中國骨髓瘤診治指南 (2)講稿

1、關(guān)于中國骨髓瘤診治指南 (2)第1頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四定義 多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（ROTI） 常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等第2頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨髓瘤相關(guān)性器官或組織損害 血鈣水平升高 校正的血清鈣較正常高值超過2.8mmol/L 腎功能不全 骨髓瘤性腎病 貧血 血紅蛋白較正常低值減少大于2 g/dl 或血紅蛋白 30%，常伴有形態(tài)改變。單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG35g/L，IgA20

2、g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中單克隆K或輕鏈1g/24小時，并排除淀粉樣變。 次要標準：骨髓檢查：漿細胞10%30%。單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標準。X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。 正常免疫球蛋白量降低：IgM0.5g/L, IgA1.0g/L, IgG6.0g/L。 凡滿足下列任一條件者可診斷為MM： 主要標準第1項+第2項；或第1項主要標準+次要標準 中之一；或第2項主要標準+次要標準 中之一；或次要標準 +次要標準 中之一。第4頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四最低診斷標準 （同時符合下列二項）骨髓單克隆

3、漿細胞10%(或雖 10 g/dL 2 微球蛋白3.5mg/L血鈣正?；?2 mg/dL骨骼結(jié)構(gòu)正常或僅有一處溶骨性病變 白蛋白3.5 g/dLM蛋白合成率低 IgG 5 g/dLIgA 3 g/dL尿本周蛋白4 g/24小時II期介于I期和III期之間 介于I期和III期之間 III期符合下列至少任何一項：血紅蛋白 12 mg/dL溶骨性病變多于3處M蛋白合成率高 IgG 7 g/dLIgA 5 g/dL尿本周蛋白 12 g/24 小時亞型 A：腎功能正常（血肌酐 65歲） 不建議移植。 第11頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四年齡65歲適合autoSCT誘導(dǎo)治療方案

4、 VADT(長春新堿+阿霉素+地塞米松沙利度胺)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)第12頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四年齡65歲或不適合autoSCT （血Cr176mol/L）誘導(dǎo)治療方案 VAD (阿霉素+地塞米松長春新堿)TD（沙利度胺+地塞米松）PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)第13頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四年齡65歲或不適合autoSCT（血C

5、r176mol/L）誘導(dǎo)治療方案 以上方案MP（馬法蘭+強的松）M2（環(huán)磷酰胺+長春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強的松）MPV(馬法蘭+強的松+硼替佐米)MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)第14頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四誘導(dǎo)治療監(jiān)測和管理誘導(dǎo)治療期間每月（療程）復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細胞計數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測血清游離輕鏈（如無新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化療方案在34個療程（含新藥方案可提前）時需對疾病進行療效評價，療效達MR以上時

6、（達不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NC，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，各指標穩(wěn)定在3個月以上疾病轉(zhuǎn)入平臺期 第15頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四中國MM療效標準嚴格意義的完全緩解（sCR）完全緩解(CR)接近完全緩解(nCR)非常好的部分緩解(VGPR)部分緩解(PR)微小緩解(MR)無變化(NC)平臺期疾病進展(PD)完全緩解后復(fù)發(fā)第16頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四完全緩解（CR）必須符合以下所有條件：血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性；軟組織漿細胞瘤消失；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加；骨髓漿細胞5（如對不分泌型骨髓瘤，需至少二

7、次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細胞均5）。第17頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四嚴格意義的完全緩解（sCR）、接近完全緩解（nCR） sCR在CR的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細胞。 nCR除免疫固定電泳陽性以外，其它各項指標均達到CR標準。第18頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（PR） VGPR：血M蛋白下降90和尿輕鏈100mg/24h但又未達到CR標準。PR：必須符合以下所有條件血清M蛋白下降50（對不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細胞下降50）；24h尿輕

8、鏈下降90或小于200mg/24h；軟組織漿細胞瘤縮小50；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。第19頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四微小緩解（MR） 必須符合以下所有條件：血清M蛋白水平下降2549（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細胞下降2549）；24h尿輕鏈下降5089但大于200mg/24h；軟組織漿細胞瘤縮小2549；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。第20頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四無變化（NC）、平臺期 NC：介于微小緩解和疾病進展之間。 平臺期：無進行性骨髓瘤相關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以及M蛋白和24h尿輕鏈分泌水平變化基線水平的25

9、和/或絕對值增加5g/L；24h尿輕鏈分泌增加基線水平的25和/或絕對值增加200mg；骨髓漿細胞比例增加基線水平的25，絕對值增加10；原有的溶骨損害或軟組織漿細胞瘤體積較前增大；出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細胞瘤；出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L或11.5mg/dL）。第22頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四CR后復(fù)發(fā)在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項或多項情況：血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)M蛋白；骨髓漿細胞比例5；出現(xiàn)新的溶骨性病變；軟組織漿細胞瘤；不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L）。第23頁，共3

10、2頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四維持治療維持治療時機：不進行干細胞移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進行自體造血干細胞移植后達到VGPR及以上療效后進行維持治療藥物：反應(yīng)停50200mg/d，QN強的50mg/d,QOD干擾素3MU, QOD第24頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四維持治療階段的監(jiān)測和管理 維持階段如無ROTI的證據(jù)第一年每3個月復(fù)查以上指標；第二年以上每6個月復(fù)查以上指標。第25頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四自體干細胞移植自體造血干細胞移植常在在有效化療后3-4療程后進行；有可能進行自體造血干細胞移植

11、的患者避免使用含烷化劑和亞硝基脲類藥物。第一次自體干細胞移植后，獲得VGPR以下療效的患者，可進行第二次自體干細胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內(nèi)進行。第一次自體干細胞移植后，獲得VGPR以上療效的患者，可以進行觀察或維持治療，也可以試驗進行二次自體干細胞移植，但病人不一定獲益。第26頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四異基因干細胞移植對多發(fā)性骨髓瘤患者可以進行自體-降低預(yù)處理方案的異基因干細胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細胞移植一般在自體干細胞移植后半年內(nèi)進行。清髓性異基因干細胞移植移植可在年輕患者中進行。第27頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22

12、分，星期四原發(fā)耐藥MM的治療換用未用過的新的方案進行繼續(xù)治療；換用新的方案治療后如能獲得PR及以上療效者，可考慮行自體干細胞移植；符合臨床試驗者，進入臨床試驗。第28頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四MM復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā):緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過的新方案緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無效者，換用以前未用過的新方案。進行干細胞移植（自體、異基因）移植后復(fù)發(fā):異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案。自體干細胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細胞移植第29頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨病的治療雙膦酸鹽：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時嚴格掌握輸注時間，使用前后注意監(jiān)測腎功能，使用時間目前沒有定論，一般不少于2年 。手術(shù)治療：在有長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)；放療：劇烈的疼痛，止痛效果不佳時，可以局部低劑量放療，在干細胞采集前，避免全身放療。第30頁，共32頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四其他并發(fā)癥處理高