壓瘡預(yù)防和護(hù)理新進(jìn)展課件

1、內(nèi)容提要第一部分1.了解傷口?？瓢l(fā)展與人才培養(yǎng)2.了解傷口治療新理論、新技術(shù)、新敷料的應(yīng)用第二部分1.壓瘡預(yù)防2.壓瘡護(hù)理新進(jìn)展3.2018年傷口（壓瘡）小組工作計(jì)劃1內(nèi)容提要第一部分1第一部分傷口治療學(xué)科發(fā)展新理論新型敷料的應(yīng)用2第一部分2傷口距離護(hù)士有多遠(yuǎn)？33傷口護(hù)理溯源1854至1856年，在克里米亞戰(zhàn)爭中，南丁格爾女士參與救援清理環(huán)境，避免感染包扎傷口，減少細(xì)菌污染傷兵的死亡率由原來的40%下降到2.2%。4傷口護(hù)理溯源1854至1856年，在克里米亞戰(zhàn)爭中，南丁格爾傷口護(hù)理溯源開創(chuàng)了護(hù)士參與戰(zhàn)傷救治先河參加了大量傷口治療工作確定護(hù)士在救護(hù)中的地位改變了醫(yī)生對護(hù)士的看法戰(zhàn)爭救護(hù)-讓護(hù)

2、士了解傷口穿刺、手術(shù)-“制造” 傷口預(yù)防、護(hù)理傷口-減少感染的發(fā)生5傷口護(hù)理溯源開創(chuàng)了護(hù)士參與戰(zhàn)傷救治先河5傷口護(hù)士6傷口護(hù)士6大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)7大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)7醫(yī)護(hù)一體化傷口治療8醫(yī)護(hù)一體化傷口治療8通過一組圖片來直 觀 認(rèn) 識(shí) 傷 口9通過一組圖片來9傷口種類10傷口種類10傷口種類11傷口種類11傷口種類12傷口種類12傷口種類13傷口種類13傷口種類14傷口種類14傷口定義、機(jī)理1515傷口定義傷口的定義：傷口是指物理、機(jī)械和熱力等外界因素造成的人體皮膚、粘膜、組織的缺損或破壞，有時(shí)醫(yī)療意外或生理異常也可導(dǎo)致

3、上述現(xiàn)象。電擊傷、燙傷癌性傷口、糖尿病足、靜脈曲張下肢潰瘍造口切口感染壓瘡、浸漬傷口16傷口定義傷口的定義：16傷口分期了解傷口形成的機(jī)理，參與復(fù)雜創(chuàng)面處理正確使用敷料，促進(jìn)傷口早日愈合清創(chuàng)期、炎癥期 紅 腫 熱 痛纖維母細(xì)胞移行， 連接膠原蛋白血管 結(jié)締組織，肉芽形成 創(chuàng)面逐漸縮小，上皮化紫紅鮮紅-淺紅-淡粉 -類似周圍組織，強(qiáng)韌度 只有80%炎癥期修復(fù)期（肉芽期）傷口反應(yīng) 3-4天第1-14天修復(fù)期（上皮期）第3-21天成熟期（瘢痕期）1-3年17傷口分期了解傷口形成的機(jī)理，參與復(fù)雜創(chuàng)面處理炎癥期修復(fù)期傷口傷口分期炎癥期-傷口收縮與止血，清除壞死組織修復(fù)期-肉芽組織形成，上皮化成熟期-毛細(xì)

4、血管漸減少，新生纖維組織轉(zhuǎn)型三期交互，并沒有明顯界限急性傷口修復(fù)過程的平衡 過程：凝血期-炎癥期-增生期-再生期-轉(zhuǎn)型期慢性傷口修復(fù)過程的失衡 炎癥期延長，形成慢性傷口。18傷口分期炎癥期-傷口收縮與止血，清除壞死組織18傷口的分類根據(jù)顏色分為：紅色傷口：傷口的基底部為紅色的健康肉芽組織黃色傷口：傷口的基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)胞，又指感染傷口。黑色傷口：傷口表面有黑色的壞死組織和黑痂，如糖尿病足干性壞疽，深度褥瘡表面的壞死痂皮。粉色傷口：由新生的上皮組織覆蓋19傷口的分類根據(jù)顏色分為：19傷口分期和治療敷料應(yīng)用20傷口分期和治療敷料應(yīng)用20傷口學(xué)包括領(lǐng)域術(shù)后切口 壓瘡創(chuàng)傷感染創(chuàng)口糖尿病足血管性

5、潰瘍浸滯傷口造口21傷口學(xué)包括領(lǐng)域術(shù)后切口 傷口?？瓢l(fā)展2222傷口?？瓢l(fā)展過去和現(xiàn)在 未來發(fā)展是一種并發(fā)癥 是一種復(fù)雜疾病散在于多個(gè)科室 集中于創(chuàng)面治療中心醫(yī)生為主導(dǎo) 醫(yī)護(hù)一體聯(lián)合治療手段單一 治療手段多樣化缺乏傷口專科護(hù)士 專業(yè)的傷口治療護(hù)師單一學(xué)科 多學(xué)科協(xié)同缺乏規(guī)范和指南 以規(guī)范和指南為指導(dǎo)限于門診和醫(yī)院治療 醫(yī)院 門診 社區(qū) 家庭作為一個(gè)對癥治療手段 一個(gè)大的產(chǎn)業(yè)聯(lián)合體23傷口?？瓢l(fā)展過去和現(xiàn)在 傷口?？瓢l(fā)展工程院院士付小兵建議： 重視創(chuàng)面的危害性 建立創(chuàng)面修復(fù)專科培養(yǎng)創(chuàng)面治療師傷口治療職業(yè)化管理方面：護(hù)士的職業(yè)發(fā)展，角色界定知識(shí)方面：再教育，多渠道職業(yè)培訓(xùn)認(rèn)證方面：國際、國內(nèi)資質(zhì)2

6、4傷口專科發(fā)展工程院院士付小兵建議：24傷口?？祁I(lǐng)域功能傷口治療臨床工作（服務(wù)于患者）-主要功能傷口治療教育（培養(yǎng)傷口專業(yè)人才） -重要功能傷口治療科研（推動(dòng)學(xué)科發(fā)展） -擴(kuò)展功能25傷口專科領(lǐng)域功能傷口治療臨床工作（服務(wù)于患者）-傷口治療教育學(xué)歷教育 傷口、造口護(hù)理研究生 -學(xué)歷班在職教育 傷口、造口治療師 -初級班短期培訓(xùn)傷口護(hù)士、一般?？谱o(hù)士 -短訓(xùn)班26傷口治療教育學(xué)歷教育 傷口、造口護(hù)理研究生 -傷口治療科研傷口治療理論探討：濕性理論、再生醫(yī)學(xué)、修復(fù)重建傷口治療方法研究：新技術(shù)開發(fā) 超聲清創(chuàng)、高壓氧治療傷口新型敷料研發(fā)：現(xiàn)有產(chǎn)品改良， 據(jù)臨床需求開發(fā)傷口治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等：成本與效

7、益分析27傷口治療科研傷口治療理論探討：濕性理論、再生醫(yī)學(xué)、修復(fù)重建2傷口治療理論發(fā)展2828傷口治療理論發(fā)展干性理論- 1800s-1960s 巴斯特“干燥傷口愈合”觀念濕性愈合理論-傷口自然愈合最合適的環(huán)境溫暖的、濕性的、無毒的Winter 1962 and thomas 199029傷口治療理論發(fā)展干性理論-29干性愈合理論18世紀(jì)以前，傷口護(hù)理主要依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，多使用樹葉、煙灰、泥土等自然物品來處理傷口。19世紀(jì)，微生物學(xué)家巴斯特使用干性敷料覆蓋傷口，以保持傷口干燥，避免細(xì)菌感染，成為主要的傷口護(hù)理原則，開創(chuàng)了干性愈合的先河。 干性環(huán)境可延遲傷口的愈合 傳統(tǒng)傷口處理方法：保持傷口干燥，

8、促進(jìn)傷口結(jié)痂。 結(jié)痂、粘連傷口、疼痛、每天更換，損傷新生成的肉芽組織。30干性愈合理論18世紀(jì)以前，傷口護(hù)理主要依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，多使用樹傷口治療理論發(fā)展1962 Winter提出濕性傷口愈合理念1963 Himan證實(shí)濕潤傷口比干燥愈合快1973 Rovee證實(shí)上皮細(xì)胞必須在濕潤的環(huán)境下才能快速增生，加快傷口的愈合濕潤傷口愈合理念逐漸被臨床所接受31傷口治療理論發(fā)展1962 Winter提出濕性傷口愈合濕性愈合理論1962年Winter發(fā)現(xiàn)皮膚表面的水泡如果不予刺破而保持完整時(shí)，將避免結(jié)痂的形成，且能促進(jìn)上皮表層細(xì)胞的移動(dòng)，從而利用傷口的愈合1963年，Hinman博士首次在人體傷口處理中得出同

9、樣的結(jié)論。1981年，美國加大舊金山分校Kington,Silver,Hunt等3人首次發(fā)現(xiàn)傷口的含氧量與血管增生的關(guān)系，在無大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時(shí)的6倍，心血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加。32濕性愈合理論1962年Winter發(fā)現(xiàn)皮膚表面的水泡如果不予干性愈合與濕性愈合對比干燥與濕潤環(huán)境的對比傳統(tǒng)的敷料或無敷料：結(jié)痂、干性滲出物 促進(jìn)傷口愈合的生長因子只能在痂下游走，新生的肉芽 組織易受損，使愈合過程反復(fù)。封閉式敷料：濕潤的滲出物、角化細(xì)胞增生 保護(hù)新生的肉芽組織不受損傷，生長因子充分發(fā)揮其功效，促進(jìn)傷口愈合。33干性愈合與濕性愈合對比干燥與濕潤環(huán)境的對比33濕性愈

10、合優(yōu)點(diǎn)有利于壞死組織的溶解：1.與滲出液水合釋放纖維蛋白溶解酶2.溶解小血管周圍纖維鞘，恢復(fù)正常營養(yǎng)交換3.免疫細(xì)胞趨化因子，加速清創(chuàng) 維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài) 有利于細(xì)胞的增殖分化和移行 維持細(xì)胞和酶的活性 細(xì)胞快速移行34濕性愈合優(yōu)點(diǎn)有利于壞死組織的溶解：34濕性愈合優(yōu)點(diǎn)保留滲出液內(nèi)的生長因子并促進(jìn)其釋放:1.刺激成纖維細(xì)胞增生2.巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的化學(xué)趨化劑 保持創(chuàng)面溫度接近或恒定在人體常溫：37度 細(xì)胞有絲分裂速度增加108%35濕性愈合優(yōu)點(diǎn)保留滲出液內(nèi)的生長因子并促進(jìn)其釋放:35濕性愈合優(yōu)點(diǎn)保持傷口局部濕潤1.不會(huì)形成干痂，避免再次機(jī)械性損傷2.避免神經(jīng)末梢暴露于空氣中，減少

11、疼痛。降低感染幾率1.密閉性敷料，對外界微生物具有阻隔作用2.濕性敷料創(chuàng)面感染率:2.6%3.傳統(tǒng)創(chuàng)面處理感染率：7.1%36濕性愈合優(yōu)點(diǎn)保持傷口局部濕潤36傷口治療發(fā)展新型敷料的應(yīng)用-帶來劃時(shí)代革命37傷口治療發(fā)展37傷口治療敷料發(fā)展傷口治療中敷料產(chǎn)品角色的發(fā)展不參與-暴露法被動(dòng)參與-紗布、油紗主動(dòng)參與-各種新型敷料38傷口治療敷料發(fā)展傷口治療中敷料產(chǎn)品角色的發(fā)展38傷口治療發(fā)展傷口敷料的演變干紗布 油紗、敷貼 水膠體等 抗菌敷料新型敷料：泡沫敷料、藻酸鹽敷料、銀離子敷料等實(shí)現(xiàn)有效的局部治療： 清除壞死組織 清除感染 清除死腔、 吸收過多滲液 保持濕潤 保持體溫 保護(hù)傷口 39傷口治療發(fā)展傷

12、口敷料的演變39傷口敷料的種類傳統(tǒng)紗布敷料 聚丙烯酸酯聚合物濕潤性不粘紗布 含膠原蛋白敷料塑料膜性不粘紗布 高滲鹽敷料透明膜敷料 海綿敷料水凝膠 含碳敷料水膠體敷料 含銀敷料藻酸鹽敷料 吸收性硅膠敷料親水性纖維敷料 酶學(xué)清創(chuàng)劑40傷口敷料的種類傳統(tǒng)紗布敷料 敷料選用清創(chuàng)能力：水凝膠水膠體敷料其他吸收能力：海綿敷料藻酸鹽敷料水膠體敷料促進(jìn)肉芽生長能力：水膠體敷料藻酸鹽敷料海綿敷料抗菌作用：含銀離子敷料41敷料選用清創(chuàng)能力：水凝膠水膠體敷料其他4142424343傷口護(hù)士角色界定4444傷口護(hù)士角色目前傷口護(hù)士的角色 護(hù)理專家應(yīng)用護(hù)理程序： 準(zhǔn)確的評估 促進(jìn)傷口愈合正確的診斷 完善的治療計(jì)劃 提高

13、患者生活質(zhì)量有效的治療措施45傷口護(hù)士角色目前傷口護(hù)士的角色 傷口護(hù)士角色目前傷口護(hù)士的角色 教育者指導(dǎo)護(hù)士醫(yī)生進(jìn)行傷口治療對傷口人才的培養(yǎng)撰寫傷口有關(guān)教材對病人、家屬及其他醫(yī)護(hù)人員的宣教46傷口護(hù)士角色目前傷口護(hù)士的角色 教育者46傷口護(hù)士角色目前傷口護(hù)士的角色 顧問參與疑難傷口會(huì)診提供有價(jià)值的指導(dǎo)性意見與其他醫(yī)護(hù)人員溝通協(xié)調(diào)促進(jìn)不同?？葡嗷ソ涣?7傷口護(hù)士角色目前傷口護(hù)士的角色 顧問47傷口護(hù)士角色目前傷口護(hù)士的角色 管理者架起一線護(hù)士與醫(yī)院管理者之間的橋梁制定相關(guān)規(guī)章制度、操作規(guī)范、臨床指南監(jiān)督傷口治療質(zhì)量推動(dòng)傷口新模式、新業(yè)務(wù)及新技術(shù)發(fā)展48傷口護(hù)士角色目前傷口護(hù)士的角色 管理者48傷

14、口護(hù)士角色目前傷口護(hù)士的角色 研究者指導(dǎo)傷口護(hù)理技術(shù)與產(chǎn)品革新 （清創(chuàng)、產(chǎn)品研發(fā)）注重邊緣、交叉問題研究（疼痛、營養(yǎng)、心理）開展臨床與基礎(chǔ)研究（新產(chǎn)品的動(dòng)物與臨床試驗(yàn)）客觀評價(jià)研究成果（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)）推廣研究成果（產(chǎn)品發(fā)布會(huì)）49傷口護(hù)士角色目前傷口護(hù)士的角色 研究者4傷口護(hù)士工作特點(diǎn)角色轉(zhuǎn)換后傷口護(hù)士的工作特點(diǎn)：動(dòng)態(tài)且專業(yè)的傷口評估 全身與局部評估全面系統(tǒng)的傷口管理 建立傷口檔案、留取影像學(xué)資料質(zhì)量控制、技術(shù)規(guī)范更具獨(dú)立性、自主性 開設(shè)門診、案例會(huì)診、制定治療方案50傷口護(hù)士工作特點(diǎn)角色轉(zhuǎn)換后傷口護(hù)士的工作特點(diǎn)：50傷口護(hù)士教育、培訓(xùn)資質(zhì)認(rèn)證5151國內(nèi)傷口教育現(xiàn)狀尚處于起步階段沒有系統(tǒng)的

15、課程體系與評價(jià)體系沒有監(jiān)督機(jī)構(gòu)，培訓(xùn)效果無法評價(jià)缺乏規(guī)范統(tǒng)一的教材52國內(nèi)傷口教育現(xiàn)狀52國外傷口教育現(xiàn)狀 國 外形成了完善的教育體制 專業(yè)傷口治療人員具有進(jìn)階體系質(zhì)量受到相應(yīng)監(jiān)督與指導(dǎo)形成了系統(tǒng)的而考評機(jī)制 傷口治療專家 傷口治療師傷口護(hù)士?？谱o(hù)士一般護(hù)士53國外傷口教育現(xiàn)狀 國 外傷口治療專家 傷口治療師傷口護(hù)士專國內(nèi)傷口從業(yè)人員醫(yī)生是主體 占86.2% 本科 低年資 住院醫(yī) 進(jìn)修生護(hù)士是參與者 本科學(xué)歷以上 高年資 較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 從業(yè)人員觀念認(rèn)識(shí)差異明顯觀念的轉(zhuǎn)變是最重要的54國內(nèi)傷口從業(yè)人員醫(yī)生是主體 占86.2% 傷口臨床工作模式5555傷口臨床工作模式1.護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)下的傷口

16、治療模式 優(yōu)點(diǎn)：傷口護(hù)士深入臨床，崗位固定，職責(zé)明確，流程較通暢。 缺點(diǎn)：?？粕钊氩粔颍瑏唽I(yè)發(fā)展不夠，分工不細(xì)。2.掛靠在某一?？颇Ｊ??？漆t(yī)院常見3.以門診換藥治療中心為主的傷口治療模式 患者來源充足，可積累豐富的傷口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，可行性強(qiáng)4.創(chuàng)面修復(fù)中心與社區(qū)醫(yī)療聯(lián)動(dòng) 上海瑞金5.協(xié)同管理模式 廣州壓瘡慢性傷口中心 60張病床56傷口臨床工作模式1.護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)下的傷口治療模式56傷口臨床工作模式6.醫(yī)護(hù)一體化傷口治療工作模式 華西 優(yōu) 點(diǎn) 要 求建立醫(yī)護(hù)一體合作團(tuán)隊(duì) 需要大量傷口專業(yè)人才傷口治療工作全面介入 需要良好的醫(yī)護(hù)溝通各亞專業(yè)傷口發(fā)展快 需要醫(yī)院各級支持力度傷口護(hù)士亞專業(yè)發(fā)展57

17、傷口臨床工作模式6.醫(yī)護(hù)一體化傷口治療工作模式 探討傷口臨床治療新模式肛腸科 造口神經(jīng)外科 壓瘡骨科 慢性傷口 ICU 浸漬選擇試點(diǎn)科室 現(xiàn)狀調(diào)查，分析開展基礎(chǔ)，組建治療團(tuán)隊(duì) 每個(gè)科室設(shè)立傷口聯(lián)絡(luò)員，加大團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)力度，定期組織培訓(xùn)， 不 斷提高傷口治療水平58探討傷口臨床治療新模式肛腸科 造口58探討傷口臨床治療新模式重癥傷口傷口治療師+主管醫(yī)生慢性傷口傷口治療師一般傷口 病房傷口護(hù)士、傷口護(hù)士指導(dǎo)住院醫(yī)生59探討傷口臨床治療新模式重癥傷口慢性傷口一般傷口 59護(hù)士評價(jià)護(hù)理專業(yè)價(jià)值得到進(jìn)一步體現(xiàn)護(hù)士職業(yè)滿意度大幅度提高護(hù)士職業(yè)生涯得到拓展護(hù)理管理- 臨床專家60護(hù)士評價(jià)60第二部分壓瘡預(yù)防和護(hù)

18、理新進(jìn)展61第二部分61概述壓瘡的預(yù)防和護(hù)理仍是護(hù)理領(lǐng)域的難題，其發(fā)生率并沒有隨醫(yī)學(xué)的進(jìn)步顯著控制，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，每年有約6萬人死于褥瘡合并癥。壓瘡-國內(nèi)外護(hù)理質(zhì)量的指示劑國內(nèi)觀點(diǎn)：可以預(yù)防，標(biāo)準(zhǔn)為0，帶入院不可擴(kuò)大。國外觀點(diǎn)：可以預(yù)防，但并非全部。被動(dòng)體位，否則有生命危險(xiǎn)，護(hù)理不當(dāng)可發(fā)生，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。62概述壓瘡的預(yù)防和護(hù)理仍是護(hù)理領(lǐng)域的難題，其發(fā)生率并沒有隨醫(yī)學(xué)壓瘡流行病學(xué)調(diào)查國外統(tǒng)計(jì)：住院老年人：10-25%急救醫(yī)院：9.2%一般醫(yī)院：3-14%患病家中治療發(fā)生率：50%美國醫(yī)院壓瘡發(fā)生率15%長期臥床的病人8%外科手術(shù)超過3小時(shí)35-40%脊髓損傷的病人-受創(chuàng)后2年

19、可發(fā)生壓瘡壓瘡病人 的護(hù)理量增加50%63壓瘡流行病學(xué)調(diào)查國外統(tǒng)計(jì)：63壓瘡轉(zhuǎn)變率如果事先做一個(gè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評估，不采取預(yù)防措施100%發(fā)生，采取措施發(fā)生率只有38.2%。通過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人員、新的制度指導(dǎo)原則， 壓瘡發(fā)生率可降至11.5%有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查：已發(fā)生的壓瘡中，95%是可以預(yù)防的，只有5%屬于不可避免。64壓瘡轉(zhuǎn)變率如果事先做一個(gè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評估，不采取預(yù)防措施106565預(yù)防重于治療評估風(fēng)險(xiǎn)、化解風(fēng)險(xiǎn)防范風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防壓瘡我們工作的意義所在66預(yù)防重于治療66內(nèi)容提要1. 壓傷的定義2. 壓傷的常見原因及好發(fā)部位3. 壓傷的最新分期及臨床表現(xiàn)4. 壓傷

20、風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防5. 壓傷的治療與護(hù)理67內(nèi)容提要1. 壓傷的定義672007版壓瘡的定義壓瘡的定義： 也叫褥瘡，是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。682007版壓瘡的定義壓瘡的定義：682016版壓傷定義692016版壓傷定義697070壓瘡發(fā)生的特點(diǎn)在長期臥床、急危重癥、創(chuàng)傷手術(shù)這樣一些特殊情況下，組織受壓引起缺血壞死，壓瘡的發(fā)生很快，創(chuàng)傷手術(shù)多出現(xiàn)在手術(shù)當(dāng)天。與手術(shù)時(shí)間長短呈正相關(guān)與所受壓力、摩擦力、剪切力的大小呈正相關(guān)采取積極有效的預(yù)防措施可明顯降低壓床的發(fā)生率。71壓瘡發(fā)生的特點(diǎn)在長期臥床、急危重癥、創(chuàng)傷手術(shù)這樣一些特殊情況常見原

21、因1.力學(xué)因素：垂直壓力-最重要因素、摩擦力、剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙4.年齡5.體溫升高6.矯形器械使用不當(dāng)72常見原因1.力學(xué)因素：垂直壓力-最重要因素、摩擦力、剪切力77373747475757676777778787979促發(fā)因素1.理化因素刺激 如皮膚經(jīng)常受到潮濕及排泄物等的刺激2.全身營養(yǎng)不良（后附圖片） 常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人3.年齡 80促發(fā)因素1.理化因素刺激8081812007版NPUAP壓瘡的分期可疑深部組織損傷期期期期期不可分期822007版NPUAP壓瘡的分期可疑深部組織損傷期8216版壓傷分期變化8316版壓傷分

22、期變化83分期更改背景和意義2016年4月8-9日，400多名專家在芝加哥會(huì)議上提出后投票達(dá)成一致意見，以圖片形式確認(rèn)新的術(shù)語。美國壓瘡顧問小組將壓力性損傷（壓瘡）分期中，將壓力性潰瘍這一術(shù)語改為“壓力性損傷”。不管完整和潰爛的皮膚損傷，壓傷更能準(zhǔn)確描述其損傷。壓瘡分期系統(tǒng)中阿拉伯?dāng)?shù)字代替羅馬數(shù)字可疑深部組織損傷中的可疑被去除將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷和粘膜壓傷歸入壓傷范疇。84分期更改背景和意義2016年4月8-9日，400多名專家在芝8585深部組織損傷皮膚呈持續(xù)非蒼白性深紅色，栗色或紫色完整或破損的皮膚出現(xiàn)局部持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水泡。疼痛和溫

23、度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的褪色表現(xiàn)可能不同。86深部組織損傷皮膚呈持續(xù)非蒼白性深紅色，栗色或紫色86深部組織損傷這種損傷由于強(qiáng)烈和/長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓傷-不可分期、3期貨4期該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。87深部組織損傷這種損傷由于強(qiáng)烈和/長期的壓力和剪切力作用于骨骼1期壓傷指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失（非蒼白性發(fā)紅）局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化可能先

24、于視覺變化。顏色變化不包括紫色或褐色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織損傷。881期壓傷指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失（非蒼白性發(fā)紅）8889892期部分真皮層缺失，傷口床是有活力的，基地面是粉紅或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的水泡，但不會(huì)暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷如尿失禁性皮炎、擦傷性皮炎、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。902期部分真皮層缺失，傷口床是有活力的，基地面是粉紅或紅色，潮919192923期全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織，傷口邊緣會(huì)有卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象。腐肉和焦痂可能存在。深度按解

25、剖位置而異：皮下脂肪較多的部位可能呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道可能存在但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓傷。933期全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織，傷口邊94944期全層皮膚和組織的缺失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不可分期的壓傷。954期全層皮膚和組織的缺失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、9696不明確分期全

26、層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干、附著的、完整，無紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。97不明確分期全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程醫(yī)療設(shè)備相關(guān)性壓傷這描述了病因，使用該分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。由此產(chǎn)生的壓傷一般符合模式或設(shè)備的形狀。98醫(yī)療設(shè)備相關(guān)性壓傷這描述了病因，使用該分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。989999粘膜壓傷是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷。這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無法進(jìn)行分期。100粘膜壓傷是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷。100壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情

27、，嚴(yán)重時(shí)可危及生命精神上：不良情緒影響患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時(shí)間的額外投入對醫(yī)院：住院時(shí)間延長，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧因素101壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命10102102壓瘡的預(yù)防評估: 1.易患人群 2.易患部位 3.危險(xiǎn)因素評估量表護(hù)理目標(biāo)：患者無壓瘡發(fā)生或?qū)函彽陌l(fā)生率降到最低措施：患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施。103壓瘡的預(yù)防評估:103壓瘡危險(xiǎn)性評估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊c瘓、昏迷、自主活動(dòng)喪失、長期臥床 、身體局部組織受壓。2.老年人，一般65歲以上皮膚松弛干燥缺乏彈性，脂肪萎縮變薄。3.廋弱及肥胖者4

28、.身體衰弱、營養(yǎng)不良者、貧血、糖尿病患者、水腫及發(fā)熱病人。5.疼痛、大小便失禁者6.因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者。石膏固定7.使用鎮(zhèn)靜劑的病人104壓瘡危險(xiǎn)性評估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊c瘓、昏迷、自主活動(dòng)喪失、長Braden評分表的使用國際上常用并得到公認(rèn)的評估表有：Braden評分表諾頓評估表安德森評估表杰克遜評估表卡賓評估表105Braden評分表的使用國際上常用并得到公認(rèn)的評估表有：10106106測評頻度首次評估： 患者入院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評估記錄。 12分需填寫高危壓瘡報(bào)告表上報(bào)到護(hù)理部。再次評估： 1.13-16分每周2次評分，此后根據(jù)病情進(jìn)行評估。 2.急危重癥患者和12分者需每

29、3日評估記錄。 3.病情變化隨時(shí)評估。107測評頻度首次評估：107預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施皮膚護(hù)理1.全面檢查皮膚2.嚴(yán)格交接班3.皮膚受到大小便污染及時(shí)清洗4.擦浴使用溫水和微酸性溶液108預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施皮膚護(hù)理108預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施經(jīng)常改變體位1.可有效減少骨隆突處的壓力2.改變體位時(shí)不要摩擦敏感區(qū)域3.不要按摩壓紅區(qū)域、壓瘡處及骨隆突處109預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施經(jīng)常改變體位109預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施支撐面，使用設(shè)備減少壓力1.使用特殊保護(hù)器具支持身體。氣墊床、泡沫、水膠體敷料來減輕壓力。2.擺放合適體位，根據(jù)患者身體狀況將床頭盡可能抬得低一點(diǎn)和時(shí)間短一點(diǎn)。3.經(jīng)常更換體位，使用軟枕來避免膝

30、部和足踝的相互壓迫。4.保持床單位平整、干燥。5.不要用于沒有感覺的身體部位。110預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施支撐面，使用設(shè)備減少壓力110加強(qiáng)營養(yǎng)1.了解營養(yǎng)狀況2.注意增加蛋白質(zhì)，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥3.補(bǔ)充維生素和微量元素，尤其是鋅的攝入補(bǔ)充，可以促進(jìn)傷口愈合。111加強(qiáng)營養(yǎng)1.了解營養(yǎng)狀況111112112113113114114115115116116117117預(yù)防壓瘡的誤區(qū)一、潮濕預(yù)防誤區(qū)1.烤燈的使用2.涂抹凡士林等油劑二、摩擦力預(yù)防誤區(qū)1.頻繁過度清潔皮膚2.酒精等消毒劑頻繁擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者4.使用爽身粉118預(yù)防壓瘡的誤區(qū)一、潮濕預(yù)防誤區(qū)118預(yù)防壓

31、瘡的誤區(qū)三、解除壓力誤區(qū)：1.使用氣圈增加局部其他點(diǎn)的受力2.按摩發(fā)紅的皮膚：使組織血流量下降，傷害皮下組織。119預(yù)防壓瘡的誤區(qū)三、解除壓力誤區(qū)：119120120121121122122123123患者及家屬預(yù)防壓瘡知識(shí)培訓(xùn)流程凡被告知有壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者及家屬為對象 由責(zé)任護(hù)士向其說明危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施 指導(dǎo)翻身技巧，皮膚清洗技巧，營養(yǎng)知識(shí) 指導(dǎo)減壓床墊，椅墊的選擇和使用 評價(jià)結(jié)果：意識(shí)、是否掌握技巧和知識(shí)、是否配合 124患者及家屬預(yù)防壓瘡知識(shí)培訓(xùn)流程凡被告知有壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者及壓瘡的治療和護(hù)理125壓瘡的治療和護(hù)理125壓瘡的治療和護(hù)理126壓瘡的治療和護(hù)理126127127壓瘡的治療和護(hù)理128壓瘡的治療和護(hù)理128壓瘡治療護(hù)理總結(jié)一期：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡進(jìn)展二期：保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染三、四期：解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織的生長。129壓瘡治療護(hù)理總結(jié)一期：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡進(jìn)展129130130小 結(jié)傷口治療發(fā)展傷口人才培養(yǎng)傷口濕性愈合理論傷口新型敷料壓瘡預(yù)防分期壓瘡護(hù)理措施131小 結(jié)傷口治療發(fā)傷口?？疲▔函彛┳o(hù)理小組工 作 計(jì) 劃一指導(dǎo)思想： 為了減輕壓瘡病人痛苦，促進(jìn)傷口愈合，減少住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量，提高我院慢性