中國痛風(fēng)和高尿酸血癥臨床診治指南

1、關(guān)于中國痛風(fēng)與高尿酸血癥臨床診治指南第1頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四痛風(fēng)的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風(fēng)的屬性 代謝性疾病 Metabolic disease 風(fēng)濕性疾病 Rheumatic disease 晶體相關(guān)性疾病 Crystal related arthropathies 第2頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積

2、痛風(fēng)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制第3頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四痛風(fēng)異質(zhì)性的（heterogenous)疾病 痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥 痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎 腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病 急性尿酸性腎病 泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石第4頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸含量男性超過416mol/L (7.0mg/dl)；女性超過357mol/L(6.0mg/dl)。這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。occccoocHNH

3、NHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤第5頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四流行病學(xué)亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng) （臺(tái)灣19911992）痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海） 1.33%（2004年南京）朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006邵繼紅等. 疾病控制雜志, 2004第6頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤

4、2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補(bǔ)救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 尿酸的產(chǎn)生第7頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90第8頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四 無高尿酸血癥無痛風(fēng)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)第9頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四高尿酸

5、血癥痛風(fēng) 5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng) 1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng) 高尿酸血癥生化類型 痛風(fēng)臨床疾病第10頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四 無癥狀高尿酸血癥期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)病程分期第11頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四急性期間歇期慢性期第12頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四 痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gouty arthritis)第13頁，共57頁，202

6、2年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導(dǎo)致細(xì)胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作。第14頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術(shù)（術(shù)后35天） 放療15痛風(fēng)急性發(fā)作誘因第15頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四跖趾關(guān)節(jié) 膝足背 腕踝 指足跟 肘16痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)第16頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四 急、快、重、單一（戲劇性）、非對(duì)稱 第一跖趾關(guān)節(jié)多見， 數(shù)日可

7、自行緩解 反復(fù)發(fā)作，間期正常痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)第17頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)第18頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四痛風(fēng)性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風(fēng)性腎病第19頁，共57頁，202

8、2年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石第20頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四其他特點(diǎn)非典型部位急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高老年女性甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風(fēng)石，20年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例為55%。骨關(guān)節(jié)炎患者，存在Heberdens結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風(fēng)石的時(shí)間明顯縮短，該結(jié)果提示對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸

9、血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。第21頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四痛風(fēng)臨床表現(xiàn)第22頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四X線骨質(zhì)破壞血尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿尿酸、PH值關(guān)節(jié)液鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查第23頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四血尿酸 119-416umol/L（女性368） 急性發(fā)作時(shí)也可正常 降至正?？蓽p少關(guān)節(jié)炎發(fā)作輔助檢查第24頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四 量增多，外觀白色 細(xì)胞數(shù)增多 結(jié)晶偏振光顯微鏡下被白細(xì)胞吞 噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光輔

10、助檢查關(guān)節(jié)液檢測(cè)第25頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四第26頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四X線： B超： 早期正常 靜脈腎盂造影 軟組織腫脹 關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損 骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積輔助檢查影像學(xué)第27頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四痛 風(fēng)X線檢查第28頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四 1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作 2、1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰 3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié) 5、1MTP疼痛或腫脹 6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作 7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作 8、痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑） 9、高尿酸血

11、癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 須滿足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第29頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四 并發(fā)癥的治療綜合性高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療綜合性治療第30頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四 改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 應(yīng)用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識(shí)第31頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四高尿酸血癥

12、的治療建議：飲 食 控 制飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮?。?多吃新蔬菜，水果（豆類適量） 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒！） 多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml, 增加尿酸排泄?？梢杂美虻囊嬖静萁邓岵韬娃裁字鄟斫的蛩?，少喝熱性的飲料等。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識(shí)第32頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風(fēng)防治建議強(qiáng)調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、

13、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分 第33頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對(duì)于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。 第34頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四增加尿酸排泄的藥物 包括苯溴馬隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑?。 丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬?。⒓永桑┛捎?/p>

14、于Ccr20ml/min的腎功能不全患者 第35頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四代表藥物:苯溴馬隆用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時(shí)（Ccr60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。注意事項(xiàng)：a.應(yīng)用時(shí)須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測(cè)清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時(shí)保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測(cè)肝腎功能。c.該類藥物由于促進(jìn)尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴

15、馬隆6-8天血尿酸值達(dá)到357umol/l(6mg/dl)左右，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。第36頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四 為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。 尿液pH 6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。 堿 化 尿 液第37頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四抑制尿酸合成代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr

16、60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr15ml/min 禁用 注意事項(xiàng)：別嘌呤醇常見的不良反應(yīng)為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。第38頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四治療目標(biāo)血尿酸357umol/l(6mg/dl)第39頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國專家共識(shí) HUA治療目標(biāo)值：血尿酸8mg/dl給予藥

17、物治療； 無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl給予藥物治療。積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險(xiǎn)因素。第40頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖 無癥狀高尿酸血癥無痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病 無痛風(fēng)發(fā)作無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo) 3-6月 無效 藥物治療 藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)3-6月 無效 藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，

18、代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常第41頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四痛風(fēng)的治療 遺傳因素家族易感性 （不可控）環(huán)境因素生活方式相關(guān) （可控） 最佳治療方案 非藥物治療+藥物治療第42頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四1. 迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2. 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)治療目的理想血尿酸值為300 umol/L以下第43頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)

19、15分，星期四 低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關(guān)疾病的治療一般治療第44頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1）按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療沒有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)第45頁，共57頁，2022年，5月20日，16

20、點(diǎn)15分，星期四及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時(shí)，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2）第46頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療 生活方式調(diào)整預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時(shí),進(jìn)行降尿酸藥物治療 最小有效劑量，1個(gè)月 6個(gè)月第47頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四高尿酸血癥急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶 降尿酸藥物應(yīng)用指征滿足以上1個(gè)條件即可第48頁，共5

21、7頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四急性發(fā)作平熄長期甚至終身使用監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)目標(biāo)水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 5.0mg/dl 安全合理使用降尿酸藥物第49頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物尿酸氧化酶 降尿酸藥物（1）第50頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四 種類 適用于安全性促尿酸排出 苯溴馬隆 丙磺舒抑制尿酸合成 別嘌呤醇腎功正?；蜉p度受損尿尿酸600mg/24h無腎石尿尿酸1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無效較好有嚴(yán)重事件報(bào)告51 降尿酸藥物（2）第51頁，共57頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)15分，星期四降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測(cè)藥物毒性52 安全合理使用