不良事件警示教育課件

1、關(guān)于不良事件警示教育第1頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四護理不良事件定義護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件 。第2頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四護理不良事件類型（1）病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)的護理意外；（2）診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間

2、延長或住院費用增加等醫(yī)療事件；（3）嚴重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)；第3頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四護理不良事件類型（4）因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害； （5）因工務(wù)人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害； （6）嚴重院內(nèi)感染； （7）門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。 第4頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四常見護理不良事件分類管路滑脫 患者自殺壓瘡 燙傷跌倒給藥錯誤 給藥錯誤墜床 其他 輸液相關(guān)事件第5頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四發(fā)生護理不良事件原因查對制度不嚴不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑藥品管理

3、混亂不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程護士不嚴于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生第6頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四預(yù)防護理差錯事故措施1.嚴格執(zhí)行護理三查八對制度。 2.嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。3.定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。第7頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四預(yù)防護理差錯事故措施4

4、.加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。5.各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。 6.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。 第8頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四預(yù)防護理差錯事故措施7.定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣,保證病人安全。8.嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。 9.提高護士綜合素質(zhì)

5、，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。第9頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四預(yù)防護理差錯事故措施10.學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。 11.護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。第10頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四2012年科內(nèi)不良事件案例分析 第11頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四不良事件（一）案例

6、1 43床，孫吳氏，女，90歲，冠心病 心衰 肺部感染 于5月8日11:00入院，入院時被評估為“跌倒，墜床”高?；颊撸皶r與家屬溝通，并給與相關(guān)護理，并留陪護一人，于5月11日2:20不慎從床欄和床尾的空隙處墜床，值班護士發(fā)現(xiàn)后及時通知家屬和醫(yī)生，立即進行體格檢查和生命體征測量?；颊咦允鰤粢姺课莸顾谑且频酱参?，想從床欄和床尾的空隙處逃生，不慎墜床。第12頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四不良事件（一）原因分析1、患者高齡，夜間睡眠出現(xiàn)幻覺，急于逃生。2、床欄與床尾空隙過大，患者瘦小，易從空隙墜床。3、患者居住在搶救室，建筑高度低，有壓抑感。4、值班護士和家屬均認為

7、已經(jīng)使用護欄，警示牌等各種防范措施，未考慮到會從空隙處跌倒，對風(fēng)險的評估和判斷能力不足。第13頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四不良事件（一）改進措施1、及時檢查和安撫病人，認真進行體格檢查，并認真做好交接班。2、課內(nèi)召開警示會議，對該病人床欄和床尾的空隙處予以填充。3、患者清醒時，再次加強安全知識講解。第14頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四不良事件（二）案例2 13床，許振英，女，81歲，慢支急性發(fā)作，高血壓病，于10月22日入院，活動自如，生活能自理，于10月30日18:38患者入廁后坐在座便器上洗腳，順著座便器滑座在地上，聽到呼喊后家屬及

8、時報告醫(yī)生護士，趕至現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)，患者坐在地上，下身潮濕，立即檢查病情給予體格檢查，攙扶病人至病床，協(xié)助更換衣物，予心里護理。自述，病室探視者多，在衛(wèi)生間馬桶上洗腳，不慎滑倒。第15頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四不良事件（二）原因分析1、當(dāng)班護士思想松懈，對病人跌倒的防范意識不足。2、衛(wèi)生間環(huán)境狹小，地面潮濕，且扶手位置安裝不當(dāng)。3、患者高齡無家屬陪伴，護士未協(xié)助生活護理。4、探視者過多，老人采取在衛(wèi)生間洗腳。第16頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四不良事件（二）改進措施1、加強對高危病人的風(fēng)險評估，及時制定防范措施。2、對病區(qū)高齡病人加強生活護理及安全知識宣教。3、加強巡視，協(xié)助生活護理。4、科室召開安全會議，討論不足，制定整改措施。5、限制探視人員。6、反饋總務(wù)科，衛(wèi)生間扶手安裝問題。第17頁，共20頁，2022年，5月20日，15點33分，星期四總 結(jié)一、事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果。二、再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作局面，也無法取代人的自身的素質(zhì)和責(zé)任心。第18頁，共20頁，2022年，5月20日，15