消化性潰瘍的住院病歷#精選

1、消化性潰瘍的住院病歷:姓名 陳元波:性別 男: 45年齡民族： 漢歲婚姻：已婚職業(yè)：技術(shù)工籍貫： 南安入院日期：現(xiàn)住址：南安官橋 記錄2011.10.03 8am2011.10.03日期：程度：可靠病史可靠病史敘述者：患者本人2主訴：腹痛 天2現(xiàn)病史：患者于 天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，位于右上腹部，呈陣發(fā)性，無 他處放射痛，有惡心，無 嘔吐，無排氣、排便，無腹瀉，無反酸、噯氣，無嘔血、黑 便，無膚黃、尿黃，無畏寒、發(fā)熱等。曾就診，診斷為“胃炎”，給予抗炎、護(hù)胃解痙 止痛等治療效果不佳。為進(jìn)一步治療，來診，查血常規(guī)：WBC4.6*10A , 淀粉酶： 門診擬“腹痛待查”收入院。既往史：既往“胃

2、潰瘍”5年，未 系統(tǒng)治療。無 “高血壓”病史，無及冠心病史， 無肝炎、結(jié)核病史。 無藥物過敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：既往無喉痛，無咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、氣促、盜汗等 癥狀。循環(huán)系統(tǒng)：既住無心悸、氣促，無心前區(qū)疼痛、水腫、咳嗽，咳痰、 咯血，頭昏、頭痛、失眠，上腹脹、尿少等癥狀。消化系統(tǒng)：既往無食欲減退或異常，常有惡心，嘔吐、曖氣、返酸， 腹痛、無腹瀉，嘔血、便血、黃疸、吞咽困難等癥狀。泌尿生殖系統(tǒng)：既往無尿急、尿頻、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水腫、 腰痛，性機(jī)能紊亂等癥狀。血液系統(tǒng)：既往無頭昏、眼花、耳鳴、心悸、氣促、出血、發(fā)熱，骨 骼疼痛，淋巴結(jié)腫大，痞塊等癥狀。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：既往無食欲

3、異常、多飲、多尿、肌肉震顫、性格改 變，智力發(fā)育，性器官及性欲改變等癥狀。關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：既往無關(guān)節(jié)痛、紅腫、發(fā)熱及畸形、關(guān)節(jié)四肢活動(dòng)靈 活，無肌肉萎縮，震顫等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)：既往無經(jīng)常頭痛、視力障礙、意識(shí)障礙、昏迷、抽搐、癱瘓、 性格改變等癥狀。個(gè)人史：出生生長于原籍，未到過其他地方，嗜好酒，不吸煙，亦無長期用藥歷 史，喜愛自己的職業(yè)，能勝任工作。家族史：父母，愛人及兩個(gè)兒子皆健在，無結(jié)核病等傳染病史，亦無本病類似之 疾患。婚姻生育史：已婚，生育兩個(gè)男孩體格檢查37.8 ，76 /脈搏 次 分，21 /呼吸 次 分， 血壓體溫1135/74mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，急性

4、痛苦病容，膝胸位， 面頰微紅，唇無發(fā)紺。皮膚：無皮疹，毛發(fā)正常，皮膚彈性好，無出血點(diǎn)及淤斑，無浮腫。淋巴結(jié)：全身淺淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，無壓痛、無腫痛，無瘢痕。眼：無突出。無眼球震顫、眼球運(yùn)動(dòng)自如、瞳孔大小正常、對(duì)光反應(yīng)及 調(diào)節(jié)反應(yīng)正常，鞏膜無黃染、結(jié)合膜無充血，角膜無翳斑，視力大致正常。耳：無流膿，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：有鼻翼煽動(dòng)、無流膿，無阻塞、鼻中隔無偏曲。口腔：齒干燥，無齲齒，齒齦無色素沉著及齒槽流膿、口腔粘膜無出血 點(diǎn)及潰瘍。，舌伸出無偏斜及震顫，扁桃體不大，咽喉無充血。頸部：頸軟，氣管居中、甲狀腺不大，無震顫、頸靜脈不充盈、頸部無 異常搏動(dòng)。胸部：胸部形態(tài)正常、呼

5、吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，無異常搏動(dòng)、無局部紅腫，無靜脈曲張21 /肺部：視診：呼吸正常、 次 分，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)。觸診：雙側(cè)語顫正常，無摩擦感，無壓痛。叩診：叩診清音。聽診：雙肺呼吸音清、未聞及干濕性啰音，亦無摩擦音。心臟：視診：心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，范圍約0.5厘米,無心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，無震顫。無摩擦感。叩診：心界如下：右（cm）肋間2左(cm)32234.534579左鎖骨中線距前正中線距離9.5厘米結(jié)論：心界未擴(kuò)大聽診：心音正常，心律整齊、心率 76次/分、無雜音。血管：橈動(dòng)脈搏動(dòng)76次/分，節(jié)律齊，無水沖脈，無射槍音，無毛細(xì) 血管搏動(dòng)現(xiàn)象。腹部：

6、視診：對(duì)稱、平坦，無血管擴(kuò)張，無蠕動(dòng)波，無腸型、無疝。觸診：柔軟，無強(qiáng)直，上腹部壓痛，無反跳痛，肝臟、脾臟、腎臟均未 捫及，無腹水波動(dòng)感。叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝濁音界正常，肋脊角無叩痛。聽診：腸鳴音正常。肛門、直腸及外生殖器未查。脊柱及四肢：無畸形及壓痛，活動(dòng)不受限。神經(jīng)系統(tǒng)：精神狀態(tài)正常。神經(jīng)反射檢查肱二頭肌，三頭肌，腹壁，膝腱，跟腱，提睪反射正常（ ）（ ）（ ）巴彬斯基氏征 克尼格氏征 布魯辛斯基氏征 化驗(yàn)室檢查：WBC.6 10 9 /L N 78.4%,HBG 138g/L血象：的 次方 ,X摘要患者于 2天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛， 位于右上腹部， 呈陣發(fā)性， 無他處放射痛，

7、 有惡心，無嘔吐，無排氣、排便，無腹瀉，無反酸、噯氣，無嘔血、黑便，無膚黃、尿 黃，無畏寒、發(fā)熱等。曾就診，診斷為 “胃炎 ”，給予抗炎、護(hù)胃解痙止痛等治療效果不 佳。為進(jìn)一步治療，來診，查血常規(guī)：WBC4.6*10A , Hgb138g/L,淀粉酶： 門診擬 “腹痛待查 ”收入院。2、 既往“胃潰瘍”5年 ，未系 統(tǒng)治療。 無“高 血壓”病史 ，無糖尿 病及冠心病史，無肝 炎、 結(jié)核病史。 無藥物過敏史。3、 查體：查體：T 、次/分、R次/分、CBP150/90mmHg。神智清 楚，頸無抵抗 ，頸靜脈 無怒張 。雙肺呼 吸音 清，未聞 及干濕性羅音，無胸膜摩擦音。 心界 不大，心率次/分， 律齊， 各瓣膜 聽診區(qū) 未聞 及雜音 。 腹平軟，劍 突下無壓痛，肝 脾肋下 未捫及 。肝 區(qū) 扣痛，生 理性 神經(jīng)反 射存在 ， 未引出病理性神經(jīng)反射。血常規(guī) ： ，N79.4%， 診斷及鑒別診斷:1、 診斷： 腹痛查因 ;消化性潰瘍鑒別診斷: 肝癌： 本病可有納 差、 乏力，常有肝區(qū) 疼痛、 消瘦癥狀， 彩超可 協(xié) 診。 胃癌： 多發(fā)于中老 年人，常有腹痛、 納 差、 消瘦等癥狀， 可查胃 鏡 以明確。 胃食管反流?。嚎?有反酸、反食、反胃 、噯氣等反流癥狀 ，多在 餐 后加重，亦可有燒心、胸痛、吞咽困難等癥狀，行胃鏡檢查可協(xié)診。 食