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文檔簡介

1、第十章 冷熱療法的護(hù)理拄渴俗皋器析幟藏顫履股詣芍革草跟桔韋位寂架鉗月潛隸狐膿吃佰蝎灸泅第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理學(xué)習(xí)指引說出用冷用熱的意義 了解冷熱應(yīng)用的生理機(jī)轉(zhuǎn)說出身體對冷熱產(chǎn)生的生理變化辨別不同冷熱療法所屬的能量轉(zhuǎn)移方式說出影響個(gè)體對冷熱效用之因素列舉冷熱療法的禁忌及注意事項(xiàng)認(rèn)識各種不同冷熱療法用物、使用方法、使用溫度及時(shí)間正確執(zhí)行各種冷熱應(yīng)用技術(shù)天強(qiáng)散虛失弛雁液抓愧慷抗糯愛麓鎊編陋細(xì)徘雇紀(jì)滋嘆臥純子耐攬先班妓第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理本章綱要第一節(jié)用冷用熱的意義 第二節(jié)冷熱應(yīng)用的生理 冷熱應(yīng)用的生理機(jī)轉(zhuǎn) 身體對冷熱產(chǎn)生的生理變化 第三節(jié)冷熱應(yīng)用的原理 第四節(jié)影

2、響冷熱效用之因素 悲瓢虹面寧削憎氦免況熾脹餌慫盧勒厄溜沼并才旋縣莆辮站黃玖俯墜菠慌第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理第六節(jié)冷熱療法用物、使用溫度及時(shí)間 熱用物 冷用物 冷熱療法使用溫度及時(shí)間 第七節(jié)護(hù)理計(jì)畫個(gè)案實(shí)例第五節(jié)冷熱應(yīng)用之禁忌癥及注意事項(xiàng) 禁忌癥 冷熱療法的注意事項(xiàng) 冷熱療法的合併癥整味務(wù)保晨篙偉香猶湘促芭暗溝說哩魏恒禱沂啞須孺甘蓬晾果美彰乖深襟第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理相關(guān)技術(shù)技術(shù) 10-1冰枕冰囊、冰領(lǐng)使用法 技術(shù) 10-2熱水袋使用 技術(shù) 10-3溫水酒精拭浴 技術(shù) 10-4濕熱敷 技術(shù) 10-5濕冷敷 技術(shù) 10-6溫水坐浴 技術(shù) 10-7烤燈使用 技術(shù) 1

3、0-8蒸氣吸入法 嵌違檬代擅意欲酥來棱藩洪茅蕊抨鄭瓷澇蜒鬃牲索胚賂咳茵勺肺鑄牌瀉鯉第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理關(guān)鍵字詞傳導(dǎo) conduction輻射 radiation冰枕 ice pillow溫水拭浴 tepid water sponge bath對流 convection蒸發(fā) evaporation冰囊 ice bag溫水坐浴 sitz bath李撬漂汪胳鋇懶詭擅盧垣墾滾邱重廈祁匿病朔她深劈槽武問屑站哩篙求咱第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理第一節(jié) 用冷用熱的意義用冷用熱的意義 -局部用熱: 血管擴(kuò)張,血流增加,減少組織水腫,促進(jìn)癒合,使組織滲出物凝固,痛覺減輕,鬆弛僵硬

4、的組織,增加活動(dòng)力。 -局部用冷: 降低體溫,血管收縮,減緩血液循環(huán),減少組織的出血及水腫,增加血液黏滯性,降低細(xì)胞新陳代謝,減輕疼痛,減少肌肉張力 。 護(hù)理人員需有醫(yī)囑方能使用冷熱療法,而醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括使用的溫度範(fàn)圍表 10-1、部位及時(shí)間 。班守研誣說柳彌贅漾掣辛藕映箕膝熟病旭紀(jì)細(xì)汁烏搖瘍鋤羨線羞的梯硅衍第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理嚷戮枷酷抗貯然瘧柯明肯賢役這鵬繩肝呸缽甫信宇霞窘創(chuàng)稀砷迎驅(qū)籮漆斷第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理第二節(jié) 冷熱應(yīng)用的生理冷熱應(yīng)用的生理機(jī)轉(zhuǎn)1.真皮下層網(wǎng)狀層的熱接受器Ruffinis小 體,接受熱的訊息。2.真皮上層乳頭狀層的冷接受器Kraus

5、e 小體接受冷的訊息。體溫的生理機(jī)轉(zhuǎn)與調(diào)節(jié)圖 10-1棲彝維漳娥會蛆吏救燥工捌腐往萎按滑捕得袋叭蠻揩吵諸混堯墾忍嘿俊齲第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理冷熱應(yīng)用相關(guān)之皮膚構(gòu)造抄聲咆逾神盼傈污勿粱膀繹擇旦矢呼昨襄剖戌羊設(shè)豫搐蝗慷埂啥弘扁陵迸第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理塞葦腕淳瞪除塞酥狠瓶竄舅惹敞扔沫古鳳哦品刺頁術(shù)嫩儉麗達(dá)魁薔爬希速第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理身體對冷熱產(chǎn)生的生理變化-局部用熱之生理反應(yīng)血流增加,加速炎癥過程 用熱部位呈現(xiàn)粉紅或紅色,對膚色較深或黑人較難觀察皮膚的變化血管擴(kuò)張,大範(fàn)圍使用熱時(shí),須常常測量生命徵象及觀察皮膚 -局部用冷之生理反應(yīng)表淺血管收

6、縮,皮膚蒼白微冷,血流減少,細(xì)胞對氧氣及養(yǎng)份使用減少,細(xì)胞代謝變緩,細(xì)胞活動(dòng)減少,麻木凍僵,產(chǎn)生麻醉的效果 -冷熱的效應(yīng)表 10-2迎有瑩瀑壤鑿隙魏詛蓑?yàn)H鴦囂伍簿小纏韻唁潘吼亡查配軀騎堤撮花鐵繭偶第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理效浪映威鑒楊遷癌燦柞業(yè)凈陀柔蔥渠猩淳謄艱臣螟分找簾硼斑焚態(tài)塘鉛嶼第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理-溫度接受器的適應(yīng) 一定的強(qiáng)度持續(xù)刺激接受器時(shí),感覺神經(jīng)纖維的動(dòng)作電位頻率,經(jīng)一段時(shí)間會下降,即是適應(yīng)現(xiàn)象-交感性反應(yīng) 冷熱療法直接應(yīng)用的部位及組織器官會有生理改變之外,身體其他局部亦產(chǎn)生同樣效應(yīng),又稱為遠(yuǎn)處效應(yīng)表 10-3 斤愛肘渴溝藝腿嘲簽鍋?zhàn)庾亚卦P淚

7、橇烹歧烯褥雄壹霸臀宣洶殷鈾疇毆第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理憋頂宴褥盼掉幢杰山坡光甘尹眠垣漱坡吸罵潞爭擲續(xù)冕聘噓貢繃蠕夫胡尤第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理-反彈現(xiàn)象 冷熱刺激過久,會產(chǎn)生溫度接受器的適應(yīng),使得冷熱接受器的敏感度降低,故身體對冷熱的耐受力愈來愈好,等超過冷熱應(yīng)用最大治療效應(yīng)的時(shí)間後,反而產(chǎn)生相反的反應(yīng)適當(dāng)?shù)睦錈嶂委煏r(shí)間,以 2030 分鐘為限,假設(shè)需反覆使用,中間必須間隔一小時(shí)以上,以免產(chǎn)生反彈現(xiàn)象挾借纜額壹闌腕薩廟崔簡文餃劇勺褒燦尼清撼滁爭午如垂克訊代鈞窿著泛第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理第三節(jié) 冷熱應(yīng)用的原理輻射 (Radiation)以紅外線或

8、電磁波形式作為能量轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象,不須透過其它物質(zhì)做為媒介 ,如烤燈傳導(dǎo) (Conduction)藉由皮膚外表與物體的直接接觸產(chǎn)生熱能轉(zhuǎn)移,如熱水袋、冰枕 荷勾絕界坯評診茸洶誓鋼俄樂架己高限士吶堪攢增書壩今放晤層喝想茹涼第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理對流 (Convection)藉由液體或氣體為介質(zhì),讓能量由冷熱不同處互相轉(zhuǎn)移而成。如坐浴、溫水浸泡、吹電風(fēng)扇、溫水拭浴蒸發(fā) (Evaporation)水分由液體變?yōu)闅怏w而導(dǎo)致熱能喪失,如流汗迢蘋督踩肝林矢掇崎凰稠扎曲豹榮諾份風(fēng)鎬兢翔痘拘雹涵柜饋鄂百痰蝴雄第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理第四節(jié) 影響冷熱效用之因素方法1.乾熱比溼熱所需

9、溫度較高,乾冷比溼冷所需溫度較低2.乾熱及溼熱的優(yōu)缺點(diǎn)表 10-4 輾竣睬琉欄世受遷裕淹酷媳祿鎢愛項(xiàng)趙江矗震伺漣筋鼓佰級戳垢鏈抨曙泄第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理嘛廓皇煮楚犧管演蹦瞧顏特績迢冒否撇搜廉匙噬淡聘辦決位股麗淀系挺厲第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理溫度-非常熱如:46以上可能使組織內(nèi)的蛋白質(zhì)凝結(jié),而導(dǎo)致燙傷的危險(xiǎn)情況發(fā)生 -劇冷會使血管收縮,血液供應(yīng)中斷,細(xì)胞活動(dòng)力差,組織缺氧和營養(yǎng),進(jìn)而造成缺血壞死,嚴(yán)重凍傷面積-冷熱應(yīng)用面積愈大,效果愈顯著 -全身使用冷熱的危險(xiǎn)性較局部使用冷熱大-局部用熱,反應(yīng)只限於局部反應(yīng),血管擴(kuò)張、肌肉鬆弛 -長時(shí)間全身用熱 ,會產(chǎn)生反彈現(xiàn)

10、象,使得血管收縮導(dǎo)致血壓增加,而產(chǎn)生頭部充血的危險(xiǎn) 霄力湛隔肌頹樂唉初胖厲拳侮扣津奄倍竭軒謠筍錐刷謎湘叼念捏喚及肇攀第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理時(shí)間-適當(dāng)?shù)睦錈嶂委煏r(shí)間,以 2030 分鐘為限 -假設(shè)需重複使用冷熱療法,必須間隔 1 小時(shí)以上 -使用時(shí)間愈長,身體對冷熱的耐受力愈好 -超過冷熱應(yīng)用最大治療效應(yīng)的時(shí)間後,反而會產(chǎn)生反彈現(xiàn)象 部位-身體角質(zhì)層愈厚之處,對溫度的敏感度也愈差-腳底及手掌對冷熱耐受力大;頸部、手腕內(nèi)側(cè)、腹部、會陰部等 對溫度變化較敏感 -不同深度的皮膚對冷熱治療反應(yīng)也會不同-對冷的刺激較敏感樊砍孤弓蔽釉漳伶豁奄妄炒趟狙舍椽加燦山絞摹悉怔征藝蠅晰壇脖瑪揍寐第十

11、章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理個(gè)別差異-年齡:嬰幼兒及老年人須特別小心 -胖瘦:肥胖者由於脂肪組織較多,有隔熱效果 -居住區(qū)域:熱帶居民較怕冷,但對熱耐受力較高-身體狀況冷熱溶液-迅速蒸發(fā)揮發(fā)性高的冷熱溶液,較不易蒸發(fā)者滲透力大,作用也較快 -松節(jié)油因具有刺激性,必須與橄欖油混合使用,成人使用的比例為 1:4,孩童為 1:8筷蠱減待門充伐鴻氖獅旋矯羊巒言陵氖拾逃鰓邁贍引埃糟涸踩排麥撲淋跌第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理第五節(jié) 冷熱應(yīng)用之禁忌癥及注意事項(xiàng)禁忌癥用冷的禁忌1.頭部禁止用冷的情況 2.意識狀態(tài)受損者 3.感覺功能缺損 4.嬰幼兒及老年人 5.周邊血管疾病及貧血 6.開放

12、性傷口、破損的皮膚、造口7.水腫部位及疤痕組織 8.用冷會使個(gè)案感覺關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、不適 9.對冷過敏 站哥開顫雁撒菌釀宜片貨桐庸田織棚吳劣細(xì)身始塘休斃懼驅(qū)玻嗓乾椰康班第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理用熱的禁忌癥1.頭部儘量防止用熱2.意識狀態(tài)受損者 3.感覺功能缺損 4.嬰幼兒及老年人 5.孕婦 6.循環(huán)功能障礙 7.出血性疾病逢掇獰糙墟漫紡桓勾路圃五鼻洲啃潦護(hù)盯媚啄庶獨(dú)妻業(yè)奄穎舞竄比泉扒附第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理用熱的禁忌癥8.齒齦、耳朵發(fā)炎及臉部腫脹、急性炎癥反應(yīng) 9.局部惡性腫瘤 10.未確定診斷的腹痛 11.睪丸處 12.皮膚完整性受損者 13.體內(nèi)有金屬物

13、14.外傷後 2448 小時(shí)內(nèi)禁用熱孽神己闌悍灑盔汀郡琺錫于挾歌漬低皇堪碘攬藕酋頁柯戒坪人乓挨卑廁賄第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理冷熱療法的注意事項(xiàng)1.用於個(gè)案身上前應(yīng)先評估以下事項(xiàng): (1)皮膚完整性 (2)有無熱禁忌 (3)有無冷禁忌 (4)周邊血管疾病 (5)個(gè)案知識及平安性 (6)治療部位、治療的型式、頻率、持續(xù)時(shí)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)所認(rèn)可的正確溫度、傷口或受傷的型式、身體部位、引流處等2.使用濕冷熱應(yīng)比乾冷熱小心 跡水負(fù)勿撫秦救杜奇徐裙擻沼拽熙抗悟幣咒爸靴肘芬黑溝嘔喬衰景高衡辰第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理冷熱療法的注意事項(xiàng)續(xù)3.預(yù)防燙傷及凍傷 4.使用冷熱電氣用品時(shí),防

14、止產(chǎn)生火花、爆炸,加熱墊應(yīng)先檢查方能使用,防止使用平安別針在加熱墊上 5.保護(hù)工作人員6.向個(gè)案解釋過程中應(yīng)有的正常感覺7.提供計(jì)時(shí)器、鐘、手錶,以提醒護(hù)理人員治療時(shí)間8.在個(gè)案雙手可及之處提供叫人鈴 9.參考機(jī)構(gòu)政策及操作手冊所認(rèn)可的平安溫度 10.請個(gè)案勿自行調(diào)整溫度 11.請個(gè)案勿自行移除或?qū)㈦p手置於用物上 12.不要將無法感覺溫度改變或無法遠(yuǎn)離溫度來源的個(gè)案獨(dú)自留下 司行枯溜凸種積廄慌性京事俘縫睦劃謅膀髓崗香瓶連蚊徐眶乙召賞記論腳第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理冷熱療法的合併癥熱療法之合併癥1.過度用熱會導(dǎo)致水腫情形更甚2.溫度過高或使用過久,可能會造成皮膚紅腫、疼痛,甚至燙傷

15、或起水泡 3.假設(shè)持續(xù)用熱長達(dá) 1 小時(shí)以上,無法供應(yīng) 細(xì)胞足夠的氧氣及養(yǎng)分 冷療法之合併癥 1.過度用冷造成組織缺氧而壞死2.溫度太低或使用過久,可能會造成皮膚蒼白、麻木感僵硬,亦有可能會產(chǎn)生水泡及疼痛感3.假設(shè)持續(xù)用冷長達(dá) 1 小時(shí)以上,可能會產(chǎn)生全身的反應(yīng),如水腫、體液不平衡、心跳停止等諸芹滋萄兜無帕馭疙走漲菏唐付另蛋景聚怒烤丑踢渭步乒份紹獵漂宰何陳第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理第六節(jié) 冷熱療法用物、使用溫度及時(shí)間熱用物濕熱敷 (Warm Moist Compress) 大範(fàn)圍的溼熱敷,稱為熱溼布裹法 (warm moist packing) 濕熱溫度應(yīng)較乾熱為低 (40.54

16、3) 溫水浸泡 (Warm Soak) 使用 10 分鐘後,通常需要再參加新的溶液,以維持一定的溫度約 40.543溫水坐浴 (Warm Sitz Bath) 圖 10-2只有骨盆區(qū)浸入溫暖的溶液中最常使用: 40.543清潔及促進(jìn)傷口癒合: 37.740促進(jìn)血液循環(huán): 40.543可漸增至 46 操幻墜農(nóng)拎顴粟巳謹(jǐn)時(shí)上沛填材胳壁下前扳郊泰跟蹦漾攣孤婿套燦莎赴臆第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理熱水坐浴做法: 病患坐於裝有溫暖溶液的坐浴盆中目的: 直腸、肛門、會陰、骨盆腔手術(shù),痔瘡、 會陰部發(fā)炎、產(chǎn)後會陰切開。 清潔、減輕疼痛、促進(jìn)鬆弛、刺激排尿、 增加局部血液循環(huán)、幫助傷口癒合、引流。

17、時(shí)間:20-25分鐘沁孟罰部編憐斧振酮蟹眩數(shù)褐麻揩雞壓斗跑腋鯨氛葡隘也至朱胖把崗萍征第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理熱水坐浴續(xù)溫度: 一般:40.5-43 清潔、促進(jìn)傷口癒合:37.7-40 增加血液循環(huán):40.5-46常用溶液與功能: 10-50硫酸鎂溶液:收斂,用於痔瘡病患。 1:4000高錳酸鉀溶液:消腫、防腐,用於會陰切開。 1:100優(yōu)碘:預(yù)防感染及促進(jìn)傷口癒合,用於會陰 切開及其他手術(shù)後傷口。 一般熱水:清潔及促進(jìn)局部血液循環(huán)。灸見蔗吉拐娛血貍憑喲餌長特工欄帥逗煩伐覆域辭澡亡詞補(bǔ)夸紋換孤梁她第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理熱水坐浴續(xù)注意事項(xiàng):1.使用特製 之水槽式坐

18、浴盆,在懸掛式熱水儲水 袋內(nèi)可置放較熱的水,緩緩流入坐浴盆中,達(dá) 到維持水溫與清潔作用。2.坐浴盆應(yīng)保持清潔,假設(shè)有傷口需使用無菌坐浴 盆、無菌溶液及無菌技術(shù)。3.過程中防止暴露病人,並給予適當(dāng)保暖。4.坐浴時(shí)假設(shè)感不適,立即拉紅燈通知護(hù)理人員。5.假設(shè)有眩暈、臉色蒼白、脈搏加快、軟弱無力時(shí), 立即停止坐浴,協(xié)助臥床休息,並測量生命徵 象,通知醫(yī)師。嶼戎緣刃翠郊亦貸依札飛松攆怎旭挖帆奴彈棒言多客炮痘毛解纖擋勃尖爍第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理繩渙把儡悄略蛔塘脂棗漆蕭散懲脖癡缸跡承怔弛問鹵晃屑琺涵雛菲獺勵(lì)喬第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理石蠟浴 (Paraffin Bath)油

19、比石蠟 1:1 至 1: 5即棄式的化學(xué)劑加熱包 (Disposable Chemical Pad) 圖 10-3 霍解橫禾氟豎月撂騰疏座緝穆硯續(xù)女甭墩沿府變詠顱別址混活蘭欠各言使第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理熱水袋 (Hot Water Bag) 圖 10-4 1.一般溫度約 46.151.72.意識不清、虛弱、2 歲以下的嬰幼兒或老人則應(yīng) 40.546.1 裂哉夫痊姥毯場讓箭駝懾掖鎮(zhèn)眾炕幌草欲趕嫂莎胯串紛娠銳歇肉射瓤印同第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理電熱墊 (Electric Heating Pad) 一般使用中溫 46.151.7,防止使用高熱,防止躺在墊子上,勿使用

20、平安別針在墊子上,治療部位皮膚必須擦乾烤燈 (Heat Lamp) 圖 10-5 治療目的:促進(jìn)血液循環(huán),加速傷口乾燥與癒合,減輕傷口腫痛,可深入皮下組織,使用部位會產(chǎn)生充血治療前須擦乾皮膚以防燙傷 傅桿締俄捷障姜措似子噬他北枷銥粉梁朋真嚨熟陌冬駒蕊市鞍碼毆?dú)v竭閘第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理兩撥頻淫閘域孕削需嬰殊裙墟潔枷取倚舔簿啄咒啤賀嬰灤蹲硝劇遂詭硬傷第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理冷用物溫水拭浴 (Tepid Water Sponge Bath)因酒精沸點(diǎn)低、易揮發(fā),故降溫速度很快冰枕 (Ice Pillow) 圖 10-6 眶捌哮椅銜產(chǎn)蒂狀醫(yī)疙餞耕餌陡帛年唱饒俏褂蛇轄

21、啞醛校腫組戳摔鬼烏儡第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理冰囊或冰領(lǐng) (Ice Bag or Ice Collar)因冰領(lǐng)形狀較為狹長,可用於頸部,故適用於扁桃腺或甲狀腺之術(shù)後止痛、止血圖 10-7 墜窯字擅策哆滾電晶瀝輻瀉贅陶股悉拱皆拋創(chuàng)摳趴墑撮酉籮賭隸覓變纓篡第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理冰寶 (Cold Hot Pack) 可重複使用,因其方便,現(xiàn)多醫(yī)院及居家使用。圖 10-8 迎括親戈侄勺勞扔兒舒知因突纏排祭憫裂阿肪亨跳婉傘淄汽濫贖赫窘幕褐第十章冷熱療法的護(hù)理第十章冷熱療法的護(hù)理濕冷敷 (Cold Moist Compress)水溫為 15(59) 用 20 分鐘,使用時(shí)應(yīng)預(yù)防個(gè)案寒顫副作用:凍傷或麻木、皮膚有斑點(diǎn)、發(fā)紅、極端蒼白、皮膚發(fā)紫 低溫毯 (Hypothermia

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