生房顫嚴重并發(fā)癥如卒中、栓塞或嚴重心力衰竭時才被發(fā)現(xiàn)。房顫患者的病癥與發(fā)作時心室率、心功能、基礎心臟病、房顫持續(xù)時間以及患者感知病癥的敏感性等多種因素有關。?2.危害 慢性心衰合并房顫，特別是快速性房顫,使得心房喪失有效收縮功能，可使心排血量減少達25%左右,使得原已存在的心房血流淤滯更加明顯,心房內壓力進一步升高，心房漸漸擴大,心肌收縮力減弱。心房輔助泵功能喪失使心室充盈減少,使心室排血量進一步減少，心功能進一步惡化，影響工作和生活質量。房顫也是因心衰再次住院和死亡的重要獨立危險因素,發(fā)生房顫的心衰患者死亡率明顯高于竇性心律患者。?房顫假如伴快速心室率時可引起心腔擴大、心功能惡化等，引發(fā)心動

7、過速性心肌病，這種心動過速誘導的結構重塑可在數周至數月內發(fā)生。在心動過速得以操縱后,原來擴大的心臟和心功能可部分或完全恢復正常。 房顫更為嚴重的危害是栓塞。慢性或持續(xù)性房顫的每年腦卒中的發(fā)生率為.3%。我國的兩項大規(guī)?；叵胄匝芯恐?，住院房顫患者的腦卒中患病率分別高達4.1%和175%，80歲以上人群的患病率高達32.6%,與Frinham研究的結果相像。慢性心衰合并房顫，進一步促進左心房血栓形成和腦栓塞的發(fā)生;同時房顫使左心室收縮功能進一步減退,腦血流量減低，也會促進非栓塞性卒中的發(fā)生。在房顫中風預防研究中，房顫病人發(fā)生中風的危險在明確心衰病人中為10.3，在近期發(fā)生心衰病人中為1.7，明顯高

8、于無房顫心衰患者。 五)診斷與評估?1.診斷 充分了解包括基礎心臟病、心衰和房顫病史，細致進行體格檢查。需要至少一張單導心電圖或Hoer記錄證明房顫。特別是對于無病癥或陣發(fā)性房顫，心電圖和動態(tài)心電圖檢查更為重要。一旦明確房顫診斷，應尋覓與房顫有關的心臟和心臟以外因素，是否存在高血壓、冠心病、瓣膜病等心臟病和甲狀腺疾病。進行X線胸片、心臟彩超檢查,明確心臟大小、結構和功能。?.評估?對慢性心衰合并房顫的評估包括房顫類型、持續(xù)時間、心室率、有無長間歇、對血滾動力學影響，是否有明確理由,既往診治狀況,基礎心臟病和心衰的分期分級。所有患者需要接受心臟超聲檢查，評價左房和左室內徑以及室壁厚度，評估左室收

9、縮和舒張功能，明確有無心腔內血栓，指導抗心律失常和抗凝治療方案。 (六）治療 1.一般原則 尋覓和祛除各種引起心律失常的理由，重視病因治療,如治療基本疾病、操縱心衰、改善心功能。如無禁忌癥，應用受體阻滯劑和AC/ARB、醛固酮受體拮抗劑改正神經內分泌過度激活。注意尋求和改正心衰的可能誘發(fā)因素，如感染、電解質紊亂（低血鉀、低血鎂、高血鉀）、心肌缺血、高血壓、甲狀腺功能亢進癥、藥物的致心律失常作用等。合理應用利尿劑、血管活性藥物改善心衰病癥。 2操縱節(jié)律 節(jié)律操縱也一直是人類追求的目標。理論上講，節(jié)律操縱優(yōu)于室率操縱。?雖然大多數研究顯示節(jié)律操縱在改善生存率方面并不優(yōu)于室率操縱，但節(jié)律操縱可恢復房室同步，提高心衰患者射血分數、運動耐量、生活質量,并可能逆轉房顫所致的心動過速性心肌病和改善心功能。小樣本研究顯示節(jié)律操縱可改善左室功能,并有降低住院率和死亡率，提醒節(jié)律操縱潛在的可能獲益。 假如患者病癥明顯,基礎心臟病較輕，左房擴大不顯著,房顫持續(xù)時間相對較短,預計轉律和竇律維持成功率較高，應至少給予一次